急性左心衰的机械通气策略优秀PPT.ppt

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1、急性左心衰的机械通气策略急性左心衰的机械通气策略黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科章锡林章锡林黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科1.急性左心衰的基本病理生理特征急性左心衰的基本病理生理特征主要表现为：主要表现为：心脏收缩力突然严峻减弱心脏收缩力突然严峻减弱左心室瓣膜急性反流左心室瓣膜急性反流心排血量急剧削减心排血量急剧削减左心室舒张末压快速上升左心室舒张末压快速上升肺静脉压力快速上升肺静脉压力快速上升肺毛细血管压随之上升使得血管内液体快肺毛细血管压随之上升使得血管内液体快速渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿速渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科

2、急性肺水肿，机体的呼吸功能发生如下变更：急性肺水肿，机体的呼吸功能发生如下变更：急性肺水肿，机体的呼吸功能发生如下变更：急性肺水肿，机体的呼吸功能发生如下变更：(1)(1)通气功能障碍；通气功能障碍；通气功能障碍；通气功能障碍；(2)(2)呼吸性酸碱失衡；呼吸性酸碱失衡；呼吸性酸碱失衡；呼吸性酸碱失衡；(3)(3)氧合功能障碍；氧合功能障碍；氧合功能障碍；氧合功能障碍；(4)(4)呼吸肌做功增加，加重了机体由于缺氧引起的呼吸肌做功增加，加重了机体由于缺氧引起的呼吸肌做功增加，加重了机体由于缺氧引起的呼吸肌做功增加，加重了机体由于缺氧引起的代谢性酸中毒；代谢性酸中毒；代谢性酸中毒；代谢性酸中毒；

3、(5)(5)呼吸力学明显变更。呼吸力学明显变更。呼吸力学明显变更。呼吸力学明显变更。黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科2.急性左心衰时机械通气的基本作用急性左心衰时机械通气的基本作用1 1、提高氧合指数，改善气体交换、提高氧合指数，改善气体交换、提高氧合指数，改善气体交换、提高氧合指数，改善气体交换2 2、削减呼吸肌做功，降低急性肺水肿时呼吸肌的、削减呼吸肌做功，降低急性肺水肿时呼吸肌的、削减呼吸肌做功，降低急性肺水肿时呼吸肌的、削减呼吸肌做功，降低急性肺水肿时呼吸肌的血液供应，降低机体氧耗；血液供应，降低机体氧耗；血液供应，降低机体氧耗；血液供应，降低机体氧耗；3 3、对血流淌力学的影

4、响：、对血流淌力学的影响：、对血流淌力学的影响：、对血流淌力学的影响：(1)(1)胸内负压变成正压胸内负压变成正压胸内负压变成正压胸内负压变成正压状态，心排血量增加状态，心排血量增加状态，心排血量增加状态，心排血量增加(2)(2)呼气末正压的应用，改呼气末正压的应用，改呼气末正压的应用，改呼气末正压的应用，改善气体交换，削减心脏的前、后负荷。善气体交换，削减心脏的前、后负荷。善气体交换，削减心脏的前、后负荷。善气体交换，削减心脏的前、后负荷。4 4、改善急性左心衰患者的左心功能、改善急性左心衰患者的左心功能、改善急性左心衰患者的左心功能、改善急性左心衰患者的左心功能黄山市人民医院心内科黄山市人

5、民医院心内科3.急性左心衰机械通气时机的选择策略急性左心衰机械通气时机的选择策略3.1 3.1 进行机械通气的时机进行机械通气的时机进行机械通气的时机进行机械通气的时机一旦患者确诊急性左心衰，心功能一旦患者确诊急性左心衰，心功能一旦患者确诊急性左心衰，心功能一旦患者确诊急性左心衰，心功能KillipKillip级及以级及以级及以级及以上的状态，就要依据血气分析和临床表现确定充上的状态，就要依据血气分析和临床表现确定充上的状态，就要依据血气分析和临床表现确定充上的状态，就要依据血气分析和临床表现确定充分氧疗的方案；分氧疗的方案；分氧疗的方案；分氧疗的方案；假如呼吸肌疲惫不能解除、呼吸窘迫不能缓解

