最新如何迎接医院等级评审教学课件.ppt

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1、进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩

2、子们却在周下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味

3、道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人

4、生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅长的时间隧道，袅如何迎接医院等级评审一、医院管理一、医院管理（六）信息管理（六）信息管理（20分）分）评审标准评审标准分分值值检查方法检查方法判定结果判定结果1、有医院信息化组织机构、建设规划、经费保障、规章制度及操作规程。2检查医院信息化建设规划,年度计划和预算；建立专职管理机构(信息中心等)和岗位职责，该机构不能挂靠其他部门内；制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程。无规划或计划扣0.5分；无预算扣0.5分；无专职管理机构和岗位职责扣0.5分；机构挂靠

5、其他部门内扣0.5分；无规章制度和操作规程扣0.5。2、根据卫生部医院信息系统基本功能规范的规定，满足医院管理和临床工作需要。信息系统能及时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息。要有内容丰富的医院网站。2根据卫生部医院信息系统基本功能规范的规定进行检查。了解信息网络是否健全，是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需求。医院未建信息网络扣2分，未建立医院网站扣1分，网络建设不完善的根据情况适当扣分。不能满足管理临床、护理、医技等部门需要扣2分。一、医院管理一、医院管理（八）医疗设备管理（八）医疗设备管理（15分）分）评审标准评审标准分分值值检查方法检查方法判定结果判定结果1、

6、有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员职责。4设备科工作制度是否健全，工程人员岗位职责是否明确。组织、制度不落实扣1分，工作职责不到位扣1分。2、建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。4查核3一5件100万元以上设备运行分析文件档案、成本分析的资料、报表、报告。查维修记录。了解使用、维修、保养情况。大型设备管理不到位，使用、维修、保养不好，一件扣2分。(注意：并没有说要人员上岗证)二、医疗质量管理二、医疗质量管理（一）医疗管理（一）医疗管理（4242分）分）1 1、医疗质量管理体系、医疗质量管理体系（8 8分）分）评审标准评审标准分分值值检查方法检查方法

7、判定结果判定结果（2）医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈，落实整改。建立多部门质量管理协调机制。2医务科、质控科、医院感染科、门诊办公室、护理部有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育，监督、检查，提出持续改进意见。对医务科、质控科、护理部、院感科、门诊办公室职责不明或工作不到位，发现问题无整改措施每一项扣1分。（3）建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关

8、问题。4查各质量管理组织工作职责、制度并执行情况（查活动记录、会议记录）。标准中的七个医疗质量管理组织缺一个或有名无实扣1分；工作职责不到位扣1分。二、医疗质量管理二、医疗质量管理（一）医疗管理（一）医疗管理（4242分）分）3 3、医疗技术管理、医疗技术管理（1010分）分）评审标准评审标准分分值值检查方法检查方法判定结果判定结果医疗技术按照医疗技术临床应用管理办法实施，医院的医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技术应用保障安全、有效。1按医疗技术临床应用管理办法要求检查医院医疗技术服务与功能、任务是否相适应，诊疗科目是否符合规定。有未经批准、未经临床实践开展新技

9、术、新项目扣1分。(2)医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。2了解开展医疗技术和人员资质准入管理制度是否健全；开展新技术、新业务的准入、应用、评价是否符合制度规定。无医疗技术和人员准入管理制度或有制度不执行扣1分。发现有一项重大的新技术、新项目开展未按规定执行扣1分。（三）临床检验管理（三）临床检验管理（20分）分）评审标准评审标准分分值值检查方法检查方法判定结果判定结果1、贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法等有关规定。临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。床旁检验质量纳入临床实验室统一管理。2查

10、院内是否有两个以上实验室开展同一检验项目；非临床实验室收检验费并出具报告；对床旁检验与临床实验室相同项目的常规检验方法是否定期进行比对。1项不符合要求扣1分。2、贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例，临床检验实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。2实验室布局流程符合生物安全要求(查人流、物流，清洁区、污染区分开等)。制定并落实病原微生物实验室生物安全管理、实验室标本处理，消毒等各项制度及规程。对工作人员进行安全防护知识培训（培训内容、参加人员签字、考核等记录）。有防止意外事故的应急预案。微生物室配置符合要求的生物安全柜。配备必要的安全设备和个人防护用品。对腐蚀药、易燃

11、、易爆物，毒性试剂有无专人保管使用制度及有无紧急通道导向标志。1项不符合要求扣0.5分。（三）临床检验管理（三）临床检验管理（20分）分）评审标准评审标准分分值值检查方法检查方法判定结果判定结果3、临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。临床实验室有LIS系统或有明确规划建立LIS系统。3查临床检验项目了解是否满足临床需要，抽查夜间、日间的急诊检验，能否迅速提供临床检查结果。查LIS系统。不能提供24小时检验服务扣0.5分。没有LIS扣0.25分；没有规划扣0.5分。4、检测系统的完整性和有效性，检测试剂符合国家有关规定。1检测系统（仪器设备、试剂、校准品）经有效性评价。是否有

