等级医院评审应知应会.doc

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1、第一章 医院评审基础知识 l什么是医院评审 医院评审是指医院按照卫生部医院评审办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 2医院评审的原则 坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。 3医院评审的方针 以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 4医院评审的中心内容 围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。 5医院评审的目标 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化

2、分级管理。 6医院评审的周期 4年 7医院评审自评周期 不少于6个月 8医院提交的评审审请材料包括哪些? 8.1 医院评审申请书： 8.2 医院自评报告； 8.3 评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况； 8.4 评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息； 8.5 省级卫生行政部门规定提交的其他材料。 9医院评审分为哪两类 周期性评审和不定期重点检查。 10医院周期性评审方式 包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价(DRGs、负性事件评价)、现场评价(包括追踪法)和社会评价(第三方满意度测评)等方而的综合评审。 11医

3、院评审结论分类 甲等、乙等、不合格。 12三级综合医院评审依据及标准体系医院评审办法、三级综合医院评审标准、三级综合医院评审标准实施细则、新疆维吾尔自治区医院评审实施暂行办法13三级综合医院评审标准实施细则指标体系构成 共设置7章73节378条标准与监测指标，其中48条核心条款。第一章至第六章共67节342条636款标准；第七章共6节36条监测指标。 14三级综合医院评审标准实施细则项目分类 基本项目、核心条款和可选项目。 l5评审表达方式 A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用(指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。) 16评审判定原则 要达到“B-良

4、好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 17评分说明遵循的原理 评分说明的制定遵循PDCA循环原理(P即plan，D即do，即check，A即action)通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。18.三级综合医院评审结果项目类别第一章至第六章基本标准48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20% 19.我院迎接医院等级评审的领导组织结构 医院成立“迎评”工作领导小组及医院等级评审办公室。 20我院启动迎接医院等级评审的时间 2013年7月 21常用医疗质量管理工具 21.1

5、传统7种工具：调查表法、质控图、分类法(分层法)、排列图法(主次因素分析法)、因果分析图法(鱼刺图)、直方图法、散点图(相关图)。 21.2 PDCA循环(戴明环)：P(plan)一计划，确定方针和目标，活动计划；D(Do)-执行，实地去做，实现计划内容；C(Check)-检查，总结执行结果。注意效果。找出问题；A(Action)-行动，对总结结果进行处理。未解决的问题进入下一个PDCA循环。 21.3 追踪方法学(Trace Methodology，TM)是经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式去检视与感受病人所接受过的医疗服务质量。评价专家沿着病人接受过诊疗与服务的科室进行访查，同时从

6、病人的角度实地了解服务流移与效果，以确认病人的安全、权利及隐私是否真正受到保障。 2l.4 根本原因分析 (Root Cause Analysis，RCA)：是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表面。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施。 21.5 全面质量管理(Total Quality Management TQM)：指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。 21.6 品管圈(Quality Control C

7、ircle QCC)：由相同、相近或互补之工作场所的人们组成数人一圈的小圈团体(又称QC小组，一般6人左右)，然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题 第二章 医疗质量管理核心制度 1.医疗质量与安全管理核心制度 首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。 2.涉及多科室的首诊负责 患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危

8、重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医生负责处理并上报医务部或总值班协调解决，不得推诿。复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做好病历记录。 3. 各级医师查房时间要求 3.1 科主任、主任医师、副主任医师每周查房1-2次；主治医师每日查房1次；住院医师对所管患者每日至少查房2次。 3.2 对首次查房要求：病危者人

9、院，当天要有上级医师(包括主治医师)查房；病重者入院次日要有主治医师查房，一般患者入院后，主治医师首次查房不得超过48小时。 3.3 对危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师和主任医师临时查房。主治医师及上级医师对病危患者每日至少查房1次，对病重患者至少隔日查房1次。 4转院程序 4.l 医院因技术和设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论，由副主任医师以上职称医师开具转院证明(必须写明转往的医院，原则上转往的医院级别不低于我院)，经科主任签字，主管院领导审核、在医务部盖章并备案。 4.2 应向患者本人及家属充分告知，如估计途中病情加重或死亡者，应留院处置

