病区管理质量检查表.doc

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1、病区管理质量检查表发表日期：2010年5月24日 已经有407位读者读过此文科室 日期 分数项 目考核内容标准分得分组织管理10分及时传达、执行医院、护理部有关规定和精神1护理人员对护理制度、流程、护理常规掌握情况4每月召开工休座谈会或以及其它形式征求意见，有记录3遵守考勤制度，休假事先通知科护士长或护理部2业务管理48分工作应月有计划，周有安排并落实2每月组织2次护理查房，每月安排2次小讲课并组织实施6每日参加交班，进行晨会提问，向护士阐明当日危重患者的护理要点及要求6重患者、新入院患者床头交接班6对新上岗、转岗护士及实习护士有培训计划，并组织实施与评价，培训与考核记录保存完整，6每日检查常

2、规工作，发现的问题及时纠正并有记录4各种登记表（护理差错事故、压疮、毒、麻药品、输血等）按要求及时上报，原始记录完整4认真分析质控检查中发现的问题，及时整改6护士长每日巡回病房4次，危重病人随时巡视，掌握病情变化6危重病人及时上报护理部2环境管理16分病区环境清洁，标识清楚，物品固定位置、摆放整齐3治疗室、检查室、护办室整齐、清洁，标识清楚，摆放有序3病房内物体表面无积灰、无污垢2床上床下无杂物、无便器2病室内无电炉、酒精炉、热得快等2病区卫生间情洁、无异味2督促检查并及时反馈清洁工的工作情况2安全管理9分床头标志清楚、床头卡正确1级别护理标志清楚1对入院病人进行安全知识宣教，危重病人及小儿有

3、安全防护措施2定期检查抢救药品、物品及各种抢救监护仪器，各类物品齐全，设备完好2物品、仪器标识明显，水电安全1输液病人液体更换及时、纪录时间、滴数正确并签名3 物品管理17分各类药品摆放整洁、标签清楚1被褥干净、无血迹、尿迹、无破损2被褥、床单每周更换一次，手术前、分娩前当天更换2窗帘悬挂整洁、无破损2毒麻药专柜上锁，专人管理，有使用记录，班班清点、签全名2无过期、变质、变色、发霉药品、外用、内服药分开放置2每日清点各种基数药品和急救药，有记录，保证数目准确2100深 圳 市 第 三 人 民 医 院质 控 工 作 简 报2009年第3期（总第21期）深圳市第三人民医院质控科编2009年10月深

4、圳市第三人民医院医疗质控工作小结（2009年7-9月）本季度检查结果，门诊处方、门诊病历、终末病历检查质量较好，都已达标。现将本季度检查结果小结如下：1、2009年第三季度全院总体终末质量评定：全院治愈好转率95.5%，病死率1.2%，门诊与出院诊断符合率98.5%，入院与出院诊断符合率98.3%，住院三日确诊率96.3%，院内感染率1.7%，病床周转次数6.2次/月，出院病人平均住院日13.1天，以上各指标均达标；病房抢救成功率73.1%,病床使用率83.4%，两项未达标。2、住院诊疗工作质量评定：三级查房中主治级查房次数不够，住院医师查房部分不够2次/日；危重病人仍有上级医师查房次数不够现

5、象；住院病历及病程记录有个别不能及时完成，出院病历延迟归档现象仍未完全解决；部分病历在格式和内容上仍有明显缺陷；交接班仍有漏填现象；部分病例诊断记录仍不规范；治疗、抢救、手术与输血质量基本达标。3、住院病历终末质量评定：甲级病案率（99.08%），无丙级病历，已达标。现存在的主要缺陷是病历书写缺陷。4、门诊病历质量检查合格率99.33%，与上季度质量（100%）下降了0.67个百分点，已达到标准要求（标准合格率95%）。5、门诊处方质量检查合格率99.85%，较上季度检查结果（99.73%）相比上升了0.12个百分点，已达到了上级卫生行政部门检查要求标准（合格率95%）。希望各级医生按照深圳市

6、基本医疗管理制度中“处方制度”及我科发放的处方书写要求，认真、规范地开具处方，特别要注意一般项目的填写、药品通用名、剂型、规格及数量、用量用法、医师签字、配方人及核对人双签字等均不得缺项、漏项。6、各种检查申请单缺陷主要是现病史过于简单、无体检、主诉、诊断；个别医师书写潦草，难以辨认。各种检验、检查报告单质量较好。7、各临床、医技科室普遍建立了质量管理组织，制订有质量目标，职责条例、质量责任制度，开展了一定的质量管理工作，今后应在工作内容细化与充实上下功夫。病区总体终末质量评定一、 部分总体终末质量指标：1、门诊诊断与出院诊断符合率95%；2、入院诊断与出院诊断符合率95%；3、住院三日确诊率

