尿毒症血透护理查房优秀PPT.ppt

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1、尿毒症尿毒症2017年年9月护理个案查房月护理个案查房血透室血透室病历汇报病历汇报时时 间：间：2017年年9月月20日日 15:00地地 点：点：血透室血透室查房内容：尿毒症护理查房内容：尿毒症护理查房形式：个案查房查房形式：个案查房查房目的：查房目的：1.熟悉尿毒症的定义、病因诱因、诊断、临床表熟悉尿毒症的定义、病因诱因、诊断、临床表现及治疗要点。现及治疗要点。2.驾驭尿毒症的护理诊断护理措施及健康教化相驾驭尿毒症的护理诊断护理措施及健康教化相关内容。关内容。3.护士能够应用护理程序的方法解决临床护理问护士能够应用护理程序的方法解决临床护理问题，为患者供应特性化的整体护理。题，为患者供应特

2、性化的整体护理。【定义定义】l慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（chonic renal railure,CRF）,简称肾衰，简称肾衰，是常见的临床综合症。它发生在各种慢性肾脏疾病的基是常见的临床综合症。它发生在各种慢性肾脏疾病的基础上（包括原发性和继发性），缓慢出现肾功能渐进性础上（包括原发性和继发性），缓慢出现肾功能渐进性不行逆性减退，最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸不行逆性减退，最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合症。慢性肾衰竭碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合症。慢性肾衰竭依据其肾脏的损害分依据其肾脏的损害分4期：肾储备实力下降期、氮质血期：肾储备实力下降期、氮

3、质血症期、肾衰竭期、尿毒症期。（该分期标准，患者已有症期、肾衰竭期、尿毒症期。（该分期标准，患者已有肾功能减退）肾功能减退）【分期分期】【发病机制发病机制】CRF发病机制慢性肾功能衰竭是多种肾脏疾病晚期的最终结局，南京军区总医院解放军肾脏病探讨所19841993年10年的资料分析显示，在我国原发肾小球肾炎仍是导致终末期肾病的第一位缘由，占48.1%，在原发性肾小球肾炎中，以IgA肾病最为常见，占38.2%。不同国家、地区和种族，导致终末期肾病的基础疾病不尽相同，在西方发达国家，糖尿病肾病已成为导致终末期肾病的第一位缘由。目前，在我国肾小球肾炎是导致终末期肾病的第一位缘由，但糖尿病等代谢疾病导致

4、的终末期肾病，有逐年增加的趋势。【临床表现临床表现】l水、电解质和酸碱平衡的失调：可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒。l感染：感染为主要死因之一，期发生与机体免疫功能低下，白细胞功能异样有关。最常见的感染为肺部和尿路感染，而血透病人易发生动静脉瘘感染以及肝炎病毒感染等。l代谢失调：可有体温过低、碳水化合物代谢异样、高尿酸血症和脂代谢异样等【临床表现临床表现】l血液系统表现：血液系统表现：l贫血：几乎全部病人均有贫血，且多为正细胞、贫血：几乎全部病人均有贫血，且多为正细胞、正色素性贫血。导致贫血的缘由包括：肾脏促正色素性贫血。导致贫血的缘由包括：肾

5、脏促红细胞生成素（红细胞生成素（EPO）生成削减、铁摄入不足、）生成削减、铁摄入不足、各种缘由造成的急慢性失血、体内叶酸和蛋白各种缘由造成的急慢性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血中存在抑制血细胞生成的物质以及质缺乏、血中存在抑制血细胞生成的物质以及红细胞寿命缩短等红细胞寿命缩短等l出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、血过多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、血小板聚集与粘附实力下降以及凝血因子削减等小板聚集与粘附实力下降以及凝血因子削减等有关。有关。l白细胞异样：部分病人可有白细胞计数削减，白细胞异样：部分病人可有白

6、细胞计数削减，中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的实力减弱，因中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的实力减弱，因而易发生感染，透析后可改善而易发生感染，透析后可改善【临床表现临床表现】l神经、肌肉系统表现：神经系统异样包括中枢神经系统神经、肌肉系统表现：神经系统异样包括中枢神经系统和外周神经系统的病变。中枢神经系统异样称为尿毒症和外周神经系统的病变。中枢神经系统异样称为尿毒症脑病，早期表现疲乏、失眠、留意力不集中等精神症状，脑病，早期表现疲乏、失眠、留意力不集中等精神症状，后期可出现性格变更、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、后期可出现性格变更、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。外周神经系统的变更多见于晚期的病