10、，待病情稳定或危险过后再行转院。必要时应当派医护人员护送并将病历摘要随患者一同转去。 5. 转科程序 患者转科须经转入科室会诊同意。转科前由经治医师开转科医嘱，并写好转出记录，危重患者应由转出科室派人护送到转入科室并向值班人员交代有关事宜。转入科室对转入患者应及时安排床位，在转入后24h内完成转入病历，认真做好诊治工作。 6死亡病例讨论时限要求 一般应在患者死亡后一周内召开死亡病例讨论；特殊病例，如涉及医疗纠纷病例应及时讨论；尸检病例待病理结果报告后进行，但不应迟于两周。 7.术前病例讨论内容要点 讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、麻醉方案、可能发生的风险及其防范措施、术后处理、护

11、理具体要求等。讨论情况记入病历。 8临床科室查对内容 8.1 开具医嘱、处方或进行治疗时，应当查对患者姓名、性别、床号、住院号。 8.2 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。 8.3 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。 8.4 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍禁忌。 8.5 输血前，需经两人床旁查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安

12、全。 8.6 采集标本时，查对科别、床号、姓名、检验项目、目的。9交接班流程9.1 交班时间：上午上班起始时间9.2 交班地点：医生办公室9.3 参加人员：全科人员及进修、实习人员等。9.4 主持人：科主任（或其授权人）9.5 一般要求：（1）参加人员仪表整洁，站姿精神，注意力集中，手机关闭响铃。（2）交班站位：按矩形站位，交班医师、交班护士在一边正中站位，科主任、护士长分别站于交班人员两侧，其他医师、护师（士）在办公桌两侧依次排列（如图）。各级医师依次排列各级护士依次排列科主任交班医师护士长交班护士9.6交班流程：交班开始 值班护士交班 值班医师交班 科主任总结并提出工作要求 危重病人医护人

13、员要分别床头交接班。9.7 床头交接班（1）进出病房顺序：正、副主任 主治医师 住院医师 进修医师 实习生。（2）医师站位：接班医师站在病人右上方，交班医师站在病人左上方（接班医师对面），主任医师和进修实习医师依次站在床尾。其它医师站在交班者左侧（如图）。 右 接班者 主任医师 进修医师 床头 实习医师 其他医师 交班者 左 9.8 交班内容 （1）护理交班：住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、一级护理、病危、病重、死亡人数，以及新入院、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理写出书面护理交班报告。（2）医疗交班：对护理交班进行补充。重点介绍危重病人、手

14、术病人及夜间有病情变化并采取诊疗措施的患者。三级医师查房位置图： 右侧 左侧 床头 主查者 汇报者 高 职 总住院 高 职 中 职 高 职 初 职 高 职 护士长10. 手术室查对 10.1 择期手术，按照围手术期管理制度做好手术前的各项准备工作、患者的手术知情同意书、麻醉知情同意书、高值耗材知情同意书、手术部位标识皆已完成后方可手术。 10.2 每例手术患者配戴“腕带”，其上具备有患者查对用的患者身份信息。 10.3 参加手术的麻醉科医师、巡回护士与手术医师三方全部到齐后，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术名称及部位等内容进行核对，由麻醉医师主持并填写表格，无麻

15、醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。 11手术安全核查内容及流程 11.1 麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全核对表中内容依次提问患者身份(姓名、性别、年龄、住院号)、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。 11.2 手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术名称及部位，并确认风险预警等内容。 11.3 患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。 11.

16、4 三方核对人确认后签名。当核对人为非本院医师时。应当由上级医师复核后签字确认。 12. 药房查对内容 12.1 调剂处方时，查对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 12.2 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 13输血科查对内容 13.1 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 13.2 发血时要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结

17、果。 13.3 血袋包装核查：血站的名称及其许可证号；献血者的姓名(或条形码)、血型；血液品种；采血日期及时期；有效期及时间；血袋编号(或条形码)；储存条件。 14检验科查对内容 14.1 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 14.2 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。 14.3 检验后，查对目的、结果。 14.4 发报告时，查对科别、病房。 15病理科查对内容 15.1 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 15.2 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 15.3 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。15

