脑出血临床路径表单(共3页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上脑出血临床路径表单适用对象：第一诊断为脑出血（ICD-10：I61）患者姓名：_ 性别_ 年龄_ 门诊号：_ 住院号：_时间住院第一天（急诊室到病房或直接到卒中单元住院第二天住院第三天主要诊疗工作询问病史与体格检查（包括NIHSS 评分、GCS评分及Bathel评分完善病历医患沟通，交待病情监测并管理血压（必要时降压）气道管理：防止误吸，必要时经鼻 插管及机械通气控制体温，可考虑低温治疗、冰帽、 冰毯防治感染、应激性溃疡等并发症合理使用脱水药物早期脑疝积极考虑手术治疗记录会诊意见主治医师查房，书写上级医师查 房记录评价神经功能状态评估辅助检查结果继续防治并发症必要时多

2、科会诊开始康复治疗需手术者转神经外科记录会诊意见主任医师查房，书写上级医师查房 记录评价神经功能状态继续防治并发症必要时会诊康复治疗需手术者转神经外科重点医嘱长期医嘱：神经内科疾病护理常规一级护理低盐低脂饮食安静卧床监测生命体征依据病情下达临时医嘱血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查头颅CT、X线胸片、心电图根据病情选择：头颅MRI，CTA，MRA或DSA，骨髓穿刺、血型（如手术）根据病情下达病危通知神经外科会诊长期医嘱：神经内科疾病护理常规一级护理低盐低脂饮食安静卧床监测生命体征基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：复查异常化验

3、复查头CT（必要时）依据病情需要长期医嘱:神经内科疾病护理常规一级护理低盐低脂饮食安静卧床监测生命体征基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：复查异常化验依据病情需要下达主要护理工作入院宣教及护理评估正确执行医嘱观察患者病情变化正确执行医嘱观察患者病情变化正确执行医嘱观察患者病情变化病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名住院日期：_年_月_日 出院日期：_年_月_日 标准住院日：814天 时间第4-6天第7-13天第8-14天（出院日）主要诊疗工作各级医生查房评估辅助检查结果评价神经功能状态继续防治并发症必要时相关科室会诊康复治疗通知患者及家属

4、明天出院向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案再次向患者及家属介绍病人出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱:神经内科疾病护理常规一/二级护理低盐低脂饮食安静卧床基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：复查异常化验复查血常规、肾功能、血糖、电解质必要时复查CT依据病情需要下达长期医嘱：神经内科疾病护理常规二/三级护理低盐低脂饮食安静卧床基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：复查异常化验必要时行DSA、CTA、MRA检 查通知明日出院出院医嘱：通知出院依据病情给予出院带药及建议出院带药主要护理工作正确执行医嘱观察患者病情变化正确执行医嘱观察患者病情变化出院带药服用指导特殊护理指导告知复诊时间和地点交代常见药物的不良反应嘱其定期门诊复查病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名专心-专注-专业