新修改后三级综合医院审标准实施细则.doc

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1、三级综合医院审标准实施细则（院办）评审标准评审要点目前有支撑材料欠缺材料备注111 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。张帆、莫求1111医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【】1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15 1。3病房护士与开放床位之比应不低于0.4 1。4在岗护士占卫生技术人员总数50%。5全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1。【】符合“”，并1临床科室主任具有正高职称90%。2护士中具有大专及以上学历者50%。3平均住院日12天。4保持适

2、宜的床位使率93%。5开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【】符合“”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。113临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1131临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【】1诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。2一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）【】

3、符合“”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。【】符合“”，并有卫生部批准的临床重点专科。121坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（医院办公室、医务部、医德医风办）1211坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【】1医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项 目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或

4、举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。【】符合“”，并1有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控 制费用的措施。2评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【】符合“”，并1深化公立医院改革取得成效。2社会调查满意度高。126控制公立医院特需服务规模。1261控制公立医院特需服务规模。【】1有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2特需服务规模占全院服务规模10%。【】符合“”，并1特需门诊量不超过专家门诊量10%。2住院特需床位数量占开放床位数7%。【】符合“”，并1特需门诊总量占总门诊量5%

5、。2住院特需床位数量占开放床位数5%。131将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。(医院办公室、组织人事科)薛 丽梁学轩1311将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）【】1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4参与支援下

6、级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【】符合“”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【】符合“”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。1351开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。2有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。（预防保健科、医院办公室、病案信息科）1421建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（）（医务部、医院办公室）【】1有医院应急工作领导

7、小组，负责医院应急管理。2有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3主管职能部门负责日常应急管理工作。4有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。5医院总值班有应急管理的明确职责和流程。6有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。薛丽、王平【】符合“”，并1有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2有信息报告和信息发布相关制度。3应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。【】符合“”，并1有应急演练或应急实践总结分析，对应

8、急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。2有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。1432编制各类应急预案。（）（医院办公室、医务部、后勤办公室、设备科、计算机中心、保卫科）【】1根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【】符合“”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关

9、职责与流程。【】符合“”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。2712妥善处理医疗纠纷。1建立发言人制度。薛丽、李铭281为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。薛丽、于夫（与门办配合）2811为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。（医院办公室、门诊办公室）【】1有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。2有医院就诊指南。3有医院建筑平面图。4有清晰、易懂的医院服务标识。5有说明患者权利的图文介绍资料。6有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标识醒目。7有为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。8有提供饮水、电话、健康教育宣传等服务的设施。9有卫生、清洁、无味、防滑的卫生

10、间，包括专供残疾人使用的卫生设施。10有适宜的供患者停放车辆的区域。11有通畅无障碍的救护车通道。12有电梯服务管理人员。13有预防意外事件的措施与警示标识。14医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。【】符合“”，并1实行“首问负责制”。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并持续改进有成效。282 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。薛丽、于夫2821急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。【】1有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。2标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。3有指定部门监管。【】符合

11、“”，并根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。【】符合“”，并标识与服务区域功能或路径完全相符。283就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。薛丽、于夫2831就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。（医院办公室、各临床科室）【】1医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。2门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。3有候诊排队提示系统。4有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。5有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。6有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。7有安全管理、保洁管理措施。【】符合“”，并对医院环境状况有巡查、维护措施，保障

12、就诊住院环境处于良好状态。【】符合“”，并医疗用房达到国家综合医院建设标准。284有保护患者的隐私设施和管理措施。薛丽、于夫2841有保护患者的隐私设施和管理措施。（医院办公室、各临床科室）【】1有私密性良好的诊疗环境。2在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。【】符合“”，并1多人病室各病床之间有间隔设施。2有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。3职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并持续改进有成效。411有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责

13、科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。刘艳芬闭艳艳4111有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。【】1医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。4院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。【】符合“”，并1各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。2院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到 领导作用。【】符合“”，并1依据医院规

14、模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。2医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。412有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。刘艳芬、闭艳艳（没有的委员会要尽快下文建立）4121有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确。【】1院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作。2各相关委员