18、.4 发报告时，查对单位。15.5 病理标本处理与交接 15.5.1标本使用10中性甲醛缓冲液固定，固定液的量不少于组织体积的3-5倍(确保标本全置于固定液之中)，特殊要求除外。 15.5.2标本从离体到固定的时间不宜超过半个小时，临床或手术室医师负责标本固定。 15.5.3空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开固定，第二天取材。 15.5.4接收标本由当天值班的一线医生(住院医生)负责，与手术室临床医师、内镜室等送标本人员进行核对。核对内容：送检单与送检标本是否相符、送检标本的标签与申清单是否一致，一般情况：姓名、年龄、科室、床号、住院号、查对取材部位、送检组织、标本缸中有无标本、送检单填

19、写是否完成等。查对合格后，记下总标本数、时间，并请送标本者在登记本上签名。 15.5.5原则上不接受口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接受和处理标本，要求临床医师在限定时间内(12小时)补充书面申请单，否则不出具书面病理报告。 15.5.6对核对不合格标本应当即退回，不予存放，并记录。不合格标本包括：申请单与相关标本未同时送达；申请单中填写内容与标本不符；标本上无有关患者姓名、科室、送检材料等标志；申请单填写不清，字迹潦草等；标本严重自溶、腐败、干涸等；标本过小，不能或难以制作切片；其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。15.5.7曾被拒收的标本如再次合格送检，应在申请单上标注。

20、16医学影像科查对内容 16.1 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 16.2 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 16.3 使用造影剂时应查对患者对造影剂过敏 16.4 发报告时，查对科别、病房。 17. 特殊检查室(心电图、脑电图，超声等) 查对内容： 17.1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查项目及目的。 17.2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断，检查结果。 17.3 发报告时查对科别、病房。 17. 会诊医师资质 18.l 科间会诊医师应至少具备主治医师以上专业技术职称； 18.2 全院会诊医师至少具备副主任医师以上专业技术职称。

21、 18.3 外出会诊医师原则上至少具备副主任医师以上专业技术职称。 19会诊时限要求 19.1 紧急会诊应于接到会诊通知后10分钟内到位： 19.2 一般会诊应在接到会诊通知后48小时内完成。 20全院会诊流程 经科室病例讨论，认为确需全院会诊的(全院会诊涉及专业应在3个以上)。由主管医师填写全院会诊申请表，科室主任审查同意并签字后，至少提前一天将申请表送交医务部，由医务部组织相关科室参加会诊。如遇紧急情况；科室可电话通知医务部安排全院紧急会诊；其他相关手续后补。全院会诊由申请科室的科主任主持，专人记录，全科医师参加，医务部派人参与组织和记录。全院会诊意见应在患者住院病历中详细记录。 21.外

22、请专家会诊流程 在我院的住院患者诊治困难，需要外院专家协助诊治的，所在科室需征得患者及其家属的同意并详细告知外请专家基本情况及相关费用，并签字同意后，填写外请专家申请表，科主任签名同意后交医务部，医务部向专家所在医疗机构发送会诊邀请函，得到对方医疗机构同意后，安排外请专家来院相关事宜。科室应下达外院专家会诊医嘱，并按规定记账。应邀专家应在病历中书写会诊记录；如来院手术，应当由外请专家完成手术记录，或至少应在手术记录上签名。 22院外会诊流程 邀请会诊的医疗机构需向我院医务部发送书面会诊邀请函，内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师及其专业、技术职称、会诊目的、时间等情况，并加盖邀请医疗机构

23、公章。医务部根据邀请函诉求征得科主任认同后，安排专家前往会诊，专家前往前应告知所在科室主任。 23急危重症患者抢救流程 23.1急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。特殊患者或需跨科协同抢救的患者，应及时报请医务部或医院总值班，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 23.2 对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，要求抢救记录及时全面。 23.3 参加急危重患者抢救的医护人员必须明确分工，

24、紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救医师的医嘱；对抢救患者有益的合理建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救患者，不得以口头医嘱形式直接执行。 23.4 参加抢救工作的护理人员应执行主持抢救医师的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品名称和剂量后执行，防止发生差错事故。 23.5 抢救期间，应有专人负责及时、详细记录抢救用药及时间，同时有专人负责向患者家届或单位领导告知抢救进展及风险，并作好谈话记录及签字。 23.6 抢救工作期间，药房、检验科、放射科或其他特殊科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，不得以