7、人，可出昏迷等。外周神经系统的变更多见于晚期的病人，可出现肢体麻木、感觉异样，深反射消逝。终末期尿毒症病现肢体麻木、感觉异样，深反射消逝。终末期尿毒症病人常可出现肌无力和肌肉萎缩等。人常可出现肌无力和肌肉萎缩等。l胃肠道表现：食欲不振是常见的最早期表现。此外，恶胃肠道表现：食欲不振是常见的最早期表现。此外，恶心、呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔黏膜溃疡，也很常见，心、呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔黏膜溃疡，也很常见，晚期病人呼气中可有尿味。部分尿毒症病人可发生上消晚期病人呼气中可有尿味。部分尿毒症病人可发生上消化道出血，主要与胃黏膜糜烂和消化性溃疡有关，以前化道出血，主要与胃黏膜糜烂和消化性溃疡有关，以

8、前者常见，慢性肾衰竭病人的消化性溃疡比常人发生率要者常见，慢性肾衰竭病人的消化性溃疡比常人发生率要高。高。【临床表现临床表现】l皮肤表现：畅游皮肤瘙痒，面色深而萎黄，轻度浮肿，皮肤表现：畅游皮肤瘙痒，面色深而萎黄，轻度浮肿，呈呈“尿毒症尿毒症”面容、此与贫血、尿素霜的沉积有关。面容、此与贫血、尿素霜的沉积有关。l肾性骨养分不良：简称肾性骨病，可出现纤维性骨炎，肾性骨养分不良：简称肾性骨病，可出现纤维性骨炎，尿毒症骨软化，骨质疏松症和骨硬化症，但有症状者少尿毒症骨软化，骨质疏松症和骨硬化症，但有症状者少见，早期诊断主要靠骨活组织检查。肾性骨病的发生与见，早期诊断主要靠骨活组织检查。肾性骨病的发生

9、与活性维生素活性维生素D3不足，继发生甲状旁腺功能亢进等有关。不足，继发生甲状旁腺功能亢进等有关。l内分泌失调：肾衰出现多种内分泌功能紊乱。如空腹血内分泌失调：肾衰出现多种内分泌功能紊乱。如空腹血胰岛素、肾素、泌乳素及促胃液素水平上升，促甲状腺胰岛素、肾素、泌乳素及促胃液素水平上升，促甲状腺激素、睾丸素及皮质醇偏低，甲状腺和性腺功能低下，激素、睾丸素及皮质醇偏低，甲状腺和性腺功能低下，生长发育障碍。生长发育障碍。【治疗治疗】治疗原发病和订正加重慢性肾衰竭的因素：订正某些可逆因素，如水、电解质紊乱、感染。尿路梗阻、心力衰竭等。以防止肾功能进一步恶化，促使肾功能不同程度的复原。【治疗治疗】1、饮食

10、限制、饮食限制:可以缓解尿毒症症状，延缓可以缓解尿毒症症状，延缓“健存健存”审单位审单位的破坏程度。赐予低蛋白低磷饮食，并亲密监测养分指的破坏程度。赐予低蛋白低磷饮食，并亲密监测养分指标，避开发生养分不良。标，避开发生养分不良。2、应用必需氨基酸：适当地应用必需氨基酸可使尿毒症、应用必需氨基酸：适当地应用必需氨基酸可使尿毒症病人维持较好的养分状态，并有助于减轻尿毒症症状病人维持较好的养分状态，并有助于减轻尿毒症症状3、限制高血压和肾小球内高压力：全身性高血压不仅会、限制高血压和肾小球内高压力：全身性高血压不仅会促使肾小球硬化，而且可增加心血管并发症，故必需限促使肾小球硬化，而且可增加心血管并发