7、95%；4、病房抢救成功率84%；5、病床使用率85%90%；6、出院病人平均住院日18天；7、病床周转次数2.16次/月；8、院内感染率8%；9、治愈好转率85%；10、病人死亡率1.5%。2009年第三季度病区总体终末质量评比统计表项 目科 室治愈好转率(%)病死率(%)病房抢救成功率(%)门诊与出院诊断符合率(%)入院与出院诊断符合率(%)住院三日确诊率(%)院内感染率(%)病床工作日(天)病床使用率(%)病床周转次数次/月出院病人平均住院日(天)甲级病历率(%)全 院95.51.273.198.598.396.31.776.783.46.213.199.08一病区78.49.271.4

8、10098.593.86.260.265.52.527.199.49二病区98.810098.897.698.253.257.88.16.6三病区94.81.266.798.399.498.30.670.676.85.115.897.67四病区96.115097.196.190.30.583.991.25.616.798.98五病区96.310099.599.592.470.676.75.313.799.09六病区990.25097.398.596.82.4226.5246.230.17.7100七病区96.11.18099.499.498.31.183.790.9423.1100八病区90.

9、81.971.499.599.595.72.98996.84.619.297.42九病区902.14098.497.994.75.875.181.64.220.699.44十病区98.499.59997.42.172.578.84.418.998.46十一病区75.413.88096.998.51009.268.574.43.919.9十二病区98.10.266.798.197.698.150.154.513.63.699.05住院诊疗工作质量评定本季度，我科对各临床、医技科室进行了医疗质量检查及患者满意度调查，医务科组织质控人员对住院流程病历质量进行了抽查，结果如下： 落实核心医疗制度方面（

10、1）执行三级医师查房制度总体情况尚好。副主任或主任医师查房1次周或以上能做到，大部分住院医师查房2次日也能做到。绝大部分患者能知晓他（她）的管床医生是谁，病区主任是谁，对他们的服务与技术水平表示满意。主治医查房1次日绝大部分病区未做到，部分住院医师在患者入院初始阶段能做到查房2次日，后期只有1次日。（2）各病区对危重疑难病人的管理较重视，及时进行了讨论或会诊。在病程记录中也有上级医师查房与指示等记录，但部分科室该记录无上级查房医师的审核与签字；部分科室主任未及时对病历予以审核与签字，应引起重视。（3）各病区绝大部分医师能及时填写交接班记录本，但个别科室交接班有缺漏现象，另重点病人床边交接班做的

11、尚不到位。（4）大部分病区在落实病历书写规范方面做的很好，但有部分病区做的不好。病程记录未及时完成；上级医生未及时审阅各项记录并签字；某些书写格式不正确等。（5）本季度全院病房抢救成功率为73.1，有八个科室未达标。（6）本季度住院病例CD率65.78，未达标。住院诊疗工作质量评定表：（8分）项目科室 落实三级查房制度0.5危重病人管理0.5落实会诊讨论制度0.3三基考核0.5落实病历书写规范0.5落实 交接班 制度0.2急救药品及设备0.5诊断 规范性1诊断准确性1治疗规范性0.5治疗合理性0.5抢救质量1手术质量0.5输血质量0.5合计12.5得分一、二病区0.40.50.30.50.40

12、.20.50.910.50.510.50.57.796.25三病区0.40.50.30.50.30.20.50.910.40.510.50.57.593.75四病区0.50.40.30.50.40.20.50.910.40.510.50.57.695五病区0.40.50.30.50.40.20.50.910.40.510.50.57.695六病区0.50.50.30.50.50.20.50.910.40.510.50.57.897.5七病区0.50.50.30.50.50.20.50.910.40.510.50.57.897.5八病区0.40.50.30.50.250.20.50.910.50

13、.510.50.57.5594.38九病区0.50.40.30.50.450.20.50.910.50.510.50.57.7596.88十、十一病区0.50.50.30.50.30.20.50.910.50.510.50.57.796.25十二病区040503050.3020509104051050.57.593.75门、急诊诊疗工作质量评定门、急诊医生资历基本达标；治疗操作规范；侯诊时间30分；医疗证明有专人管理；有突发重大灾害事故应急处理组织与预案；急救物品完好；能做到合理检查、合理用药；24小时应诊，执行首诊负责制、专科会诊制度及传染病管理制度，绿色通道畅通；门、急诊诊断与出院诊断符合