6、、假如呼吸肌疲惫不能解除、呼吸窘迫不能缓解、假如呼吸肌疲惫不能解除、呼吸窘迫不能缓解、假如呼吸肌疲惫不能解除、呼吸窘迫不能缓解、出现顽固低氧血症、高碳酸血症和严峻的酸中毒，出现顽固低氧血症、高碳酸血症和严峻的酸中毒，出现顽固低氧血症、高碳酸血症和严峻的酸中毒，出现顽固低氧血症、高碳酸血症和严峻的酸中毒，就要考虑机械通气的干预治疗。就要考虑机械通气的干预治疗。就要考虑机械通气的干预治疗。就要考虑机械通气的干预治疗。黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科3.2 必需马上进行有创机械通气的时机：必需马上进行有创机械通气的时机：合并有肺水肿的合并有肺水肿的合并有肺水肿的合并有肺水肿的STST段抬高性

7、急性心肌梗死患者，须段抬高性急性心肌梗死患者，须段抬高性急性心肌梗死患者，须段抬高性急性心肌梗死患者，须要马上进行冠状动脉造影，进行血运重建手术；要马上进行冠状动脉造影，进行血运重建手术；要马上进行冠状动脉造影，进行血运重建手术；要马上进行冠状动脉造影，进行血运重建手术；并应当在早期干脆予以气管插管行有创机械通气，并应当在早期干脆予以气管插管行有创机械通气，并应当在早期干脆予以气管插管行有创机械通气，并应当在早期干脆予以气管插管行有创机械通气，刚好保证足够的氧供和削减氧耗；刚好保证足够的氧供和削减氧耗；刚好保证足够的氧供和削减氧耗；刚好保证足够的氧供和削减氧耗；同时予以冷静和镇痛治疗，确保冠状

8、动脉介入治疗同时予以冷静和镇痛治疗，确保冠状动脉介入治疗同时予以冷静和镇痛治疗，确保冠状动脉介入治疗同时予以冷静和镇痛治疗，确保冠状动脉介入治疗的顺当进行。的顺当进行。的顺当进行。的顺当进行。否则，假如在无创通气失败后才进行有创通气有否则，假如在无创通气失败后才进行有创通气有否则，假如在无创通气失败后才进行有创通气有否则，假如在无创通气失败后才进行有创通气有可能延误血运再通手术的进行，错过手术最佳的时可能延误血运再通手术的进行，错过手术最佳的时可能延误血运再通手术的进行，错过手术最佳的时可能延误血运再通手术的进行，错过手术最佳的时机。机。机。机。黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科3.3

9、无创机械通气的时机无创机械通气的时机急性左心衰急性左心衰Killip II级以上的患者出现氧合级以上的患者出现氧合功能障碍时须要早期进行无创机械通气。功能障碍时须要早期进行无创机械通气。全部不能进行冠状动脉血管造影和血运重全部不能进行冠状动脉血管造影和血运重建手术的心源性休克（建手术的心源性休克（CS）患者，应当考）患者，应当考虑先起先无创通气。虑先起先无创通气。但是，对于但是，对于CS合并完全性低心排血量状态、合并完全性低心排血量状态、严峻乳酸性酸中毒但不存在肺淤血的患者，严峻乳酸性酸中毒但不存在肺淤血的患者，是否进行机械通气还有争论，须要依据患是否进行机械通气还有争论，须要依据患者的病情变

10、更作出确定。者的病情变更作出确定。黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科3 33 31 1 刚好评估疗效的无创通气，可能削减气管刚好评估疗效的无创通气，可能削减气管刚好评估疗效的无创通气，可能削减气管刚好评估疗效的无创通气，可能削减气管插管和有创机械通气的机会插管和有创机械通气的机会插管和有创机械通气的机会插管和有创机械通气的机会急性肺水肿期患者假如能够成功接受面罩或鼻罩急性肺水肿期患者假如能够成功接受面罩或鼻罩急性肺水肿期患者假如能够成功接受面罩或鼻罩急性肺水肿期患者假如能够成功接受面罩或鼻罩进行持续气道正压通气进行持续气道正压通气进行持续气道正压通气进行持续气道正压通气(continuo

11、us postive(continuous postive airway pressure airway pressure，CPAP)CPAP)和无创正压通气（和无创正压通气（和无创正压通气（和无创正压通气（non-non-invasive positive pressure ventilationinvasive positive pressure ventilation，NIPPV)NIPPV)的的的的治疗，其气管插管和有创机械通气的机会明显降治疗，其气管插管和有创机械通气的机会明显降治疗，其气管插管和有创机械通气的机会明显降治疗，其气管插管和有创机械通气的机会明显降低。低。低。低。黄山市

