康复科常见并发症及处理优秀PPT.ppt

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1、康复科常见并发症及处理广州市萝岗区中医医院康复科李隆文康复科接着教化及教学讲课脑卒中后的常见并发症脑卒中后的常见并发症颅内高压（脑疝）颅内高压（脑疝）血压异样血压异样肺炎与肺部水肿肺炎与肺部水肿血糖异样血糖异样吞咽困难吞咽困难消化道出血消化道出血呕吐与呃逆呕吐与呃逆脑卒中后抑郁与焦虑脑卒中后抑郁与焦虑心脏损害心脏损害尿失禁与泌尿系感染尿失禁与泌尿系感染急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭水电解质紊乱水电解质紊乱深静脉血栓与肺栓塞深静脉血栓与肺栓塞继发癫痫继发癫痫褥疮褥疮体温异样体温异样2颅内压增高和脑疝形成是急性卒中致残致死的重要因素之一脑水肿、出血占位及继发性脑积水是颅压增高的三大要素降低颅内压是最

2、根本的病因治疗措施一、一、颅内高压（脑疝）颅内高压（脑疝）3急性脑卒中早期脱水治疗急性脑卒中早期脱水治疗脑水肿是急性出血性卒中和大面积 脑梗死中常见的病理变更脑水肿处理不当，可使症状恶化，阻碍康复，严峻者可导致脑疝形成，危及生命目前的问题目前的问题什么状况下须要脱水治疗脱水治疗的时机及疗程脱水治疗的药物选择脱水治疗的不良反应脑卒中早期脱水治疗目标脑卒中早期脱水治疗目标早期脱水治疗是治疗脑水肿的主要手段治疗脑水肿的目标降低颅内压维持足够的脑灌注，避开缺血恶化预防继发于脑疝形成的脑损伤脑卒中早期脱水治疗现状脑卒中早期脱水治疗现状目前主要应用甘露醇脱水主要用于大面积脑梗死及脑出血者主要存在问题适应证

3、驾驭不严,如小量出血、腔隙性梗死的患者滥用脱水治疗脱水治疗的时机与疗程应用不当用法不当(剂量、间隔时间、速度等)对脱水剂的不良反应重视不够脱水治疗方法脱水治疗方法大面积脑梗死或脑出血一般在2448h后出现脑水肿，37d达高峰，完全消褪要20d脱水治疗维持多长时间 按美国卒中学会“指南”不超过35d，短期用个体化治疗常用脱水药物常用脱水药物甘露醇是目前脱水治疗最重要且应用最广泛的药物甘露醇的用量0.250.5g/kg，2g/kgd成人每日220mmHg或或舒张压舒张压120mmHg（中国、美国）、平均血压（中国、美国）、平均血压130mmHg（日本）（日本），否则就应拒绝降压治疗。如有治疗指征，

4、否则就应拒绝降压治疗。如有治疗指征，降压治疗也应谨慎进行。降压治疗应首选那些作用降压治疗也应谨慎进行。降压治疗应首选那些作用持续时间短和对脑血管影响小的药物（持续时间短和对脑血管影响小的药物（C级）。级）。脑梗死的血压处理脑梗死的血压处理 1.1.避开血压降过低。早期脑梗死：收缩压在避开血压降过低。早期脑梗死：收缩压在180180220mmHg220mmHg或舒张压在或舒张压在110110120mmHg120mmHg之间之间,暂不用药，暂不用药，严密视察；如严密视察；如220/120mmHg220/120mmHg，则应缓降血压。，则应缓降血压。2.2.出血性脑梗死：维持在收缩压出血性脑梗死：维

5、持在收缩压180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压105mmHg105mmHg。3.3.溶栓治疗前后：当收缩压溶栓治疗前后：当收缩压180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压105mmHg105mmHg时，应降压治疗防出血。输液泵静注硝时，应降压治疗防出血。输液泵静注硝普钠可快速平稳地降血压至所需水平，也可用利普钠可快速平稳地降血压至所需水平，也可用利息定（压宁定）、卡维地洛等。息定（压宁定）、卡维地洛等。4.4.脑梗死复原期：按高血压病常规治疗。脑梗死复原期：按高血压病常规治疗。脑出血的血压处理脑出血的血压处理1.收缩压收缩压200或舒张压或舒张压110mmHg以上者，脱水治疗及慎重平

