保 健 食 品 经 营 资 质 申 请 书 - 青岛政务网.doc

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1、保 健 食 品 经 营 资 质 申 请 书 申请单位 *保健品经营店 （公章）申请日期 *年*月*日 即墨市食品药品监督管理局制填 表 说 明一、本申请表从即墨政务网（）下载。（申请人请登录即墨政务网，在“站群导航”栏内点击即墨市药监局，在“办事大厅”栏内下载申请表）。二、本申请书由申请者填写后交即墨市食品药品稽查大队辖区中队，审核合格后交市民大厅食品药品监督管理局窗口。三、申报资料的各项内容应真实、完整、清楚，不得涂改。四、所有申报资料应用A4规格纸张打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字）。五、除申请书和检测报告原件外，其他所附均应逐页加盖单位印章。未登记注册单位

2、的申报材料须由申请单位法定代表人（业主、负责人）逐页签字。六、经营资格申请项目填写“经营”和品种。七、申报资料要按顺序排列成册，有明显的标志区分，并装订成册。八、市民大厅食品药品监督管理局窗口咨询电话：申请单位*保健品经营店经济性质个体（私营、有限公司）法人代表*（非法人单位不需填写）身份证号码*单位负责人（业主）*身份证号码*经 营 地 址即墨市*职工人数*应体检人数*已办健康证人数*邮政编码*固定资产（万元）*使用面积*平方米联系人*电 话*经营资格申请项目：保健食品（*产品系列）保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，本人

3、（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请单位（人）（签章）：* 法定代表人（负责人或业主）（签字）：* 年 月 日申报材料及保密要求（请将所提供资料前的内涂黑或打“”） 1、保健食品经营资格申请书；2、保健食品安全管理制度 ；3、食品从业人员健康查体及食品安全知识培训情况（加盖体检、培训单位公章）；4、法定代表人、业主或经营负责人资格证明（董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件）；5、经营场所平面布局图；6、房屋所有权或租赁证明；7、具有与经营的品种、数量相适应的场所，保持该场所环境整洁，并与有毒、有害场所以及其他污染源保持规定的距离；8、具有与经营的品种、数量相适应的经

4、营设备或者设施，有相应的盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、防火、存放垃圾和废弃物的设备或者设施；9、单位名称预先核准通知书复印件或营业执照副本复印件；10、提供进货厂家保健食品许可证和保健食品合格的证明文件；11、食品药品监管部门要求申报的其他资料。上报中队日期：经办人签名：年 月 日收到申请日期：经办人签名：年 月 日受理日期： 经办人签名：年 月 日现场核查意见： 现场核查人（签名） 年 月 日科室负责人意见签名：年 月 日分管领导意见签名：年 月 日局领导意见签名：年 月 日保健食品基础卫生设施单位总面积 * m2 营业面积 * m2 库房面积 * m2 垫离架 货架等 防蝇设施 纱窗、纱门等 防尘设施 齐全 防鼠设施 老鼠夹、粘鼠板、挡鼠板等 防火设施 灭火器等 防腐设施 冰箱等 通风排气设施 排气扇 、空调、温湿度计等 采光照明情况 自然光、日光灯 垃圾箱、果皮箱 * 个