14、率95%；院前急救1分钟内未能出车；危重病人化验检查能及时出结果报告。但急诊病历和处方书写合格率尚达不到100% ；门诊处方、门诊病历都已达标（95%）；急救技术操作与业务水平尚需进一步熟练与提高。门诊诊疗工作质量检查情况统计表（6分）评估要素及分值得分16.66备 注门诊医生资历达标。 （0.5分）0.5门诊治疗操作有治疗单、有登记、操作规范。 （0.5分）0.5侯诊时间30分 （0.3分）0.3医疗证明有专人管理，无乱开证明现象（0.2分）0.2门诊手术有管理规定、有专用手术室及手术专科护士 （0.3分）0.2合理检查 合理用药 （0.5分）0.4执行首诊负责、专科会诊制度 （0.5分）0

15、.4执行传染病制度 （0.2分）0.2门诊诊断与出院诊断符合率95% （ 1 分）1门诊病历、处方书写合格率95% （0.5分）0.5业务考核及格100% （1.5分）1.5合 计5.794.96急诊诊疗工作质量检查情况表（6分）评估要素及分值得分16.66备 注急诊科人员资历符合标准 （0.2分）0.2有院急救领导小组和急救队伍，有突发重大灾害事故应急处理预案 （0.3分）0.3五人以上群伤和重要人物的抢救报告上级卫生行政部门 （0.2分）0.2急救物品完好率100% （0.3分）0.3急诊电话及救护车24小时应急服务，设有院前科的单位院前急救1分钟内出车，没设院前科的单位院前急救2分钟内出

16、车。绿色通道畅通，有出诊和“120”急救管理记录 （1分）0.9危重病人常规化验，检验窗口接到标本后5分钟内出结果，B超、心电图现场出结果，放射科接到通知后，20分钟内报告x光结果。（0.5分）0.5急诊抢救病人到院后必须立即处理，二线值班医生必须在接到通知5分钟内到现场；大型抢救，科主任必须到现场指挥协调。 （0.5分）0.4实行24小时应诊制和首诊医生、首诊科室、首诊医院负责制，危重病人及时抢救，不推诿病人 （0.3分）0.3有危重病人抢救常规，有急诊留观病人查房制度，急诊病人留观时间不超过3天。值班医生每班查房不少于2次，上级医生（科主任）不少于一次 （0.5分）0.5危重病人抢救按规范

17、程序进行 （0.2分）0.2急诊病历和处方书写合格率100%，包括普通急诊病历、留观病历、监护病历和院前病历(0.5分)0.4急救技术操作考核合格率100% （1.5分）1.5合 计5.794.96检验科工作质量检查情况表（8分）评估要素及分值得分12.5备 注资料保管完好、各种登记齐全，报告单书写合格率95% （1分）0.9有读片会诊制度、疑难病例诊断有会诊记录 （1分） 1技术操作规范，全部化验项目有统一操作卡片，无缺陷发生 （1分）0.9设备管理程序全面并严格执行，设备完好率95% （1分） 0.9室间变异系数（VIS）150 （1分）1室内质控项目15项、室间质控项目9项（1分）1生化

18、定性试验误差+ （1分）1生化定量试验误差2SD （1分）1合 计7.796.25放射科工作质量检查情况表（8分）评估要素及分值得分12.5备 注资料保管完好、各种登记齐全，报告单书写合格率95% （1分）0.9有读片会诊制度、疑难病例诊断有会诊记录 （1分）0.9技术操作规范，无缺陷发生 （1分）1设备管理程序全面并严格执行，设备完好率95% （1分）1甲片率40% （1分）1诊断符合率80% （2分）2检出阳性率60% （1分）1合 计7.897.5超声科工作质量检查情况表（8分）评估要素及分值得分12.5备 注资料保管完好、各种记录齐全；报告单书写合格率95 （1分）1有读片会诊制度、疑

