2022年医疗质量与安全管理规章制度汇编.doc

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1、医疗质量与平安治理规章制度汇编 医疗质量是医院开展之本，优质的医疗质量必定产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、构成可持续开展的态势，进一步推进医疗质量稳步提升，特此制定我院全程医疗质量操纵方案，以求正确有效地施行标准化医疗质量治理。 一、目的 通过科学的质量治理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与平安，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、治理水平不断开展。保障我院不断具有健康、稳定、可持续开展的势态。 二、目的： 1、逐步推行全面质量治理，建立任务明确职责权限互相制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量治理工作到达法制化、标准化，设备标准化，努

2、力提高工作质量及效率。 2、通过全面质量治理，使我院医疗质量在今后力争到达国家三级甲等医院水平。 3、加强治理，促使我院治理上水平、环境和条件发生根本变化、医疗效劳和质量跃上新台阶，各项事业开展驶入快车道。 三、 健全质量治理及四级质量监视考核体系 医院设立医院质量与平安治理委员会，构成院级质控、部门质控、科级质控、个人质控的四级质量监视及考核体系。 （一）医院质量与平安治理委员会 主任：谢建军 副主任：刘志龙、张红忠、李敏 委员：各职能部门负责人，各临床科室主任、护士长，各医技科室负责人。 办公室设在质控部，负责日常工作。 委员会职责 1、教育各级医务人员树立全心全意为患者效劳的思想，改良医

3、疗作风，改善效劳态度，加强质量认识。保证医疗平安，严防过失事故。 2、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 3、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 4、对严峻医疗、护理质量征询题进展鉴定，对医疗护理质量中存在的征询题，提出整改要求。 5、定期向全院通报严峻医疗、护理质量情况和处理决定。 6、对院内有关医疗治理的体制变动，质量标准的修定进展讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 （二）医疗质量操纵检查组 组 长：陈松 副组长：王岳屏（负责医务治理组） 姚晋林（负责医技护理组） 周吉文（负责信息、非临床保障组） 成 员：招

4、 艳（负责合理用药及处方点评等工作） 方辉军（负责医保治理检查指导） 张晓娥（负责临床平安合理用血检查指导） 曹志星（负责考勤、职称聘任等工作） 吴 瑾（负责医德医风、满意度检查指导） 李翠萍（负责错漏收费、欠费等检查指导） 吴建农（负责临床医技科室的详细检查指导） 周 莹（负责依法执业、不良事件检查汇总） 李 娟（负责全院护理的详细检查指导） 付 敏（负责院内感染的详细检查指导） 武海波（负责传染病的详细治理检查指导） 王 曦（负责病案质量、统计等治理检查指导） 李 春（负责门诊治理、投诉调查、便民措施等安排落实） 蓝穗新（负责医疗纠纷事件调查处理） 崔 瞻（负责各种物资、器材的供给） 陈耿

5、聪（负责水、电、气等的后勤保障） 刘 玲（负责三甲评审条目检查指导） 医疗质量操纵检查组职责 1、医疗质量操纵检查小组接受院长和医疗质量治理委员会的领导，对医院全程医疗质量进展监控。 2、各小组成员详细制定本部门实在可行的年度质量操纵方案、施行细那么，并认真落实执行。 3、定期组织会议搜集科室主任和质控小组反映的医疗质量征询题，协调各科室质量操纵过程中存在的征询题和矛盾。 4、抽查各科室住院环节质量，提出干涉措施并向主管院长或医院医疗质量治理委员会汇报。 5、搜集门诊和病案质控组反响的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 6、每月向医院提出全程医疗质量量化

6、考核结果，以便与奖金挂钩。 （三）科室医疗质量操纵小组 组长：科主任 副组长：科护士长 成员：质控员、质控员助理 科室医疗质量操纵小组职责 科室是医疗质量治理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）各科室医疗质量操纵小组由科主任或副主任、护士长、科室质控员和其他相关人员3-5人组成。 （2）结合本专业特点及开展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用标准并组织施行，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量认识。 （4）参加医疗质控办公室的会议，反映征询题。搜集与本科室有关的征询题，提出整改措施。 四、健