25、任何借口拒绝或延误，要给予充分的支持和保证。 第三章 医疗文书书写规范1病历书写的基本要求 1.1 客观、真实、准确、及时、完整、规范。 1.2 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。增加内容时，需注明增加内容和时间，增加内容的医师应告知患者和家属并同患者或家属一同签字。 1.3入院记录应当于患者入院后24小时内完成。包括电子版和纸质病历。 1.4入院记录的内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史，婚育史、月经史，家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、确定诊断、医师签

26、名等。1.5 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。应当于患者出院后24小时内完成。 1.6 患者入院不足24小时死亡的。可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断。医师签名等。应当于患者死亡后24小时内完成。 1.7 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等

27、。 1.8 日常病程记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见执行情况、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向忠者及其近亲属告知的重要事项、抗菌药物使用情况(使用指征、药物选择理由、用法用量等)、临床危急值处理情况、患者特殊检查及治疗情况等。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 1.9 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前检查结果和治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。首次上级医师查房记录

28、应当于患者入院48小时内完成。 1.10 交(接)班记录是指患者住院的主管医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 1.11 转出记录由转出科室主管医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室主管医师于患者转入后24小时内完成。 1.12 阶段小结是指患者住院时间超过30天，经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。 1.13抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢

29、救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。 1.14 术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、可能发生的意外情况及处理办法及相关注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 1.15 手术记录应当在术后24小时内完成。应由术者书写。特殊情况下由笫一助手书写时，应有手术者签名。 1.16 术后首次病程记录应由参加手术的医师在患者术后及时完成。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 1.17 出院记录应当在患者出院时完

30、成。内容主要包括入院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 1.18 死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、住院天数、入院诊断、死亡诊断、入院情况、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因等。记录死亡时间应当具体到分钟。 1.19死亡病例讨论记录应在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名及科主任签名等。1.20 手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、替代治疗方案、患者签署意见并签名、经

31、治医师和术者签名等。2门诊病历书写要求 2.l 认真填写门诊病案封面，药物过敏史应记在病史封面上。 2.2 每次应诊必须写明就诊日期和就诊科室，如患者就诊二个以上科室，则各科室分别书写。 2.3完整的门诊病史包括：主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查、初步诊断、处理意见、医师签名等八项。 2.4 门诊病史书写内容应完整，重点突出、文字清晰易辩，药名拼写无误。 2.5病史：突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状与本次疾病有关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。 2.6体格检查：重点突出而无重要疏漏，除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征亦应记录。 2

32、.7实验室检查：详细摘录近期实验室检验或特殊检查结果，便于比较或引用。 2.8诊断：应主次排列，力求完整全面。严格区分确定、不确定或尚待证实诊断。 2.9处理意见包括：进一步检查项目、治疗用药(药名、剂型、剂量规格、总量、给药方法、给药途径)、会诊或约定会诊、入院治疗或转院治疗、其他医疗性医嘱等。 2.10医师签名。进修医师和实习医师必须有带教医师签全名或盖章。 3复诊病历书写要求 3.1同一疾病相隔三个月以上复诊者，原则上按初诊患者处理，但可简化(例如，可在一开始即提明原先确定的诊断)。 3.2一般复诊病史须写明：(1)经上次处理后，患者的症状、体征和病情变化情况及疗效。(2)初诊时各种检查

33、结果反馈(转录)。(3)记载新出现的症状或体征(包括治疗后不良反应)。(4)补充诊断，修正诊断或维持原有诊断。 (5)根据新近情况提出进一步诊疗、处理意见。(6)医师签全名或盖章。 3.3对于诊断明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，可撰写简化“复诊病史，但不能超过3次(含3次)，基本内容包括：（1）前己明确的主要诊断。（2)本次就诊的主要临床情况，(症状、体征、治疗不良反应等)，实验室检查结果纪录。 (3)处方记录及医师签全名。 4病历质量评价分级标准 90分，评价为（甲）级病案；85分，评价为级（缺陷）病案；75分，评价为级（乙级）病案；75分，评价为级（丙级）病案。 5病历质