11、症，故必需限制。首选药物为血管惊惶素制。首选药物为血管惊惶素抑制药，包括抑制药，包括ACEI和血和血管惊惶素管惊惶素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB，如氯沙坦），如氯沙坦）一般资料：一般资料：肾内科肾内科 101床床 l姓名姓名：陈冬浩 l性别性别：男 l年龄年龄：28岁 l民族民族：汉l入院时间入院时间：2012年07月14日l职业：职业：驾驶员l经济状况经济状况 ：农保病情介绍病情介绍 1.入院缘由：慢性肾衰竭半年入院缘由：慢性肾衰竭半年 2.现病史：患者于现病史：患者于2011年上半年体检发觉蛋白尿，年上半年体检发觉蛋白尿，血肌酐二百多，诊断为慢性肾功能不全（血肌酐二百多，诊断为慢性肾功能

12、不全（CKD3期）期），予以口服药治疗（具体药物不详），患者于，予以口服药治疗（具体药物不详），患者于2012年年07月月07日无明显诱因出现胸闷，气喘伴恶日无明显诱因出现胸闷，气喘伴恶心呕吐，马上至上海长征医院就诊，收住入院，入心呕吐，马上至上海长征医院就诊，收住入院，入院后查血肌酐院后查血肌酐1732umol/L BUN43.4mmol/L BG5.5mmol/L,诊断尿毒症，马上行右股静脉插管，诊断尿毒症，马上行右股静脉插管，于于2012年年07月月07日行首次血液透析代替治疗，并日行首次血液透析代替治疗，并于于2012年年07月月10日行左上肢动静脉内瘘成形术，日行左上肢动静脉内瘘成形

13、术，术中过程顺当，术后瘘口杂音响，现为进一步治疗术中过程顺当，术后瘘口杂音响，现为进一步治疗收入我院。收入我院。3.既往史：肾功能不全一年余，高血压一年余既往史：肾功能不全一年余，高血压一年余 4.诊断：慢性肾衰竭（诊断：慢性肾衰竭（CKD5期）期）慢性肾慢性肾小球肾炎小球肾炎 胸腔积液胸腔积液 l入科查体入科查体l查体查体：体温37.2，脉搏80次/分，呼吸28次/分，血压180/155mmHg，肾病面容，贫血貌。l专科护理评估：贫血、养分失调、水肿、内瘘的专科护理评估：贫血、养分失调、水肿、内瘘的护理。护理。l T37、P78次次/分、分、R18 次次/分、分、Bp 149/90mmHgl

14、 l试验室检查：试验室检查：l血化验：血化验：K:4.83mmol/L，Ca：2.10mmol/L，l肌酐：肌酐：1204.2umol/L,l HGB:82g/Ll治疗经过及转归：治疗经过及转归：l转归：经过治疗患者血压明显较前好转，转归：经过治疗患者血压明显较前好转，体重限制在正常范围内，合理饮食，规律透体重限制在正常范围内，合理饮食，规律透析，主动限制饮水。增加了治疗疾病的信念。析，主动限制饮水。增加了治疗疾病的信念。l护理诊断：护理诊断：l1、养分失调：低于机体须要量、养分失调：低于机体须要量 与长期限制蛋白质摄入、与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关消化功能

15、紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关l2、体液过多、体液过多 于肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，饮水于肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，饮水过多等因素有关过多等因素有关l3、活动无耐力：与心血管病变、贫血、水、电解质和酸、活动无耐力：与心血管病变、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关碱平衡紊乱有关l4、有感染的危急：与机体免疫功能低下、白细胞功能异、有感染的危急：与机体免疫功能低下、白细胞功能异样、透析有关样、透析有关l5、有皮肤完整性受损的危急：与体液过多致皮肤水肿、有皮肤完整性受损的危急：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异样、机体反抗力下降有关瘙痒、凝血机制异样、机体反抗力下降有关l6、焦虑

16、：与预后差有关、焦虑：与预后差有关 l护理目标：护理目标：l1、病人能保持足够的养分物质的摄入，身、病人能保持足够的养分物质的摄入，身体养分状况有所改善体养分状况有所改善l2、能遵守饮食支配、能遵守饮食支配l3、自诉活动耐力增加、自诉活动耐力增加l4、住院期间不发生感染、住院期间不发生感染l5、能依据诊疗支配协作治疗和护理，对治、能依据诊疗支配协作治疗和护理，对治疗有信念疗有信念l护理措施：护理措施：l1、一般护理、一般护理l（1）日常护理日常护理 病室宜安静、舒适、整齐、平安，室内病室宜安静、舒适、整齐、平安，室内空气清爽，必要时净化空气，尽量做到空气清爽，必要时净化空气，尽量做到1人人1间

