非手术科室质量检查.doc

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1、二甲质量检查：（非手术科室）查看科室资料检查项目检查结果科室概况、人员档案、工作计划及实施、培训计划及实施医疗质量管理制度，重点是核心制度的培训资料。核心制度落实登记本（医疗差错事故、死亡、疑难、危重病例讨论、危重患者抢救、交接班本）讨论本有目录，内容有科室质量与安全管理小组，对科室质量和安全进行检查和评价建立本科室的质量与安全指标，每季度分析对相关人员进行质量与安全管理培训与教育的资料，科室质量管理小组人员接受质量管理培训的记录。科室有人员的紧急替代程序、方案及人员的有效联系方式科室有最新版临床诊疗指南及操作规范，培训及考核记录科室有临床路径临床路径管理和单病种有定期的汇总和分析临床路径执行

2、将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围住院超过30天的患者有管理及评价，登记住院医师规范化培训管理对出院患者进行指导和随访留观、入出院、转诊、转科制度和流程落实转诊、转科患者病情和病历等资料交接制度的资料重点科室对患者的身份识别（重点患者、无名患者）和交接流程落实执行及持续改进的资料。患者病情评估管理制度、操作规范与程序科室没有空床及医疗设施有限时制度及流程、需要告知患者原因及处理方案查对制度及流程，要有科室监管危急值报告制度及流程转科信息登记本输血治疗记录质量的督导检查和改进措施。抗菌药物分级管理资料医疗安全（不良）事件的报告分析、统计、整改措施

3、，不良事件报告制度的教育和培训资料。缩短平均住院日的相关材料重症与疑难患者实施多学科联合会诊记录科室培训、三基培训资料及考核新技术新项目相关资料现场查看、提问检 查 项 目检 查 结 果医师佩戴胸牌、床头有主管医师牌工作人员是否知晓本岗位职责工作人员是否掌握核心制度。 包括查对制度、会诊制度、疑难病历讨论制度等是否知晓输液、输血反应或肿瘤化疗药物不良反应的应急预案。是否主动向患者告知出院记录中的主要内容（提问出院患者）对有吸烟史的住院患者是否进行戒烟健康教育（提问住院患者）医疗纠纷界定、处理制度和操作流程知晓患者十大安全目标内容患者合法权益（隐私权、尊重民族习惯等保障制度需要熟知）查对制度及流

4、程工作人员知晓本科室常见病的临床诊疗指南、疾病诊疗规范危急值报告制度及流程医护人员对不良事件报告制度知晓率（要求大于95%）患者可选择的诊疗方案（提问患者）有无邀请患者主动参与医疗安全管理提问患者是否提出安全用药咨询查看运行病历检 查 项 目检 查 结 果是否严格落实三级医师负责制检验、检查是否合理检验、检查结果是否在病历中有体现及分析、评价。是否对患者病情进行评估诊疗计划或方案是否记录于病历中诊疗计划是否有高级职称医师评价及核准护理级别是否与病情相符是否落实会诊制度，会诊医师资质、会诊时限及记录书写是否符合要求。重症及疑难患者是否实施多学科联合会诊病历书写是否规范出院记录是否完整知情同意书、授权委托及沟通内容是否合理及签署情况转科、转诊沟通单医嘱用法规范危急值登记规范完整，处理是否及时，有无危急值记录术前准备制度项目完整，执行率（要求大于95%手术部位标识制度执行率（要求大于95%）手术安全核查制度项目填写完整手术风险评估表填写完整，执行率（要求大于95%）检验结果必须记入病程（有阳性结果者）三级医师查房住院超过30天病例讨论普通会诊24小时内完成，主治医师以上资格急会诊10分钟内到场危重病人床旁交接班