医疗十二项核心制度.doc

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1、医疗十二项核心制度一、首诊负责制度1医院实行首诊医师负责制，对患者诊治全面负责，严禁推诿，互相扯皮，贻误病情。2首诊医师对患者应进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖。3对疑难重症应详细检查，并及时请上级医师会诊。遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理。需住院者应和有关科室、部门联系协商，尽快收治。4对科室之间“临界病人应由首诊医师负责诊治。5对于涉及两科以上疾病的患者，应以影响患者生命安全的主要疾病为主，首诊医师负责护送患者转科。6危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救。7凡应收治的特殊抢救病人，

2、如收治科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科不得拒绝。8首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其他医师负责。二、查房制度1科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师、副主任医师查房每周12次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次(上下午各一次)。2对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师、副主任医师临时检查病员。3查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器械等，查房时要

3、自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师汇报病情要简明扼要，提出需要解决的问题，科主任、主任医师、副主任医师、主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性指示。 4护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。5、查房内容：(1)科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查新入院、重危病员诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。(2)主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其是对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师

4、和护士的反映；倾听病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行治疗效果；决定出、转院问题。(3)住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查医嘱，检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。6、院长及医务科负责人，应有计划有目的地定期参加各科查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。三、分级护理制度1特别护理(1)适应对象病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后

5、、器官移植、大面积灼伤和“五衰”等。(2)护理内容设立专人24小时护理，严密观察病情及生命体征。制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理记录单。备齐急救药品和器材，以便随时急用。认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。2、一级护理(1)适应对象病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。(2)护理内容每1530分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征。制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理记录单。按需准备抢救药品和器材。认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要。3

6、、二级护理(1)适应对象病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。(2)护理内容每l2小时巡视病人一次，观察病情。按护理常规护理。生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。4、三级护理(1)适应对象轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。(2)护理内容每日两次巡视病人，观察病情。按护理常规护理。给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，了解病人的病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。四、会诊制度1. 凡遇到疑难病例，应及时申请会诊。2科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，并签字后，填写会

7、诊单。应邀医师在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的病人，可到专科检查，由提出会诊科室填写会诊单，被请科室接到会诊单后，应填写会诊人、时间、并将附联交给申请会诊科室。3急诊会诊：被邀的人员，必须随请随到。4科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。5院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一律由申请科主任主持，医务科要有人参加。6院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院指派科主任或主治医师前往会诊，会诊申请科主任主持必要时携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发

8、给有关单位，进行书面会诊。7科内、院内、院外集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录，会诊中，要详细检查，发扬民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。五、抢救工作制度1各科抢救工作应由科主任和护士长负责组织和指挥，对重大抢救需根据病情提出抢救方案，并立即呈报院领导，凡涉及法律规定，要报告有关部门。2抢救室专为抢救病员设置，其他情况一般不得占用。3一切抢救药品、物品、器械、敷料力求齐全完备，专人保管，定位储存，不准任意挪用或外借。4药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。5每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。6无菌物品须

9、注明消毒日期，超过一周重新灭菌。7每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。8抢救时对抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救程序进行工作。抢救过程中要严密观察病情，记录要及时详细，用药要准确。9对危急病人就地抢救，待病情稳定后方可移动。lO严格交接班制度和查对制度，对病情变化、抢救经过及各种用药等要详细交代，所有使用后的药品安瓿，须经二人核对后方可弃去，执行口头医嘱时，应加以复核。11要及时与病人家属及单位联系。12每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。六、病例讨论制度（疑难病例讨论、术前病例讨论、死亡病例讨论）1临床病例讨论(1)医院应选择适当的在院、出院病例举行定期或不定期的临床病例讨

10、论会。凡死亡的病例必须做病例讨论。(2)临床病例讨论会，可以一科举行，也可以几个科联合举行。(3)每次临床病例讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论人员，预作发言准备。(4)开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。(5)临床病例讲座会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。3、疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。4术前病例讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必

11、须进行术前讨论，由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相对讨论。5、死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死亡之后的一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于两周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加，讨论情况记入病例。七、查对制度1临床科室(1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。(2)执行医嘱时要进行“三查七对：摆药后查。服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时

12、间、用法。(3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。(4)用药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精等限制药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。(5)输血前，需经两人查对：查采血日期、血液有无凝血块或溶血及血袋有无破损。查输血单位与血袋签上供血者姓名、血型、血袋号、血质量是否相符及交叉配血报告有无凝集。查病人床号、姓名、住院号及血型。3、药房(1)配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。(2)发药时，查对药品、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有

13、无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4、检验科采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。(2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。(3)检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。(4)检验后查对目的、结果。(5)发报告时，查对科别、病房。(6)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双检”，一人工作时要重做一次。(7)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。5、功能科放射线检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、

14、剂量。发报告时，查对科别、病房。心电图、脑电图、B超、超声心动、脑血流图、肺血流图、生理仪、多普勒彩超、颈颅脑血流分析仪TCD、心向量等。检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室的查对制度。6、康复理疗室(1)各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。(2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。(3)高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。(4)针刺治疗时，检查针的数号和质量，取针时，检查针数和有无断针。7、供应室(1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁

15、度。(2)发器械包时，查对品名、消毒日期。(3)发器械包时，查数量、质量清洁处理情况。八、病历管理制度1建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系：一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。二级质控部门由医务科、护理部有关人员组成，负责对门诊病历、现行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评之中，进行量化管理。三级质控组织由业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及医务科和护理部负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的

16、评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。2病历书写要求：严格按照卫生部病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号）、医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号）的各项要求书写。 注重对新分配、新调入医师的有关病历书写知识及技能培训。3加强对现行病历和归档病案的管理及质量监控。病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为实习医师，须由手术医师审查签名。平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录

17、和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在24小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次科主任查房记录，并加以注明。重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少7天记录一次病程记录。各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录

18、，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。4、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送经病案室专人复印。九、医师值班交接班制度1各科非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少单独或联合值班。2值班医师在每日下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员的情况，并做好床前交接。3各科室医师应在下班前将危

19、重病员的病情和处理事项记入交班薄，并做好交班工作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。4值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。5值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。6值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。7值班医师不脱离日常工作。8每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。十、开展新技术、新业务管理制度1凡申请开展的新技术、新业务为本地区其他医院已开

20、展的，属成熟项目，而我院尚未开展，但我院已具备该项目的条件(人员、设备、房舍)经院内审核后即可开展。2凡申请开展的新技术、新业务为国内已开展本地区同行业尚未开展的，科室提交申请材料上报医务科，由医务科提交技术委员会讨论，质量安全委员会论证确保病人安全的应急预案，院长批准，上报上级卫生行政主管部门批准后方可开展。3拟开展新技术、新业务科室申请报告内容包括：(1)新技术项目名称、工作方法、人员资质、设备条件、临床应用可行性方案。(2)写出5年内相关项目的国内外文献资料综述。(3)新技术、新业务的开展符合国家有关法律、法规。(4)开展新技术、新业务要保证其安全性。开展新技术、新业务前必须详细告知病人及家属，征得病人同意并签署知情同意书后方可开展，对新技术、新业务可能产生的不良后果，做出防范预案。4医院质量安全委员会对新技术、新业务进行风险评估。5.医务科每半年向医院技术委员会提交项目管理报告。十一、术前讨论制度（见制度六）十二、死亡病例讨论制度（见制度六）