17、，避开交间，避开交叉感染，周边噪音应低于叉感染，周边噪音应低于3540分贝，温度保持在分贝，温度保持在1822，相对湿度为，相对湿度为50%60%，湿度过高，蒸发作用，湿度过高，蒸发作用弱，抑制出汗，病人会感到潮湿、气闷，尿排出量增加，弱，抑制出汗，病人会感到潮湿、气闷，尿排出量增加，加重肾脏负担，湿度过低可造成空气干燥、出汗、口干加重肾脏负担，湿度过低可造成空气干燥、出汗、口干舌燥、咽痛、烦渴等不适感觉。病人应卧床休息，削减舌燥、咽痛、烦渴等不适感觉。病人应卧床休息，削减活动量，以降低代谢率，从而改善水钠潴留，利于病情活动量，以降低代谢率，从而改善水钠潴留，利于病情复原复原l（2 2）严防上

18、呼吸道感染）严防上呼吸道感染由于慢性肾衰病程长，出现养分由于慢性肾衰病程长，出现养分不良、水肿等，患者极易出现上呼吸道感染，而感染常使本不良、水肿等，患者极易出现上呼吸道感染，而感染常使本病加重或复发。护理上应保持病室内空气簇新流通，禁止患病加重或复发。护理上应保持病室内空气簇新流通，禁止患者去公共场所，避开交叉感染。要求病人预防感冒，适时增者去公共场所，避开交叉感染。要求病人预防感冒，适时增减衣物、被褥，避开受凉。减衣物、被褥，避开受凉。l（3 3）口腔护理）口腔护理由于大量肌酐、尿素氮聚积于消化道内，由于大量肌酐、尿素氮聚积于消化道内，部分由唾液腺排出后，经口腔内细菌分解产生的氨刺激口腔部

19、分由唾液腺排出后，经口腔内细菌分解产生的氨刺激口腔黏膜，引起溃疡性口腔炎。护理上指导患者驾驭正确的漱口黏膜，引起溃疡性口腔炎。护理上指导患者驾驭正确的漱口方法，饭前饭后漱口，选用软毛牙刷及驾驭正确的刷牙方法方法，饭前饭后漱口，选用软毛牙刷及驾驭正确的刷牙方法 l（4 4）皮肤护理）皮肤护理 患者由于体内尿素氮及毒素经汗腺由皮患者由于体内尿素氮及毒素经汗腺由皮肤毛孔排出时，体表皮肤会出现大量脱屑，瘙痒，患者常肤毛孔排出时，体表皮肤会出现大量脱屑，瘙痒，患者常会用力抓挠致皮肤破溃。由于大多数患者手足部皮肤有水会用力抓挠致皮肤破溃。由于大多数患者手足部皮肤有水肿，极易出现皮肤感染。故患者应每日用温清

20、水洗澡或擦肿，极易出现皮肤感染。故患者应每日用温清水洗澡或擦浴，保持皮肤清爽，同时做到勤剪指甲，防止抓伤皮肤。浴，保持皮肤清爽，同时做到勤剪指甲，防止抓伤皮肤。尤应留意患者皮肤有无发生压疮。压疮是身体局部组织长尤应留意患者皮肤有无发生压疮。压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织养分缺乏，致使皮肤失去正期受压，血液循环障碍，组织养分缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。应做好压疮的预防工作。常功能而引起的组织破损和坏死。应做好压疮的预防工作。l（5）内瘘护理）内瘘护理 术后将术侧肢体抬高至水平以上术后将术侧肢体抬高至水平以上30促进促进静脉回流减轻手臂肿胀。术后静脉回流减轻手

21、臂肿胀。术后72h亲密视察内瘘通畅及亲密视察内瘘通畅及全身状况。无持重物，不要穿紧袖口，不行在术肢带手全身状况。无持重物，不要穿紧袖口，不行在术肢带手表，测血压。留意视察刀口愈合状况，有无渗血及感染，表，测血压。留意视察刀口愈合状况，有无渗血及感染，刚好更换敷料，包扎不行过紧，防受压，亲密监测瘘管刚好更换敷料，包扎不行过紧，防受压，亲密监测瘘管是否通畅，若于静脉侧扪及震颤音，用听诊器听到血管是否通畅，若于静脉侧扪及震颤音，用听诊器听到血管杂音，则提示内瘘通畅。应告知患者家属，止血带的约杂音，则提示内瘘通畅。应告知患者家属，止血带的约束时间以及内瘘是否良好的判定方法，以免造成内瘘堵束时间以及内瘘