12、人民医院心内科黄山市人民医院心内科3 33 32 2评估无创通气效果的评估无创通气效果的评估无创通气效果的评估无创通气效果的“黄金时机黄金时机黄金时机黄金时机”无创通气起先后的第一个小时是评估患者治疗效无创通气起先后的第一个小时是评估患者治疗效无创通气起先后的第一个小时是评估患者治疗效无创通气起先后的第一个小时是评估患者治疗效果的黄金时机。果的黄金时机。果的黄金时机。果的黄金时机。这段时间须要亲密视察病情，复查血气分析，尽这段时间须要亲密视察病情，复查血气分析，尽这段时间须要亲密视察病情，复查血气分析，尽这段时间须要亲密视察病情，复查血气分析，尽早查出不能从无创通气治疗中受益的患者。早查出不能

13、从无创通气治疗中受益的患者。早查出不能从无创通气治疗中受益的患者。早查出不能从无创通气治疗中受益的患者。假如评估认为病情没有得到缓解，应刚好赐予足假如评估认为病情没有得到缓解，应刚好赐予足假如评估认为病情没有得到缓解，应刚好赐予足假如评估认为病情没有得到缓解，应刚好赐予足够的通气支持和其他类型的呼吸支持治疗。够的通气支持和其他类型的呼吸支持治疗。够的通气支持和其他类型的呼吸支持治疗。够的通气支持和其他类型的呼吸支持治疗。假如错过了这个评估时机，在无创通气更长时间假如错过了这个评估时机，在无创通气更长时间假如错过了这个评估时机，在无创通气更长时间假如错过了这个评估时机，在无创通气更长时间后才评估

14、其效果，将会延误患者进行有创通气的后才评估其效果，将会延误患者进行有创通气的后才评估其效果，将会延误患者进行有创通气的后才评估其效果，将会延误患者进行有创通气的时机，这种延误可能增加死亡风险。时机，这种延误可能增加死亡风险。时机，这种延误可能增加死亡风险。时机，这种延误可能增加死亡风险。黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科34必需进行有创机械通气的临床指征必需进行有创机械通气的临床指征欧洲心脏病学会指南建议：气管插管的有创机械欧洲心脏病学会指南建议：气管插管的有创机械欧洲心脏病学会指南建议：气管插管的有创机械欧洲心脏病学会指南建议：气管插管的有创机械通气适用于急性心力衰竭诱发的呼吸肌疲惫所

15、致通气适用于急性心力衰竭诱发的呼吸肌疲惫所致通气适用于急性心力衰竭诱发的呼吸肌疲惫所致通气适用于急性心力衰竭诱发的呼吸肌疲惫所致的高碳酸血症、意识模糊和的高碳酸血症、意识模糊和的高碳酸血症、意识模糊和的高碳酸血症、意识模糊和(或或或或)呼吸频率减慢的呼吸频率减慢的呼吸频率减慢的呼吸频率减慢的状态。状态。状态。状态。在有创通气之前应先进行氧疗或无创通气如持在有创通气之前应先进行氧疗或无创通气如持在有创通气之前应先进行氧疗或无创通气如持在有创通气之前应先进行氧疗或无创通气如持续正压通气或续正压通气或续正压通气或续正压通气或NIPPVNIPPV等订正低氧血症和高碳酸血等订正低氧血症和高碳酸血等订正低

16、氧血症和高碳酸血等订正低氧血症和高碳酸血症型的呼吸衰竭症型的呼吸衰竭症型的呼吸衰竭症型的呼吸衰竭一旦患者出现呼吸频率减慢一旦患者出现呼吸频率减慢一旦患者出现呼吸频率减慢一旦患者出现呼吸频率减慢(预示着出现进行性二预示着出现进行性二预示着出现进行性二预示着出现进行性二氧化碳麻醉状态氧化碳麻醉状态氧化碳麻醉状态氧化碳麻醉状态)，应马上进行气管插管，起先有，应马上进行气管插管，起先有，应马上进行气管插管，起先有，应马上进行气管插管，起先有创机械通气。创机械通气。创机械通气。创机械通气。意识模糊的患者干脆进行有创机械通气可以避开意识模糊的患者干脆进行有创机械通气可以避开意识模糊的患者干脆进行有创机械通