15、会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理会、护理质量管理委员会等。3各委员会有明确的职责与人员组成。4有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技术临床应用与 伦理委员会。【】符合“”，并1有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作。2各委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥委员会功能。【】符合“”，并在医院质量与安全管理委员会统领下，各相关委员会运行良好，在质量与安全管理及持续改进中发挥作用。425 医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活

16、动，并做好质量改进效果评价。刘艳芬闭艳艳4251医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握12项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。【】1医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。（流程图、因素分析图、分层图法、排列图、控制图、相关图法）【】符合“”，并医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动，有案例说明。【】符合“”，并对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作有持续改进。41011健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。（医院办公室、医务部，执行部门：感染

17、性疾病科）【】1有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。（1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。（2）有感染性疾病科。（3）有医院感染管理委员会。（4）有传染病防治工作领导组织。2依据传染病防治法、医院感染管理办法及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。3承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。4承担本单位医院感染管理工作。5开展相关制度、规范的培训。薛丽、王平【】符合“”，并传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相 关制度，履行岗位职责。【】符合“”，并有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与

18、医院感染管理工作。4251依法取得放射诊疗许可证与大型医用设备配置许可证，布局、设备设施符合放射诊疗管理规定和相关国家标准。薛丽、莫求42511具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。机房建筑应取得国家的合格证书。（医务部、医院办公室、放疗科）【】1有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。2机房建筑已取得国家的合格证书。3有定期的核准与校验。【】符合“”，并 主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发现问题及时整改。【】符合“”，并 无超核准的“放射治疗”诊疗科目。611 依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。张帆、莫求6111院及科

19、室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。【】1依法登记取得医疗机构执业许可证并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。2医院实际提供服务的诊疗项目与医疗机构执业许可证核准的诊疗项目相符。3医院及科室命名规范，与医疗机构执业许可证登记的内容一致。【】符合“”，并1诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。2医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件。【】符合“”，并1无对外出租、承包科室及“院中院”。612

20、在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。6121在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（）（医院办公室、医务部）【】1根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动。2开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。3有医疗技术准入及监督管理的相关制度。4评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。5卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。【】符合“”，并评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。【】符合“”，并职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时

21、整改。6122医院开展法律法规教育，有教育评价。（医院办公室、人事科、医务部、教务部、护理部）【】1有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。2每年至少开展2次法律法规全员培训。3新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。【】符合“”，并1进行培训教育评价，提高培训效果。2员工对岗位相关的常用法律法规知晓率90%。【】符合“”，并员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。614按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。薛丽、莫求6141按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。（医院办公室、医务部）【】1根据规定按时进行医疗机构年度校验。2发布的医疗信息真实可靠。3发

22、布的医疗广告获得批准，符合法规要求。【】符合“”，并1有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。2根据医疗实际情况及时更新服务信息。【】符合“”，并职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。615有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。刘艳芬、梁学轩、陆玲、朱霞6151制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。（医院办公室、医务部）【】1制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。2开展全员培训教育，提高员工

23、执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。3各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求，知晓率80%。【】符合“”，并1各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。2职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。【】符合“”，并规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。621建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。刘艳芬王 平6211实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责范围明确，认真履责。【】

24、1实行院长负责制。院领导和职能部门管理职责与责任明确。2院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展相关问题。3院领导深入科室，开展行政查房。4院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。【】符合“”，并院长充分授权，尊重职能部门职责和意见。【】符合“”，并鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见。6212医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，职工监督。（）【】1集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。2重大事项实施前能获得职代会通

25、过，并在决议中有记载。3“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。【】符合“”，并1多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率80%2相关重大事项应事前充分论证。【】符合“”，并相关事项应充分征求并尊重员工意见。622 医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。刘艳芬莫 求6221医院有明确的组织架构图，能清楚反映医院组织架构。【】有组织架构图，能清楚反映医院组织架构。【】符合“”，并组织架构及职能院内公示并传达到全院职工。【】符合“”，并医院运行状况与组织架构图相符，并能依据职能调整及时更新。6222依据医院组织架