22、是否良好的判定方法，以免造成内瘘堵塞。塞。l2、饮食护理、饮食护理l （1）维持水平衡，）维持水平衡，限制食盐摄入限制食盐摄入 l 病人少尿或无尿，严格限制水的摄入，饮食中尽量少病人少尿或无尿，严格限制水的摄入，饮食中尽量少吃水分多的食物。维持水平衡是预防并发症、提高存活吃水分多的食物。维持水平衡是预防并发症、提高存活率的重要环节。原则上每日进水量率的重要环节。原则上每日进水量=尿量尿量+透析超滤水量透析超滤水量/透析间隔天数透析间隔天数+500 ml。推断水分限制的最好指标是体。推断水分限制的最好指标是体重的变动，两次透析间期体重增加应限制在重的变动，两次透析间期体重增加应限制在1.5 kg

23、以内以内为宜。为宜。l （2）限制钾、磷的摄入）限制钾、磷的摄入 l 血钾过高会引起心律不齐、心脏麻痹，避开运用高钾血钾过高会引起心律不齐、心脏麻痹，避开运用高钾蔬菜，水果。刚好监测血钾浓度，并依据尿量随时调整蔬菜，水果。刚好监测血钾浓度，并依据尿量随时调整钾的摄入量，以避开血钾过高或过低。钾的摄入量，以避开血钾过高或过低。l高磷血症是引起肾性骨病重要因素，所以在饮食中限制磷的摄取就极为重要。低磷饮食是透析病人避开高磷血症的第一步措施。l（3）增加钙的摄入，补充水溶性维生素 l 由于病人活性维生素d缺乏以及机体对活性维生素d作用反抗，且饮食中限制磷的摄入，往往造成血钙浓度偏低。应在严密监测血清

24、钙磷水平条件下，给病人补足够够的钙剂和维生素d。特殊是叶酸和维生素b。l3、心理护理：、心理护理：l 病员预后不佳，焦虑、愁闷、恐惊、哀痛等不良心情，病员预后不佳，焦虑、愁闷、恐惊、哀痛等不良心情，护士要耐性地进行交谈，热忱，关切的看法去接近他，护士要耐性地进行交谈，热忱，关切的看法去接近他，使其感受到真诚与暖和，激励家属理解并接受病人的变使其感受到真诚与暖和，激励家属理解并接受病人的变换，因为在漫长的诊疗过程须要家人的支持，激励和细换，因为在漫长的诊疗过程须要家人的支持，激励和细心的照看。并使病人能自觉地严格限制水钠的摄入，维心的照看。并使病人能自觉地严格限制水钠的摄入，维持良好的养分状态，

25、以促进早日康的复。持良好的养分状态，以促进早日康的复。l4、用药护理：用降压药留意用药反应，不良反应有心、用药护理：用降压药留意用药反应，不良反应有心慌，面红，少数水肿。慌，面红，少数水肿。【健康教化】【健康教化】l1、疾病学问指导、疾病学问指导l2、合理饮食、维持养分、合理饮食、维持养分l3、维持出入液量的平衡、维持出入液量的平衡l4、预防感染、预防感染l5、治疗指导与定期随访、治疗指导与定期随访l 结束语：结束语：病区护理人员通过对本次查房的前期资料准备，以其达到拓展学病区护理人员通过对本次查房的前期资料准备，以其达到拓展学问层面，运用驾驭学问于护理临床工作，培育护理人员对尿毒症患者的全问层面，运用驾驭学问于护理临床工作，培育护理人员对尿毒症患者的全面视察、综合分析和独立思索的实力，使我们共同提高了慢性肾功能不全面视察、综合分析和独立思索的实力，使我们共同提高了慢性肾功能不全常见病护理的学问，整体提升了护理水平。常见病护理的学问，整体提升了护理水平。感谢大家参与感谢大家参与