6、稳降血压，使血压略高于发病前水平或在以上者，脱水治疗及慎重平稳降血压，使血压略高于发病前水平或在180/105mmHg左右为宜。左右为宜。2.收缩压收缩压170200mmHg或舒张压或舒张压100110mmHg，仅脱水降低颅内压，并严观血压。如血压接着升，按前者处理。，仅脱水降低颅内压，并严观血压。如血压接着升，按前者处理。3.收缩压收缩压165mmHg或舒张压或舒张压95mmHg，仅降低颅内压，不降血压治疗。，仅降低颅内压，不降血压治疗。4.进入复原期后，主动治疗高血压病，使血压降至正常范围。进入复原期后，主动治疗高血压病，使血压降至正常范围。17蛛网膜下腔出血的血压处理蛛网膜下腔出血的血压

7、处理 1.1.血压高时，应刚好降至正常水平。血压高时，应刚好降至正常水平。2.2.常规静脉点滴尼莫地平，既降血压常规静脉点滴尼莫地平，既降血压又防脑动脉痉挛。又防脑动脉痉挛。3.3.脱水降颅压治疗达到抑制反射性血脱水降颅压治疗达到抑制反射性血压上升的效果。压上升的效果。18急性卒中抗高血压药物的特性急性卒中抗高血压药物的特性药物药物剂量剂量 起效起效时间（时间（min）作用时间作用时间(h)不良反应不良反应口服药口服药ACE抑制剂抑制剂 卡托普利卡托普利612.5mg口服口服153046脑血流下降脑血流下降,体位性低血压体位性低血压胃肠外用药胃肠外用药中枢拟交感剂中枢拟交感剂 可乐定可乐定首剂

8、首剂0.2mg后后0.1mg/h至至0.8mg51568严重低血压，严重低血压，慎与利尿剂合用慎与利尿剂合用血管扩张剂血管扩张剂硝普钠硝普钠0.2510g/(kgmin）15恶心、呕吐、恶心、呕吐、出汗、肌颤搐出汗、肌颤搐硝酸甘油硝酸甘油5100g/(kgmin）25心动过速、头痛心动过速、头痛双肼苯达嗪双肼苯达嗪6.520mgh,iv1212心动过速、头痛心动过速、头痛1.57.5mg/h19急性卒中抗高血压药物的特性急性卒中抗高血压药物的特性(续续)药药 物物剂剂 量量 起效时间起效时间（min）作用时间作用时间(h)不良反应不良反应-阻滞剂阻滞剂 普萘洛尔普萘洛尔110mg IV1236

9、支气管痉挛，心动过缓支气管痉挛，心动过缓/-阻滞剂阻滞剂 拉贝洛尔拉贝洛尔2080mg静推静推2mg/min静滴静滴51035呕吐，体位性低血压，呕吐，体位性低血压，恶心、眩晕恶心、眩晕-阻滞剂阻滞剂 乌拉地尔乌拉地尔1050mg 静推静推253无严重不良反应无严重不良反应30mg/h急性缺血性卒中抗高血压治疗的建议急性缺血性卒中抗高血压治疗的建议血压状况血压状况处处 理理 建建 议议1、SBP 180200mmHg与（或）与（或）DBP 105140mmHg不予处理不予处理2.重复测试重复测试 SBP220mmHg卡托普利卡托普利6.2512.5mg服或肌注服或肌注 DBP 120140mm

10、Hg拉贝洛尔拉贝洛尔520mg IV*乌拉地尔乌拉地尔1050mg IV，48mg/h静滴静滴*可乐定可乐定0.150.3mgIV或皮下或皮下双肼苯达嗪双肼苯达嗪5mg美托洛尔美托洛尔10mg IV 3.DBP140mmHg硝酸甘油硝酸甘油5mg IV,14mg/h静滴静滴*哮喘、心衰、严峻传导阻滞、心动过缓不宜应哮喘、心衰、严峻传导阻滞、心动过缓不宜应用用*血压不稳改用拉贝洛尔血压不稳改用拉贝洛尔急性脑卒中血压上升的处理建议急性脑卒中血压上升的处理建议（不宜溶栓者）（不宜溶栓者）SBP220DBP120MAP220DBP 121140MAP130卡托普利（卡托普利（Catoprilum）6.