19、难病例诊断有会诊记录 （1分）0.8技术操作规范，无缺陷发生。 （1分）1设备管理程序全面并严格执行，设备完好率95 （1分）1B超与术后诊断符合率90% （1分）1心脏疾病超声诊断与术后诊断符合率95% （1分）1检查阳性率30% （1分）1图像合格率95% （1分）1合 计7.897.5药剂科工作质量检查情况表（8分）评估要素及分值得分12.5备 注资料保管完好、各种记录齐全；报告单书写合格率95% （1分）1有读片会诊制度、疑难病例诊断有会诊记录。（1分）1技术操作规范，无缺陷发生 （1分）0.9设备管理程序全面并严格执行， 设备完好率95% （1分）1调配处方出门差错率1/10000

20、（1分）1制剂合格率95% （1分）1开展药物不良反应监测报告，对抗菌类、茶碱类、心血管应用药、镇静药监测率50% （2分）1.8合 计7.796.25门诊病历质量评定(09-3季度)本季度共抽查了门诊病历150份，149份合格，合格率达99.33%；超过了检查要求标准（合格率95%）；目前大部分医生对门诊病历的书写都比较重视，但还是要注意：看病要填写病历、不要漏填过敏史、一般项目要填写完整等。希望各级医师继续认真学习并执行深圳市基本医疗管理制度中有关“病历书写制度”的规定。强化质量意识，认真、规范地书写好门诊病历。 门诊处方质量评定（09-3季度）本季度共抽查门诊处方2620份，其中合格处方

21、2616份,合格率99.85%，与上季度检查结果（合格率99.73%）相比上升了0.12个百分点。达到了上级卫生行政部门检查要求标准（合格率95%）。4份不合格处方中存在缺陷有：处方未写通用名1份、未注明地址或电话3份。希望各级医生按照深圳市基本医疗管理制度中“处方制度”及我科发放的处方书写要求，认真、规范地开具处方，特别要注意一般的项目填写、药品通用名、剂型、规格及数量、用量用法、医师签字、配方人及核对人签字、药价，不得缺项、漏项。住院病历CD型病例率评定（09-3季度）2009年第三季度共出院2607人次，CD型病例1715例，CD型病例率为65.78，未达到上级卫生行政部分制定的标准。希

22、今后各科室与各位医师已对此项工作给予足够的重视。住院病历终末质量评定（09-3季度）本季度共抽查住院病历2607份。根据深圳市医疗服务质量整体评估管理与广东省病历书写规范的要求进行检查。检查结果：甲级病案率99.08%，无丙级病历。已达到上级卫生行政部门的要求标准（甲级病历率95%）。已将检查结果详情向科室和医生本人反馈，对部分病历及时到病案室予以修正或补充了缺项，根据医院有关规定予以经济处罚。主要存在的问题：缺上级医生签字；病案首页填写不全；缺各种辅助检查结果：包括各种生化、各种体液的培养等。详细情况和病历质量缺陷见下表及后附。 2009年第三季度住院病历终末质量评定统计表 病区病历总数甲级

23、乙级丙级病历%病历%病历%1、239038899.4920.5100317216897.6742.3300419719598.9821.0200521921799.0920.91006397397100000071791791000000819418997.4252.5800918017999.4410.560010、1125925598.4641.54001242041699.0540.9500合计2607258399.08240.92002009年第三季度病历终末质量检查小结一、第三季度查阅病历总体情况：共查阅2607份。返修243份，乙级病历24份，丙级病历0份。CD型病历1715份，C

24、D型率65.78%。病历返修率9.32%。二、返修病历存在的问题1、乙级病历24份：缺新入院连续三天病程记录9份；缺术后连续三天病程记录1份；缺骨穿刺同意书2份；缺腹穿刺同意书2份；缺胸穿刺同意书1份；缺介入治疗同意书1份；缺阶段小结2份；缺出院小结4份；缺告病危24小时、告病重48小时内上级医师查房记录2份。2、病案首页填写不全或漏填。3、缺有创操作记录。如胸腔穿刺记录等。4、缺输血同意书及输血同意书一般项目填写不全（主要是同意书中各项辅助检查不填）。5、缺出院诊断。6、首程时间书写错误或病程记录未完成。7、缺医保卡复印件或未写“人卡相符”。8、缺上级医生签字。9、缺病重病历讨论。10、缺辅

25、助检查结果：如病检单等。11、体格检查漏写或书写错误。12、其他：病历排序错误、缺病重危通知单。三、未返修病历存在的问题1、输血同意书填写不全（已经填写）。2、病例未分型或未盖章。3、缺月经婚育史或婚姻状况前后矛盾。4、辅助检查未标记。 四、各病区病历返修情况病 区1+2345678910+1112合计返修数量（份）29212030351021152933243返修率（%）7.4412.21.0213.78.825.084.768.3311.27.869.322009年第三季度病历终末质量检查乙丙级病历统计表病区病案号管床医生患者姓名住院日期扣 分 理 由评分或判级357632刘智吴大明200

