医疗技术临床应用.doc

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1、附件2： 甘肃省医疗技术临床准入审核申请书医疗机构名称 临夏市人民医院 申请技术 人工晶体植入 技术类别 三级 联系人姓名 徐丽红 职务 科主任 电话 0930- 手机 传真 无 邮政编码 电子邮箱 核发执业许可证的部门 临夏市卫生局 申请日期 2014.05.16 甘 肃 省 卫 生 厅 一、医疗机构基本情况医 院 类 别二级甲等医 院 性 质事业单位医院等级及评（复）审日期二级甲等执 业 地 址临夏市解放路146号总占地面积8445m编制床位数510实际开放床位数350开放床位与总建筑面积比（M2/床）1.9万m服 务 地 域 范围 、人 口 数26万人员编制数300现有工作人员总数494

2、卫技人员占现有人员总数百分比（）88开放床位与卫技人员比（人/床）1.4/1开放床位与临床、医技医生比（人/床）1:1.4开放床位与护理人员比（人/床）1:0.6年门诊人次（申请前一年，下同）90199年出院人次数6657开放床位使用率（）89开放床位周转次数（次/年）29.8全院临床重点专科（或学科）情况（包括：专业、级别、审批部门与时间等）内（呼吸、血液、内分泌、肝病、消化专业）外（泌尿、骨、肠外、胸外、小儿外）妇产科、儿科、中医、眼、耳鼻喉、口腔、预防途径、针灸、精神病、血液透视、CT、MRI、放射、超声、心电图、胃镜审批部门 甘肃省卫生厅时间 2013.06.14与申请技术相应的诊疗科

3、目名称与登记情况与申请技术相应的科室设置与筹备、组织情况二、申请单位相关学科基本情况（一）项目负责人姓 名徐丽红性 别女出生年月1975.5所在科室眼科执业医师资格证书编号52毕业学校兰大医学部学 历本科学 位专 业临床医疗专 长眼科临床工作年限21年相应技术工作年限21年职 称副主任医师获得职称时间2011.101.何时何地开始从事本项目的专业工作1993年、10月 临夏市人民医疗2.本项目专业培训（进修）情况时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况1996年6月-11月1996年11月-1997年11月2000年11月-2001年11月青海省医院兰州市医院兰大二院王真张庆生鲁建华53

4、03020100300个人专业工作简述（含主要科技成就）：本人从事眼科临床工作21年，致力于白内障、青光眼的手术治疗其 他近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（ ）否（ ）（二）学科人员（指本院在编人员；不含外聘人员）学历结构总计人数博士硕士本科专科及以下541主要人员情况姓名性别年龄学历职称专业从事本专业年限徐丽红女39本科副主任医师眼科21年柳春苞男56本科副主任医师眼科33年李晖霞女49中专医师眼科33年柳文雄男33本科医师眼科5年马瑞生男31本科医师眼科5年（三）参与该技术项目主要人员简况(1-3人；超过1人，可复印本表填写，插于本表后面并分别以A、B或A、B、C标记即可。)姓

5、名徐丽红性别女出生年月1975.5学历、学位本科职称副主任医职务科主任专业 临床医疗专长眼科执业医师资格证书编号52联系电话电子邮箱1. 何时何地开始从事本项目的专业工作1993年10月临夏市人民医院，眼科，本项目2005年实施2. 本项目专业培训（进修）情况1） 时间：2000.11-2001.112） 地点：兰大二院眼科3） 指导医师：鲁建华4） 操作例数：20例5） 参与例数：100例6） 其他需说明情况：3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：自1993.10至今在临夏市人民医院眼科工作，致力于眼科临床门诊及手术治疗。（四）项目所在科室的专用设备、设施及工作基础场所情况独

6、立病区 1 个独立病床 15 张其他场所情况（包括专用实验室等场所名称面积（平方米）中医综合病房350m专用设备情况设备名称型号及产地台 数必备设备显微镜AB镜裂隙灯超乳机消毒柜眼底镜眼压计ASOM-4成都科奥达SW-2100 型天津SL-3G北京WHIESTAR眼力健SNC00002加拿大Y2110徐州六六KEELER美国 1111111应有设备目前已开展同类技术应用情况已开展项目（具体名称）开展时间（年）工作量（例/年）手术成功率（%）生存率（%）超乳 + 植入2005年358例99%三、相关辅助人员与设施情况手术室工作用房面积 1000 平方米卫生标准 1 类主要相关设备麻醉机、产参数监

7、护仪、高频电刀，电动吸引器，显微镜，腔镜器械参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数王晓军男1970.1大专主治麻醉师麻醉24年王继光男1969.8大专主治麻醉师麻醉24年马小英女1963.4中专副主任护师护理33年重症监护科工作用房面积 24 平方米病床 4 张卫生标准 1 类设备条件（主要相关设备）呼吸机、除额仪、监护仪参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数张芳女1965.6本科副主任医师内科25何旭林男1972.12本科副主任医师内科23马桂兰女1978.5本科副主任医师内科12相关实验室工作用房面

8、积 120 平方米卫生标准 1 类设备条件（主要相关设备）7020生化仪 BC-5380.5390学术仪CA-510 血凝仪 AWE-763B 尿液分析仪Xk-半自动细菌检定仪、血培养仪参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数李永红女1964.11大专副主任检验师检验28王海英女1974.5大专主管检验师检验22马红梅女1981.8大专检验师检验12影像检查科名称工作用房面积 120 平方米卫生标准 1 类设备条件（主要相关设备）DK 机 CT机 核磁机 参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数马腾男197

9、4.6本科主治医师放射18张良男本科主治医师放射14唐忠男大专主治医师放射25其它相关主要科室i.名称工作用房面积 平方米卫生标准 类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数其它相关主要科室名称工作用房面积 平方米卫生标准 类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数四、开展该项技术的目的、意义和实施方案（一）目的和意义（需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）： 目的：为就医的广大白内障患者复明、使其脱盲、脱残意义：及需购进更高质量微镜及超乳机（二）实

10、施方案：购进新一代超乳设备使人工晶体植入更规范化五、该项目的主要风险、应急对策与质量控制 （一）该项技术的主要风险与应急对策：（二）该项技术质量控制的方法与程序： 七、本机构医学伦理委员会结论意见：（医学伦理审查报告另附） 负责人（签名） 年 月 日八、申请真实性声明本人承诺所提供的资料（包括附件）真实、有效，愿意承担全部法律责任。 技术负责人（签名）徐丽红 科室负责人（签名）徐丽红 法定代表人(签名)牟永山单位公章： 年 月 日九、核发执业许可证的市、县（市、区）卫生行政部门审核意见（一）部门名称：（二）审核意见（是否符合省及本辖区医疗发展规划与社会需求；具备开展条件否；对开展该技术的意见等）： 负责人（签名） 部门公章 年 月 日