11、2512.5mg含服含服拉贝洛尔（拉贝洛尔（labetolol）1020mg IV(12)DBP140硝普钠硝普钠0.5g/kgmin急性卒中血压上升的处理建议急性卒中血压上升的处理建议（溶栓者）（溶栓者）溶栓治疗前溶栓治疗前SBP185mmHg拉贝洛尔拉贝洛尔1020mg IVDBP110mmHg使使BP140mmHg硝普钠硝普钠0.5g/kgminSBP230mmHg拉贝洛尔拉贝洛尔10mg IV，可重复或双倍，可重复或双倍DBP 121140最大最大150mgSBP 180230拉贝洛尔拉贝洛尔 同上同上DBP105120卒中后血压降低卒中后血压降低卒中后血压下降少见一般卒中后低血压界定

12、为SBP100mmHg（通常低血压指肱动脉血压90/60mmHg）卒中后血压降低的缘由卒中后血压降低的缘由限制饮食或无法进食限制饮食或无法进食补液量不足补液量不足脱水剂应用致血容量不足脱水剂应用致血容量不足肺部等感染、发热肺部等感染、发热心源性（休克、心肌缺血或心律失常）心源性（休克、心肌缺血或心律失常）应激性溃疡致消化道出血应激性溃疡致消化道出血间脑病变间脑病变始终在运用降血压药始终在运用降血压药三、肺炎及肺水肿的处理三、肺炎及肺水肿的处理 肺部感染是脑卒中后最常见的死亡缘由之一。合并肺部感染与意识障碍、长期卧床、吞咽困难、呛入或气管误吸入食物和上呼吸道分泌物等因素有关。肺水肿可见于大面积脑

13、梗塞患者，主要是由于交感神经介质的大量释放而致体循环高压和急性心肌损害，引起急性左心衰竭;输液过快、脑卒中后继发抗利尿激素（ADH）的不适当分泌皆可成为肺水肿的缘由，必需紧急处理。处理措施处理措施1.1.吞咽困难者通过鼻饲防吸入性肺炎、误吸和窒息。吞咽困难者通过鼻饲防吸入性肺炎、误吸和窒息。2.2.适当体位，保持呼吸通畅。可侧卧为佳。平卧时，适当体位，保持呼吸通畅。可侧卧为佳。平卧时，头侧偏。常变更体位，翻身和拍背。头侧偏。常变更体位，翻身和拍背。3.3.肺炎治疗包括氧疗和抗生素治疗。药敏试验有助肺炎治疗包括氧疗和抗生素治疗。药敏试验有助于抗生素的选择。于抗生素的选择。4.4.神经源性肺水肿以

14、降颅内压为主。保持呼吸道通神经源性肺水肿以降颅内压为主。保持呼吸道通畅，高流量吸氧，同时应用强心、利尿剂。畅，高流量吸氧，同时应用强心、利尿剂。5.5.如严峻低氧血症或二氧化碳潴留，需气管插管以如严峻低氧血症或二氧化碳潴留，需气管插管以协助通气。协助通气。四、血糖异样的处理四、血糖异样的处理1.血糖超过11.1mmol/L，马上赐予处理。我国的指南建议以胰岛素治疗为首选，限制在8.3mmol/L以下。2.起先运用胰岛素时，应12h监测血糖一次。3.血糖太低时，口服或注射10%20%葡萄糖。4.建议：应监测血糖，如血糖上升明显，用胰岛素限制在8.3mmol/L以下；如低血糖，刚好订正。28五、吞

15、咽困难及处理五、吞咽困难及处理 吞咽困难是卒中后常见的并发吞咽困难是卒中后常见的并发症，吞咽困难可使患者的致残率和症，吞咽困难可使患者的致残率和病死率增高。病死率增高。29处理措施处理措施1.通过对舌或咽部进行机械刺激或通过冷、热和电刺激增加吞咽前感觉冲动的传入，可降低咽运动启动的阈值，缩短咽反应的延迟时间2.留意进食方式：如坐着进食；以软食、糊状或冻状食物为主；甚至可将食物做成“中药丸”大小，将其置于舌根后部以利于吞咽；食后坐立半小时以上。3.轻度和中度吞咽困难可用鼻胃管过渡。4.严峻长期吞咽困难，可行胃造瘘。六、消化道出血及处理六、消化道出血及处理 应激性溃疡和消化道出血是脑卒中的常见并发