26、9.06.02缺新入院连续三天病程记录乙级423339付亮郑淑昌2009.05.25缺骨牵引同意书及操作记录乙级457260梁艳华陶云秀2009.05.20病危患者缺26/5、病重患者缺31/53/6上级医师查房记录乙级858976张斌杜亚琼2009.07.06缺新入院连续三天病程记录乙级1058738邬明张秀志2009.06.30缺出院小结乙级1053696禹弘范正全2009.05.27缺阶段小结乙级1259570方木通张俊强2009.07.23缺新入院连续三天病程记录乙级152477王思苑谢永德2009.07.09缺新入院连续三天病程记录乙级136454周泱许美红2009.007.13缺出

27、院小结乙级360035沈明金本能2009.08.19缺新入院连续三天病程记录乙级359836沈明李康生2009.08.07缺新入院连续三天病程记录乙级859618唐奇远梁伟雄2009.07.27缺新入院连续三天病程记录乙级858831唐蔚王素珍2009.07.02缺阶段小结乙级838196李知玉林天圻2009.06.23缺出院小结乙级1259854刘智黄葵章2009.08.08缺骨穿同意书乙级1259746于昌平刘新丰2009.08.02缺介入治疗同意书乙级360118林正豪刘光言2009.08.28缺新入院连续三天病程记录乙级560490陈启富王一帆2009.09.11缺术后连续三天病程记录

28、乙级560077王海江杜章文2009.08.20缺23/8胸穿同意书乙级860395唐怡敏官大楼2009.09.08缺10/9腹穿同意书乙级948536黄湘荣曹理平2009.08.18告病重缺14/917/9上级医师查房记录乙级1057913赵琦汤益宽2009.08.31缺31/8腹穿同意书乙级1058793鄔明刘思铖2009.08.21缺出院小结乙级1259899于昌平谢磊2009.08.11缺新入院连续三天病程记录乙级2009年三季度门诊病历质检汇总表1检查日期2009年7月29日、8月31日、9月24日序号医生病历数合格不合格合格率%缺 陷1蔡雄茂441002陈涛331003邓永聪331

29、004樊群331005付向东10101006何清441007黄捷13131008孔文琴221009李国保3310010李劲171710011李晓良2210012李政权1110013刘粤2210014陆坚1110015罗小华3310016骆子义3310017秦晶661002009年三季度门诊病历质检汇总表2检查日期2009年7月29日、8月31日、9月24日序号医生病历数合格不合格合格率%缺 陷18孙燕芝5510019童美珍1110020王萍111110021王险峰7710022文彬5510023吴其恺2210024徐忠立4410025杨东升6610026杨生虎6610027袁虹2210028袁

30、静2210029张培元2210030张青堂6610031钟旬华5510032周建华2210033魏奇峰43175.00未注明过敏史；合计1501490.6799.33200910102009年三季度门诊处方质检汇总表1检查日期2009年7月28，29日、8月29，30日、9月22日序号医生处方数合格不合格合格率%缺 陷1敖飞健23231002蔡雄茂44441003陈进宇111004崔建军28281005戴炜44441006邓永聪89891007杜凡37371008樊群1211211009付向东7710010高扬121210011何清444410012胡毅文414110013黄华8810014黄

31、捷30730710015蒋小玲5510016孔文琴505010017李国保525210018李剑5510019李劲585810020李俊1110021李炜4410022李晓良474710023李政权202010024林琳282810025刘国辉18181002009年三季度门诊处方质检汇总表2检查日期2009年7月28，29日、8月29，30日、9月22日序号医生处方数合格不合格合格率%缺 陷26刘红545410027刘钦434328刘水腾7729刘艳585830刘映霞252510031刘粤555510032刘智1110033陆坚2210034聂广505010035彭鑫1110036秦晶101010037邱谷香141410038舒丹191910039孙燕芝494910040唐蔚3310041陶红光404010042童美珍343410043王东363610044王宏川9910045王平3310046王萍444410047王松131310048王险峰484810049魏奇峰5510050文彬1351351002009年三季度门诊处方质检汇总表3检查日期2009年7月28，29日、8月29，30日、9月22日序号医生处方数合格不合格合格率%缺 陷51文丽霞262610052吴其恺262610053吴学东151510054许诚939310055杨波121210056杨大国46