12、校准程序及记录。强制性年检的仪器设备有无年检。对检验结果有影响的辅助设备能否定期校准。试剂是否符合国家有关规定，不使用未经批准的设备与试剂。1项不符合要求扣1分。（三）临床检验管理（三）临床检验管理（20分）分）评审标准评审标准分分值值检查方法检查方法判定结果判定结果5、分析前质量保证措施：有患者准备、标本采集、标本储存、标本运送的标准操作规程。标本接收有标准操作规程。有不合格的标本的处理程序。医疗机构有分析前保证措施及实施情况。3查操作规程,到相关科室现场检查。查标本接受SOP文件及接受记录。查不合格标本据收SOP文件及记录(包括申请单、标本量、时间)。查门诊标本采集宣传资料、侯诊室及执行情

13、况,向检验及护理人员了解分析前注意事项；查检验科和各相关科室部门的沟通、配合。1项不符合要求扣1分。6、室内质量控制：开展室内质控的情况，室内质控有程序并切实可行，失控判断有规则。对失控原因分析及时，处理恰当。质控数据管理良好，室内质控有定期检查分析。4查包括生化、临检、免疫、微生物、分子生物学等室内质控SOP文件及质控记录。各项定量测定是否均开展室内质控。未开展质控项目是否有比对及记录。现场检查室内质控记录(定量测定用L-J或多规则、尿液1个量级等)。查失控分析、处理记录。查科室负责人检查记录。查质控数据、图表、原始记录分析、处理记录及保存年限（3年）1项不达到要求扣1分。（三）（三）临临床

14、床检验检验管理管理（20分）分）评审标评审标准准分分值值检查检查方法方法判定判定结结果果7、室间质评：按规定参加卫生部和省临床检验中心组织的室间质评。室间质评不合格项目要有分析、处理程序、改进措施。室间质评合格率及证明文件。2查阅相关记录。1项不达到要求扣1分。8、检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。实施“危急值报告”制度。2抽查10份检验报告单，检查报告的准确性、及时性及审核记录。实施“危急值报告”制度的执行情况，并查急诊、ICU等危重病区护士工作站“危急值”记录情况。发现无危急值报告制度在（医疗服务安全4）处扣分。1项不符合要求扣0.5分。（三）（三）临临床床检验检验管理管理（20分）

15、分）评审标准评审标准分值分值检查方法检查方法判定结果判定结果9.患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度均为90%。1发问卷调查。1项不达到要求扣1分。广东省三级医院医技科室技术标准广东省三级医院医技科室技术标准三三 检验科检验科考 核 内 容1.血液学、出血性疾病的特殊检查如：血小板功能、凝血因子有关试验。纤维蛋白溶解试验 循环抗凝物质检查等 溶血性疾病的特殊检查及骨髓细胞的特殊染色。2.A、B亚型，RH血型、其它血型鉴定以及血型血清检查。3.能满足医疗、科研特殊检查需要的尿、临床免疫的检查项目，实验手段要有一定的先进性，并应有相应的仪器设备。4.临床各种细菌标本的培养,分离及鉴定要求到属,

16、部分要到种5.要开展满足临床治疗需要的药物敏感试验及指导临床耐药性监测。6.参加卫生部及省、市、临床检验中心的室间质评、成绩优秀或合格并有严格的室内和室间质量控制。（五）（五）临临床用血管理床用血管理（10分）分）评审标评审标准准分分值值检查检查方法方法判定判定结结果果1、落实献血法和医疗机构临床用血管理办法（试用）、临床输血技术规范等有关法律和规范。1医院落实和执行献血法、医疗机构临床用血管理办法（试用）临床输血技术规范医院感染管理办法等法规的措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。随机抽查2名医护人员对有关知识的了解情况。考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不合格扣0.5分。（

17、五）临床用血管理（五）临床用血管理（1010分）分）评审标准评审标准分值分值检查方法检查方法判定结果判定结果2、设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。2 2检查有关资料和记录：查阅输血科为临床提供的服务项目。开展成分输血比例90。为临床提供24小时用血的服务。无24小时值班记录扣1分。提供成分输血服务。成分输血小于90%扣1分。提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换，骨髓移植等服务、有条件开展脏器移植的医院，提供配型服务缺1项扣0.5分检查医院有无非法擅自采血。医院有非法擅自采血扣2分3、建立输血质量全程监控1 1检查输血管理委员会会议记录、输血质