26、构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。各部门据此制定内部工作制度和流程。【】1有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。2有各部门工作制度和流程。3能依据组织架构和职能调整，及时更新。刘艳芬梁学轩【】符合“”，并1医院对各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布。2有多种渠道（如编印成册、上网等）方便员工查阅。【】符合“”，并管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%，并自觉落实执行，成效良好。6223加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制。（医院办公室、人事科）【】1实行目标管理责任制，有考核办法。2有指定职能部门负责效能建设，提高执行力

27、。3职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率80%。张帆、黎莎【】符合“”，并1对目标责任的落实情况有定期督导检查。2落实目标考核奖惩措施。【】符合“”，并实现责任目标，取得良好成效。有目标责任制考核总结评价。623各科室、部门责任明确，定期召开联席会议、履行协调职能。刘艳芬闭艳艳6231部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。【】1定期召开部门内会议研究相关工作，根据工作需要，召开跨部门工作会议如职能部门间、院-科间、临床-护理、临床-医技间等），建立沟通协调机制。2有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公会议，研究重

28、大事项贯彻落实及协调等工作，每季度至少召开1-2次，并有记录查询。3每次会议有明确议题和明确牵头部门。【】符合“”，并1会议重要决定能有效传达到相关部门和员工。2效能管理部门对执行每次会议决议有监督检查、追踪落实。【】符合“”，并1沟通效果良好，促进团队协作。2执行会议决议有成效。624管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。薛丽、李铭蓝飞燕6241医院与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训，掌握管理技能。【】1医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能的培训。2相关管理人员接受培训人数80%，培训时数每人每年12个

29、学时。【】符合“”，并医院至少能运用一至二项质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具。【】符合“”，并医院对有关法律法规有效执行，将管理工具运用于工作实际并取得良好成效，有总结或医院管理论文、专著发表。625建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。张帆、莫求6251建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。（医院办公室、医务部）【】有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集，根据医院工作需要定期报告。【】符合“”，并能够使用适当的方法和管理工具对医院运行和医疗业务指标进行分析、检查。】符合“”，并能够将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善，并

30、取得良好效果。631 医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划陈俊强、闭艳艳、于夫6311明确所在区域内本医院的功能任务与目标【】1医院宗旨、愿景与目标及功能任务符合区域卫生发展规划2医院宗旨、愿景与目标及功能任务，应用多种途径有效地教育全体员工，并向患者、社会宣传【】符合“”，并1医院宗旨、愿景与目标及功能任务由全院各部门和职工共同讨论参与制定2医院宗旨、愿景与目标及功能任务员工知晓率80%【】符合“”，并1员工知晓医院宗旨、愿景与目标的内涵，并能被患者感受和认可2各项工作围绕功能任务开展，并取得成效。632制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相

31、一致。陈俊强、闭艳艳、于夫6321根据医院的功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划。【】1根据医院的愿景与目标以及功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划。2医院的规模、经营方针与策略与功能任务相一致。3根据医院计划制定各科室的年度计划。【】符合“”，并1医院的远期与中长期规划以及年度计划征求职工意见，经过集体讨论，由各部门参与共同制定。2规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安排等。3科室员工对本科室计划的主要目标知晓率80%。【】符合“”，并1医院规划与年度计划经过职工代表大会讨论通过。2各部门管理人员、各科室负责人对医院

32、的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率90%633有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。薛丽、王平6331医院总体发展建设规划经相关部门批准。（后勤办公室、医院办公室、审计科、保卫科）【】1有医院总体发展建设规划并经相关部门批准。2按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设项目、在建项目及大型维修项目。【】符合“”，并 1医院总体发展建设规划与医院发展规划相符。 2各建设项目档案完整。【】符合“”，并 加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审计，接受有关部门监督， 未发

33、现被查实的违规、违纪、违法案件。651建立以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。6511建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构。（计算机中心、医院办公室）【】1有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议。2依据医院规模，设置信息管理专职机构和人员。【】符合“”，并1院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年至少1次，有记录。2建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。【】符合“”，并不断完善信息使用和管理工作，运行良好，各部门对信息工作满意。651