34、量奖惩标准 5.1根据第四级质控结果，级（乙级）病案每份处罚100元；级（丙级）病案每份处罚200元。 5.2 专项病历质控(输血)和抗菌药物使用不合格病历每份给予100元经济处罚。月底审核用血申请单，填写不合格，每份处罚100元。 5.3运行病历中发生单项否决的项目，每份病历处罚50元；发生三项及以上单项否决项目的病历，每份病历处罚100元。 6病历质量评价单项否决项目 6.1 入院记录未在患者入院后24小时内完成； 6.2 首次病程录未在患者入院后8小时内完成； 6.3 患者入院后48小时内无上级医师查房记录； 6.4 首次病程录缺诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划； 6.5 抢救记录未在抢救结

35、束后6小时内完成； 6.6 转科病例缺转科记录或未在患者转科后24小时内完成； 6.7 多日病程录雷同造成病历失实； 6.8 危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；6.9 出院记录死亡记录未在患者出院死亡后24小时内完成； 6.10 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； 6.11 缺整页病历记录造成病历不完整； 6.12 有明显涂改、伪造病历记录： 6.13 缺有创检查(治疗)、手术、输血、放化疗同意书或缺医患签名： 6.14 缺手术记录或未在术后24小时内完成或无术者签名； 6.15 手术记录非术者书写日无术者签名； 6.16 超过7日无病程记录； 6.17 死亡病例缺死亡前

36、抢救记录或家属放弃抢救无相关记录家属签字；6.18 死亡病例讨论记录未在患者死亡后7日内完成；6.19 危急值报告无相关分析和处理记录。6.20 三、四级以上手术必须有术前讨论。(以上项目涉及时限要求的超过时限未打印等同于未完成)第四章 保证临床用血安全1临床用血分级申请1.1 同一患者一天申请备血量少于800毫升(或红细胞4u)的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。1.2 同一患者一天申请备血量在800(或红细胞4u)毫升至1600毫升(或红细胞8u)的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备

37、血。1.3 同一患者一天申请备血量大于或等于1 600ml(或红细胞8U)的，须由主治医师申请，并填写大量用血审批表，由科室主任审核签字或输血科会诊后，报医务部审批(节假日及夜间由医院总值班审批)。2输血告知临床用血治疗前，主管医师应向患者或家属说明输血目的、方式及输注同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属同意，并在输血治疗同意书上签署意见并签名。输血治疗同意书归入患者病历。无家属、无意识、无名氏的患者紧急输血，应报医务部(节假日或夜间报医院总值班)或者主管领导同意，备案并记入病历。3输血前检查项目凡需申请输血者，临床医师必须在输血前对受血者完善有关检查，内容包括血型、血常

38、规、ALT、乙肝五项、抗-HCV、抗-HIV、梅毒，检验结果录入病历保存。急诊输血患者可在输血之前留取血标本，在输血申请单上注明留取血标本的时间及“结果未归”字样，待结果出来之后将报告单归入病历。4输血申请流程4.1决定输血前，应由临床经治医师开具交叉配血医嘱，逐项填写临床输血申请单经上级医师审核后，连同贴有条码的受血者标本至少于预定输血日期前一天送输血科备血；凡申请少量输血(50ml或100ml)、大量输血(超过1600m1)、保存期短(7天内)的血、特殊血液成分，如Rh(D)阴性血或冰冻红细胞，至少于输血前3天送输血科，以便向血站预约。（急诊例外）4.2急诊用血规定4.2.1 临床应急用血

39、和稀有血型患者的用血使用下列规定：（1）输血科常规储存一定的应急用血量，包括血浆。（2）如遇急救库存量不足时，工作人员应立即与血液中心联系，采取应急措施，配合临床抢救，并及时向科主任汇报，有科主任负责协调处理。（3）对择期手术的稀有血型患者，如符合自身输血适应症，可告知患者自身输血适应症，自身输血利弊，在患者知情同意下签署知情同意书后可行自身输血。（4）临床紧急用血时，可采取以下应急用血措施： 对危重患者抢救用血，来不及办理任何手续时，开放绿色通道，可由抢救现场的医生开具临床输血申请单，抽取患者输血前传染病检测的必检项目送检验科待检，在输血申请单右上角标明“急诊”“标本已抽，结果未回”字样，连