16、症。消化道出血常与脑卒中的严峻程度有关。其缘由认为主要是与脑卒中后下丘脑及脑干功能受损有关;另外，与大量运用肾上腺皮质激素、溶栓治疗、胃管损伤等有关。31处理措施处理措施高龄和重症脑卒中患者易合并消化道出血，举荐预防性的高龄和重症脑卒中患者易合并消化道出血，举荐预防性的静脉赐予抗溃疡药。静脉赐予抗溃疡药。胃内灌洗：冰生理盐水加去甲肾上腺素口服；仍不能止血胃内灌洗：冰生理盐水加去甲肾上腺素口服；仍不能止血者，再加入凝血酶。也可用其他止血药。者，再加入凝血酶。也可用其他止血药。制酸止血药物：可用甲氰咪胍或洛赛克，口服、静脉或胃制酸止血药物：可用甲氰咪胍或洛赛克，口服、静脉或胃管内注入。管内注入。防

17、治休克：如出现循环衰竭，应补充血容量；也可静脉输防治休克：如出现循环衰竭，应补充血容量；也可静脉输全血或红细胞。全血或红细胞。胃镜下止血：上述无效下，仍顽固性大出血，在胃镜下进胃镜下止血：上述无效下，仍顽固性大出血，在胃镜下进行高频电凝止血。行高频电凝止血。手术治疗：胃镜下止血无效，危及生命时，手术止血手术治疗：胃镜下止血无效，危及生命时，手术止血七、呕吐与呃逆七、呕吐与呃逆 持续且固执的呕吐应警惕有无后颅凹或腹部的病变存在。顽固性呃逆患者应怀疑膈肌旁边的刺激性病变、累及延髓呼吸中枢的后颅凹病变以及脱水、氮质血症等。处理措施处理措施呕吐时使患者侧卧，防止呕吐物吸入气管呕吐时使患者侧卧，防止呕吐

18、物吸入气管和肺内和肺内处理可予以氯丙嗪、胃复安或奋乃静予以处理可予以氯丙嗪、胃复安或奋乃静予以对症治疗。对症治疗。个别状况下呃逆为不祥之兆。个别状况下呃逆为不祥之兆。八、脑卒中后抑郁与焦虑八、脑卒中后抑郁与焦虑的处理的处理 据统计，脑卒中后约有据统计，脑卒中后约有30%30%50%50%伴有不伴有不同程度的抑郁症，在病后同程度的抑郁症，在病后1 1周周2 2年内皆可发生。年内皆可发生。表现为头痛、失眠、哀痛、懊丧、睡眠障碍、表现为头痛、失眠、哀痛、懊丧、睡眠障碍、担忧、思虑、悲观甚或有自杀企图等。脑卒中担忧、思虑、悲观甚或有自杀企图等。脑卒中后抑郁症的发生与额叶或左基底结等前部脑损后抑郁症的发

19、生与额叶或左基底结等前部脑损害有明显联系。害有明显联系。处理措施：处理措施：1.1.加强心理护理及心理治疗。加强心理护理及心理治疗。2.2.可用第一代抗抑郁药，即三环类抗抑郁药可用第一代抗抑郁药，即三环类抗抑郁药（阿米替林）或五羟色胺再摄取抑制剂（帕罗（阿米替林）或五羟色胺再摄取抑制剂（帕罗西汀、氟西汀）。西汀、氟西汀）。35九、心脏损害的处理九、心脏损害的处理 脑卒中累及下丘脑、脑干及边缘脑卒中累及下丘脑、脑干及边缘系统所引起的类似心肌缺血、心肌系统所引起的类似心肌缺血、心肌梗死、心律失常或心力衰竭，称为梗死、心律失常或心力衰竭，称为脑脑-心综合征。主要表现为心电图变心综合征。主要表现为心电