34、2制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。（计算机中心、医院办公室）【】1有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划。2信息化建设规划与医院中长期规划一致。】符合“”，并规划内容应包括实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算等。【】符合“”，并年度目标明确，量化可行，有追踪机制。6513有保障信息系统建设、管理的规章制度。（计算机中心、医院办公室）【】1多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度。2医院相关规章制度与信息化工作要求相适应。【】符合“”，并 根据医院管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度。【】符合“”，并 有效执行，效果良好。652 医院信息系统

35、能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。6521管理信息系统应用满足医院管理需求。（计算机中心、医院办公室）【】有医院管理信息系统（）和医院资源管理信息系统（）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求。【】符合“”，并 有决策支持系统（）。【】符合“”，并 信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料，及时自动生成各项相关的统计报表。655有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。

36、6551信息化建设有经费保障。（计算机中心、医院办公室）【】根据医院规模和信息化建设需求，有信息化建设及运行维护的年度预算。【】符合“”，并 信息建设年度预算执行良好【】符合“”，并 加强信息建设经费审计与监管，保障投入效益。662有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。医院实行总会计师制。6621 有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。（财务办公室、医院办公室、审计科）【】1有经济活动决策机制和程序。2有重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。【】符合“”，并1对重大经济事项决策实行权限管理、分级负责。 2重大经济项目

37、有详实、合理的立项论证报告。【】符合“”，并 对重大经济项目有跟踪评价、成本效益分析和审计，向职代会报告。674 医院文化建设。逐步建立起以病人为中心导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。刘艳芬、李铭、蓝飞燕6741开展医院文化建设。【】1 开展医院文化调研活动。2 有医院文化建设方案或计划。3医院文化建设纳入医院建设发展规划。【】符合“”，并有指定部门负责文化建设工作，有具体落实措施。【】符合“”，并医院文化建设有成效，促进医院发展。6742建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念，并不断物化的特色价值趋向、行为标准。【】1文化建设能够体现以病人为中心导向、根植于本院服务

38、理念（如开展“优质护理服务”、“志愿者活动”等）。2有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%。【】符合“”，并1医院环境、员工行为规范体现医院文化特色。2医院文化建设相关活动获得省级表彰。【】符合“”，并1医院在该地区社会评价高。2医院文化建设相关活动获得国家级表彰691 医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。6911建立医学装备管理部门。（设备科、医院办公室）【】1根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度，成立医学装备委员会。2根据国家法

39、律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准要求，履行医学装备管理。【】符合“”，并 职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。【】符合“”，并 有监管和考核机制，有监管和考核记录。十、院务公开管理 刘艳芬、于夫6101按照医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）规定，医院应向社会及患者公开信息。61011医院有信息公开管理部门、工作制度与程序。【】1医院有信息公开工作制度与程序。2有“院务公开领导小组”，有指定部门负责院务公开工作，有明确的工作职责。3信息公开工作部门人员熟悉信息公开相关法律、法规、规章和工作制度、岗位职责、处理程序。【】符合“”，并

40、1院务公开纳入年度工作目标管理 2根据实施情况，及时更新信息公开制度及流程。【】符合“”，并 1有院务公开的考评资料和改进措施。 2多部门协作机制有效，保证工作持续改进。61012按照有关规定，明确应当公开的信息。【】向社会公开的主要内容有：医院资质信息、医疗质量、医疗服务价格和收费信息、便民措施、集中采购招标、行业作风建设情况等。【】符合“”，并 有相关资料证实上述信息已经按照要求予以公开。【】符合“”，并 信息公开工作部门对公开的信息进行监管，及时更新有关信息。61013向患者提供查询服务或提供费用清单。（财务办公室、医德医风办、各临床科室）【】向患者提供医疗服务中所使用的药品、血液及其制品、医用耗材和接受医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况的查询服务或提供相应的费用清单。【】符合“”，并 有相关资料证实上述规定已经执行。【】符合“”，并 患者对提供的服务满意度高。61014通过便