40、同血样交输血科先行配血、发血，事后补办手续及检验单。 遇大量失血病人可采取回收式自身输血、同型输血和配合型输血。血源紧缺下的急救用血需告知患者及家属，由抢救现场的医生签署意见，并上报医务部，同时积极动员家属互助献血。注意事项A 临床用血应符合临床用血技术规范要求。B超过1600mL用血要填写申报表。C有输血反应，及时通知输血科，由输血科报告中心血站。 5发血流程 5.1输血科工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，确认无误后方可接收标本进行备血。 5.2输血科工作人员应对临床输血申请单进行审核，符合输血指征和申请资质者方可按临床输血申请单备血和发血，不符合者应耐心向申请医师解释其理由，解释无效

41、仍须按医嘱执行，必要时向职能部门或主管领导汇报。5.3输血科工作人员应严格按照血液交叉实验操作规程进行交叉实验。需复查受血者及献血者血型，两人核对患者基本信息及交叉配血试验结果，一人值班自己核对。实验并观察全血、无溶血、血袋应密封，绝对无误，方可发出。 6. 取血流程 临床医务人员取血时，应与输血科工作人员认真核对受血者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、血型、血袋号、血液有效期、血液外观及交叉配血试验等输血单上的项目。确认无误后与输血科发血者共同签字，方可将血液带离输血科。严禁患者及其家属取血。血液发出后不得退回。 7血液输注流程 7.1取回的血液应尽快输用，一般取回的血液应在30分钟内输

42、注，血液发出到输血结束最长时间不应超过4小时，如遇特殊情况未能按时输血的，应及时与输血科联系。不得自行在病区普通冰箱内贮血。 7.2输血前将血袋内的成分轻轻摇匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。 7.3输血前由两名护士（夜间一人当班时与值班医师)在患者床旁严格执行查对流程，查对交叉配血单及血袋标签上的各项内容，检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常，准确无误方可实施输血，并观察23分钟后方可离开。 7.4输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无不良反应，如出现异常情况应按照输血严重危害控制预案及时处理。 7.5输血后应在无菌条件下封闭血袋，在24温度下保留2

43、4小时后集中销毁。 8.输血不良反应的处理8.1 输血不良反应指输血过程中或输血后发生的与输血有关的不良反应，包括输血副作用、血液输注无效等。为能及早发现输血不良反应，避免延误治疗，保障受血者安全，负责输血的医护人员应对输血过程进行严密观察。8.2 经治医师应详细了解受血者的输血史、妊娠史及输血不良反应的临床表现，以便迅速做出初步诊断。8.3 处理输血不良反应首先查明原因，明确诊断。一旦出现输血不良反应立即停止输血，保持静脉通路，经治医生及时联系输血科工作人员。8.4 输血科人员接到临床科告知发生输血不良反应后，应立即赶往临床科。8.5 立即停止输血并三方在场（患者或患者家属、经治医生、输血科

44、工作人员）封闭血袋，保持静脉通道，及时对病人进行治疗、抢救，查找原因，做好相关记录。由医生填写输血不良反应回报单及输血反应卡。立即通知中心血站及医务部。8.6核对临床输血申请单、血袋标签、交叉配血实验记录及发血单。核对受血者与供血者的ABO血型、RH（D）血型。8.7复查患者的ABO血型及Rh血型尤其是D、E的鉴定。（输血前留置的标本和反应发生后采集的血标本）。8.8 复查输血前留置的供血者血标本及血袋中剩余血的ABO血型及Rh血型。8.9 患者输血前、后血标本与血袋剩余血作抗人球蛋白法交叉配血实验。8.10 由中心血站抽取病人血液与封闭的血袋一并带回血站做进一步鉴定。（必须在患者家属代表、输血科工作人员以及临床医生三方同时在场时）8.11怀疑非溶血性发热反应，输血