20、图变更，脑部病变好转后异样心电图亦更，脑部病变好转后异样心电图亦随之好转。随之好转。36处理措施处理措施1.1.主动治疗脑血管病。主动治疗脑血管病。2.2.减轻心脏负荷：避开或慎用增加心脏负担减轻心脏负荷：避开或慎用增加心脏负担 的药物。如避开补液过多过快，尤其是甘的药物。如避开补液过多过快，尤其是甘 露醇。露醇。3.3.药物治疗：针对性治疗心肌缺血、心肌梗药物治疗：针对性治疗心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱或心功能衰竭等。死、心律紊乱或心功能衰竭等。十、尿失禁与尿路感染的处理十、尿失禁与尿路感染的处理 脑卒中后尿失禁有多种缘由，常见的有旁中心小叶等排尿中枢受损，意识障碍患者，部分是由于表达障碍而

21、膀胱功能障碍者。尿路感染多见于女性患者。临床表现为尿频、尿急、尿痛或尿失禁。38处理措施处理措施1.1.解小便训练，如每解小便训练，如每2 2小时排尿小时排尿1 1次。次。2.2.留置尿管。留置尿管。3.3.尿路感染，刚好用抗生素，作尿培育加药敏尿路感染，刚好用抗生素，作尿培育加药敏 试验，以指导抗生素应用试验，以指导抗生素应用十一、急性肾功能衰竭的处理十一、急性肾功能衰竭的处理 脑血管病患者大多有慢性高血压病史，长期的高血压作用可以导致肾小动脉硬化，不同程度地使肾功能受损。脱水剂的运用、血容量的不足和某些肾毒性药物应用等多种因素的共同参与，可导致急性肾功能衰竭。40处理措施处理措施1.1.强

22、调预防为主强调预防为主2.2.削减或停止运用甘露醇削减或停止运用甘露醇3.3.避开用对肾功能有损害的药物避开用对肾功能有损害的药物4.4.限制补液量，保持出入量平衡限制补液量，保持出入量平衡5.5.应用速尿利尿应用速尿利尿6.6.少或无尿者，应透析治疗少或无尿者，应透析治疗7.7.主动订正水电解质和酸碱平衡紊乱主动订正水电解质和酸碱平衡紊乱十二、水电解质紊乱的处理十二、水电解质紊乱的处理 脑卒中合并电解质紊乱的缘由很多，包括不恰当的补液与禁食，脱水剂及肾上腺皮质激素的应用，病变累及下丘脑致抗利尿激素（ADH）分泌异样等，应刚好化验电解质，发觉电解质紊乱刚好予以订正。42处理措施处理措施1.1.

23、预防：监测水电及酸碱平衡。记出入量，运用等渗性溶液，预防：监测水电及酸碱平衡。记出入量，运用等渗性溶液，补钾、钠离子。中心静脉压保持在补钾、钠离子。中心静脉压保持在5 512mmHg12mmHg，肺动脉楔，肺动脉楔压保持在压保持在101014mmHg14mmHg。2.2.低钾血症：血钾低钾血症：血钾2.72.73.5mmol/L3.5mmol/L，口服氯化钾，口服氯化钾6 68g/d8g/d，低于低于2.7mmol/L2.7mmol/L或有肌无力或心律失常，加静脉补钾。或有肌无力或心律失常，加静脉补钾。3.3.低钠血症：限制水摄入，成人每日液体限低钠血症：限制水摄入，成人每日液体限500500

24、1000ml1000ml之之内，直至血钠正常。内，直至血钠正常。4.4.高钠血症：限钠摄入，补充水分，严峻者静滴高钠血症：限钠摄入，补充水分，严峻者静滴5%5%葡萄糖溶葡萄糖溶液。但订正不过快，以免引起脑水肿。液。但订正不过快，以免引起脑水肿。十三、深静脉血栓与肺栓塞十三、深静脉血栓与肺栓塞的处理的处理 肺栓塞与深静脉血栓形成有关，是卒中的常见并发症。有探讨提示，临床上深静脉血栓形成的发生率可高达60%，多在脑卒中第1周内即可发生，而合并肺栓塞的患者为10%30%。44处理措施处理措施1.1.预防：早活动、腿抬高、穿弹性长统袜；预防：早活动、腿抬高、穿弹性长统袜；避开瘫痪的下肢输液。避开瘫痪的