7、全规章制度及各项操作规程： 、组织各临床学科参照国内外本学科进展及我省三甲“医院制定的常见疾病的诊疗指南（Guideline），制定我院常见疾病的诊疗指南，全面启动以诊疗指南为指导的标准化医疗活动。 、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。 、重点对以下关键性制度的执行进展监视检查： 病历书写制度及标准 危急重症抢救制度及首诊责任制 三级医师负责制及查房制度 术前讨论及手术审批制度 手术平安核查及手术风险评估制度 手术分级治理制度 危急值“报告制度 医嘱制度 会诊制度 值班及交班制度 危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

8、医疗平安（不良）事件报告制度 传染病登记及报告制度 临床用血审核制度 查对制度等 、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床结合讨论制度。 、健全医院感染治理制度和传染病治理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 、特别警觉重点医疗场所、重点环节、重点病人群体的医疗平安标准，要采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所，重点环节和重点病人群医疗质量平安。抓好急诊、手术、医技与病历质量的提高四个重要环节。 、资产、后勤保障部门实在保证医疗物资特别是急救物品的供给及保障工作。 五、建立医疗质量提高、检查、考核长效机

9、制 （一）标准并坚持医院工作例会制度 、定期参加院办公会，各职能部门总结、分析、汇报上月医疗质量和医疗平安工作，以沟通和处理一些临时事务，院领导总结并安排部署下一月工作。 、定期参加院周会，公布上月医疗质量和医疗平安情况，提出整改措施。 、每季度召开一次院务会、医疗质量治理委员会，药事治理委员会，各职能部门负责人汇报工作开展情况与存在征询题。评价质量治理措施及效果分析，讨论存在的征询题，交流质量治理经历，讨论、制定整改打算及措施。 、各科室必须及时给职工传达医院各项会议精神。 （二）分管院长医疗质量查房制度：一次/周；能够与行政查房合并。 查房内容：1、病例或病历抽查； 2、现场抽查或调查；

10、3、文件，记录检查；4、典型调查；5、临床医疗质量 查房的程序（分四步）： 第一步：先到病房看病人诊疗质量；详细程序是：（1）住院医师报告病历；（2）主治医师分析病历；（3）提征询、检查和辩论；（4）由科主任作小结； 第二步：科主任、护士长汇报工作。详细内容是：（1）本月工作任务完成情况；（2）质量治理工作情况和存在的征询题；（3）对有关科室和院级领导的意见和要求。 第三步：各职能部门（医教、护理、后勤等）对科室文件、记录等相关内容检查。 第四步：综合评价：评价总体质量治理情况，指出征询题，提出整改要求。各职能科室做好记录。 （三）医务部、科教部、质控部、护理部单独或配合业务院长进展二级质量督

11、导：一次/周，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导才能，住院医师三基“才能和三严“作风，病历质量（详细见附那么）。以及病人对医护人员、科室治理、后勤效劳等方面的满意度。 （四）全院业务学习及培训：每月1-2次，由科教部和护理部共同组织。 （五）医务部、科教部定期对各类医务人员进展三基“、三严“强化培训，到达人人参与，人人过关。要把三基“、三严“的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量治理的不断。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设备、设备的使用方法。 （六）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进展节假日前检查，突击性检查及夜查房，催促检查质量治理工作。

12、 （七）职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定实在可行的质量治理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、搜集、统计，定期分析评价。 （八）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改良的事项及重点，制定改良措施，并每月向医疗质量操纵检查组或质控部上报科室当月的质控工作总结。 六、制订医疗质量治理奖惩方法，奖优罚劣。 各医疗质量操纵检查组详细制定医疗质量检查内容与考核标准，实行定期、不定期检查，累计记分，每月统计一次，会议通报，每季度综合统计考评一次，考核的结果与科室、个人的效益挂钩、加大力度严格奖优罚差，及时兑现。同时记入个人技术档案，与年度考核、先进选举等挂钩，实行医疗质量单项否决。