最新如何落实麻醉品质与安全PPT课件ppt课件.ppt

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1、如何落实麻醉品质与安全如何落实麻醉品质与安全PPTPPT课件课件醫療品質量測w透過臨床指標事件的定期監測，可以利用管制圖(Statistical Process Control)發掘醫療不良事件，以PDCA模式進行品質提升。w但許多醫療不良事件的發生極為少見，難以透過預先制定的指標加以監測。台灣病人安全通報系統w不良(adverse)或跡近錯誤(near miss)事件n匿名、自願、保密、不究責、共同學習n個案呈現、整理後分享(Safety Alert)n外部通報：醫院 vs.個人通報如何建立成功的通報系統?文化的改造w由上而下的領導，共同營造一個以病人為中心、不以懲罰個人為手段的麻醉醫療文化

2、與環境好用及可信的平台w與醫策會合作，修訂現有 TPR 麻醉事件內容，透過醫策會的公信力，定期分享個案與資料回饋，讓值價呈現出來，使會員能持續安心通報，有效提昇麻醉醫療品質。麻醉事件通報w通報類型 13類(第五版)n麻醉事件n藥物事件、手術事件、輸血事件、管路事件、院內不預期心跳停止事件等w麻醉事件的定義n與麻醉過程相關之異常事件n麻醉誘導開始至術後24小時內通報途徑n個人通報、科內通報、院內通報？通報內容wA.通報事件資料wB.事件內容wC.此事件發生後的立即處理wD.您認為預防此類事件再發生的措施或方法wE.此類事件再次發生的可能情形wF.通報者資料麻醉事件內容-事件類型w插管相關 Int

3、ubation/induction-relatedw脊椎麻醉事件 SpinalAnaesthesia Eventw硬膜外麻醉事件 EpiduralAnesthesia event w鎮靜事件 Sedation eventw麻醉期間甦醒 Awareness during anesthesia w惡性高熱 Malignant Hyperthermiaw麻醉期間心跳停止 Arrest duringAnesthesiaw麻醉後心跳停止 Arrest Post Anesthesiaw手術中不適當之通氣/給氧 Inadequate intra-op ventilation/oxygenationw手術後不

4、適當之通氣/給氧 Inadequate post-op ventilation/oxygenation w麻醉結束後無法甦醒 Failure to recover from anesthesiaw其他，請說明：麻醉事件內容-事件類型(修訂中)wNervous SystemnBrain death、Peripheral neurologic deficit(48 hrs)、Seizure、Stroke etc.wCardiovascular SystemnCardiac arrest、Cardiogenic shock、Myocardial ischemia etc.wAirwaynAirway

5、 injury、Difficult mask ventilation、Difficult intubation、Esophageal intubation、Re-intubation、Tracheal tube dislodgement etc.wPulmonary SystemnAsthmatic attack、Bronchospasm/laryngospasm、Pneumothorax、Pulmonary aspiration&edema、Pulmonary embolism etc.wMiscellaneousnAllergic reactions、Burn or electric shock、Injury/trauma、Equipment problems、Medication problems etc.如何落實麻醉品質與安全通報?廖熏香 組長 醫策會品質促進組第二段第二段