25、下肢输液。2.2.如已发生时，卧床休息、避开用力；低分如已发生时，卧床休息、避开用力；低分子肝素抗凝治疗或行溶栓治疗。子肝素抗凝治疗或行溶栓治疗。3.3.出血性疾病或有出血倾向者慎用抗凝与溶出血性疾病或有出血倾向者慎用抗凝与溶栓治疗栓治疗十四、继发癫痫的处理十四、继发癫痫的处理 脑卒中后癫痫的发病可能与发病部位、病性等有关，癫痫导致过量兴奋性氨基酸的释放，造成神经元继发性缺氧缺血，使神经功能障碍加重，病死率增加。46处理措施处理措施中国指南：对于有痫性发作危急性的脑卒中患者不举荐运用预防性抗痫治疗。孤立出现的一次痫性发作或急性期的痫性发作限制后，可以不接着长期服用抗痉药。日本指南：认为癫痫是与

26、急性期死亡有关的独立危急因素，有顶枕叶皮质大面积出血性梗塞的高龄患者，也可以预防性治疗数日。脑卒中 14 天以后发生的癫痫，反复发作的可能性高，将来有可能成为症状性癫痫，举荐持续治疗。处理1.1.脑卒中后癫痫一般较易限制，一是主动治疗原发脑卒中后癫痫一般较易限制，一是主动治疗原发病，二是早期治疗赐予足量有效的抗癫痫药。一病，二是早期治疗赐予足量有效的抗癫痫药。一种药物足量应用仍限制不佳时可联合用药。种药物足量应用仍限制不佳时可联合用药。2.2.对于偶发者，可加强视察，不急于用抗癫药。对于偶发者，可加强视察，不急于用抗癫药。3.3.频繁发作者，应正规运用抗癫药频繁发作者，应正规运用抗癫药4.4.

27、出现癫痫持续状态，按其治疗原则进行处理，首出现癫痫持续状态，按其治疗原则进行处理，首选安定。选安定。5.5.卒中后卒中后3 3个月再发者，按癫痫的常规治疗方法进行。个月再发者，按癫痫的常规治疗方法进行。十五、褥疮的处理十五、褥疮的处理1.1.预防性护理：预防性护理：1 12 2小时翻身小时翻身1 1次，保持皮肤清洁，可放置次，保持皮肤清洁，可放置气枕或气圈。气枕或气圈。2.2.褥疮的护理：褥疮的护理：皮肤红肿时，涂皮肤红肿时，涂2%2%的碘酒或的碘酒或0.5%0.5%的碘伏。的碘伏。皮肤出水泡时，抽水泡液体，表皮贴敷，涂皮肤出水泡时，抽水泡液体，表皮贴敷，涂0.5%0.5%碘伏，保持碘伏，保持

28、创面干燥。创面干燥。水泡破损时，涂水泡破损时，涂0.5%0.5%碘伏；簇新鸡蛋内皮贴敷，红外线灯照碘伏；簇新鸡蛋内皮贴敷，红外线灯照射。射。表皮坏死溃疡时，表皮坏死溃疡时，3 3双氧水去除腐烂组织，生理盐水清洁双氧水去除腐烂组织，生理盐水清洁创面，涂创面，涂0.5%0.5%的碘伏，保持创面干燥。的碘伏，保持创面干燥。溃疡深达肌肉时，局部清创术，术后用抗生素，创面用凡士溃疡深达肌肉时，局部清创术，术后用抗生素，创面用凡士林油纱覆盖。林油纱覆盖。49十六、体温异样的处理十六、体温异样的处理 发热是临床上最常见的症状之一，主要因素有四个方面:感染性发热，包括呼吸道感染、泌尿道感染、褥疮和血栓性静脉炎;中枢热，多因病变累及丘脑下部所致;脱水热，在严峻脱水后，由于从皮肤蒸发的水分削减，使机体散热受到影响;吸取热。50处理措施处理措施1.1.中枢性发热：以物理降温为主，可用冰帽中枢性发热：以物理降温为主，可用冰帽或冰毯等，也可酒精擦浴，必要时赐予人或冰毯等，也可酒精擦浴，必要时赐予人工亚冬眠。工亚冬眠。2.2.感染性发热：刚好合理运用抗生素和退热感染性发热：刚好合理运用抗生素和退热剂。剂。3.3.合理运用脱水剂，对中枢性发热的防治尤合理运用脱水剂，对中枢性发热的防治尤其有效。其有效。