18、量监测督改职责、工作制度、管理制度与规范的执行情况。无会议记录质量监督制度扣1分,无输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度扣0.5分。（五）（五）临临床用血管理床用血管理（10分）分）评审标评审标准准分分值值检查检查方法方法判定判定结结果果4.严格掌握输血适应症，科学、合理用血。输血适应症合格率90。2查5份病历了解医生对输血适应症掌握程度并查阅有关的资料：开展成分输血情况、输血前检查项目齐全、审批、核对流程规范、规范病人输血前签输血知情同意书、急诊用输血的规定和程度。抽查考核3名医生对输血基本知识输血适应症、合理用血的知晓程度。无开展成分输血.输血前检查项目不齐全、审批、核对流程不

19、规范等1项扣0.5分。无签输血知情同意书扣1分，抽查考核1人不合格扣0.5分。5.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。2检查控制输血感染的方案，血液入库、核对、交叉配血与发出库的技术操作规程和登记制度。血液在专用冰箱贮存情况及消毒，细菌培养记录及执行输血技术操作规程。未制定控制输血感染方案扣1分，未实施扣0.5分；发生血型鉴定及交叉配血错误扣2分，未建立输血技术操作规范扣2分。6.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。2查阅有关的记录和资料。无临床用血申请、登记制度扣05分，血液保存条件

20、不合格扣1分,未严格执行有关规范扣2分。未执行输血前检验和核对制度扣0.5分。广广东东省三省三级综级综合性医院合性医院临临床科室技床科室技术标术标准准十九、感染（十九、感染（传传染）科染）科考考 核核 内内 容容一 般 专 科1、乙型肝炎3个抗原抗体系统5项血清学指标检测2、甲型肝炎病毒抗体（抗-HAV lgM）检测3、丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）检测4、丁型肝炎病毒抗体（抗-HDV）检测（可选）5、肝穿刺细胞学诊断6、流行性出血热的透析疗法（可选）7、纤维结肠镜鉴别诊断细菌性痢疾与阿米巴痢疾8、重症感染性疾病及败血症诊治 重 点 专 科1、乙型肝炎病毒DNA（HBV-DNA）、DNA多聚酶

21、（DNA-P）的检测及聚合酶链反应（PCR）法检测HBV-DNA2、丙型肝炎病毒RNA（HCV-RNA）的检测3、丁型肝炎病毒（HDV）检测4、甲型、戊型肝炎粪便检测病毒颗粒（可选）5、流行性出血热的血液透析疗法6、肝活体组织穿刺诊断7、血浆置换术治疗重症肝炎8、各型肝病免疫病理检测9、HIV初筛检测10、细胞免疫和体液免疫的检测凡事成功须尽早祝你成功323334353637 一、充分认识加强医疗质量控制中心建设、推一、充分认识加强医疗质量控制中心建设、推进同级医疗机构检查结果互认工作的重要意义进同级医疗机构检查结果互认工作的重要意义医疗质量控制中心建设是保障医疗质量的有效手段，是推进同级医疗

22、机构检查结果互认的重要基础，是医疗质量管理与控制体系建设的重要组成部分，是深化医药卫生体制改革的重要内容，与人民群众切身利益息息相关。推进同级医疗机构检查结果互认，对于有效利用卫生资源，提高诊疗水平，规范诊疗行为，改进医疗服务，促进合理检查和合理诊疗，降低患者就诊费用，强化患者对深化医药卫生体制改革切身感受具有重要意义。各级卫生行政部门和医疗机构要充分认识这两项工作的重要意义，积极创造条件开展各专业医疗质量控制中心建设和管理，推进同级医疗机构检查结果互认，促进医疗质量管理与医疗技术水平的提高。38三、以加强医疗质量控制中心建设为切入点，进一三、以加强医疗质量控制中心建设为切入点，进一步推进同级

23、医疗机构间检查结果互认工作步推进同级医疗机构间检查结果互认工作省级卫生行政部门要以加强医疗质量控制中心建设为切入点，大力推进同级医疗机构间检查结果互认工作。要继续按照我部关于医疗机构间医学检验、医学影像检查互认有关问题的通知（卫办医发200632号）有关要求，根据辖区医疗机构实际状况,合理确定开展检查互认的项目。对于开展检查结果互认的医疗机构或项目要有科学、合理的认定依据。地方各级卫生行政部门应当首先选择稳定性好、质量能够监控和费用较高的检查项目,组织辖区内有条件的医疗机构间逐步开展检查结果互认工作。参加省级医疗质量控制的检查项目,可以在本省（区、市）范围内实行检查结果互认。对于参加国家级医疗质量控制的检查项目,有条件的省（区、市）之间可以探索开展检查结果互认。省级医疗质量控制中心出具的质控结论可以作为本辖区检查结果互认的依据。各省（区、市）同级医疗机构之间要于2010年底实现医学影像资料互认和常规临床检验项目结果互认。请各省级卫生行政部门将有关工作情况于2010年12月 1日前报我部医政司。39努力地去工作吧，象这样认真地去工作你就永努力地去工作吧，象这样认真地去工作你就永远不会缺钱花远不会缺钱花.再见！亲爱的朋友结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！41