17、气可以避开意识模糊的患者干脆进行有创机械通气可以避开胃反流引起的误吸。胃反流引起的误吸。胃反流引起的误吸。胃反流引起的误吸。黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科3.5 心源性休克须要进行机械通气的时机心源性休克须要进行机械通气的时机 目前尚无大样本前瞻性的随机临床试验探讨目前尚无大样本前瞻性的随机临床试验探讨目前尚无大样本前瞻性的随机临床试验探讨目前尚无大样本前瞻性的随机临床试验探讨CSCS患者最佳的患者最佳的患者最佳的患者最佳的机械通气时机。机械通气时机。机械通气时机。机械通气时机。LesageLesage等探讨提示，急性心肌梗死患者不论是否合并等探讨提示，急性心肌梗死患者不论是否合并等

18、探讨提示，急性心肌梗死患者不论是否合并等探讨提示，急性心肌梗死患者不论是否合并CSCS，须要行有创机械通气者，病死率仍很高。须要行有创机械通气者，病死率仍很高。须要行有创机械通气者，病死率仍很高。须要行有创机械通气者，病死率仍很高。而而而而19991999年年年年KontoyannisKontoyannis等探讨报道，急性心肌梗死合并等探讨报道，急性心肌梗死合并等探讨报道，急性心肌梗死合并等探讨报道，急性心肌梗死合并CSCS患者应用多巴胺和多巴酚丁胺难以维持志向的心脏氧耗和患者应用多巴胺和多巴酚丁胺难以维持志向的心脏氧耗和患者应用多巴胺和多巴酚丁胺难以维持志向的心脏氧耗和患者应用多巴胺和多巴酚

19、丁胺难以维持志向的心脏氧耗和冠状动脉血流灌注，应用主动脉气囊反搏治疗，同时联用冠状动脉血流灌注，应用主动脉气囊反搏治疗，同时联用冠状动脉血流灌注，应用主动脉气囊反搏治疗，同时联用冠状动脉血流灌注，应用主动脉气囊反搏治疗，同时联用呼气末正压通气呼气末正压通气呼气末正压通气呼气末正压通气(positive end expiratory pressure(positive end expiratory pressure，PEEPPEEP）机械通气治疗后，患者存活的可能性增加。）机械通气治疗后，患者存活的可能性增加。）机械通气治疗后，患者存活的可能性增加。）机械通气治疗后，患者存活的可能性增加。这些探

20、讨至少提示：刚好应用机械通气可以挽救这些探讨至少提示：刚好应用机械通气可以挽救这些探讨至少提示：刚好应用机械通气可以挽救这些探讨至少提示：刚好应用机械通气可以挽救CSCS患者的患者的患者的患者的生命；对须要行冠状动脉血运重建的呼吸衰竭和生命；对须要行冠状动脉血运重建的呼吸衰竭和生命；对须要行冠状动脉血运重建的呼吸衰竭和生命；对须要行冠状动脉血运重建的呼吸衰竭和CSCS患者须患者须患者须患者须要刚好赐予有创机械通气治疗。要刚好赐予有创机械通气治疗。要刚好赐予有创机械通气治疗。要刚好赐予有创机械通气治疗。黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科4.急性左心衰患者机械通气的不同时期急性左心衰患者机械

21、通气的不同时期参数设定策略参数设定策略4.1 4.1 急性左心衰患者无创通气模式的选择策略急性左心衰患者无创通气模式的选择策略急性左心衰患者无创通气模式的选择策略急性左心衰患者无创通气模式的选择策略有探讨显示，不论接受有探讨显示，不论接受有探讨显示，不论接受有探讨显示，不论接受CPAPCPAP还是还是还是还是NIPPVNIPPV进行治疗，进行治疗，进行治疗，进行治疗，病死率和气管插管率没有明显不同病死率和气管插管率没有明显不同病死率和气管插管率没有明显不同病死率和气管插管率没有明显不同因此，对于心源性肺水肿患者，两种模式似乎都因此，对于心源性肺水肿患者，两种模式似乎都因此，对于心源性肺水肿患者

22、，两种模式似乎都因此，对于心源性肺水肿患者，两种模式似乎都可以考虑。可以考虑。可以考虑。可以考虑。但总的来看，假如患者存在高碳酸血症和低氧血但总的来看，假如患者存在高碳酸血症和低氧血但总的来看，假如患者存在高碳酸血症和低氧血但总的来看，假如患者存在高碳酸血症和低氧血症，相对症，相对症，相对症，相对CPAPCPAP而言，选择而言，选择而言，选择而言，选择NIPPVNIPPV更佳，因为后者更佳，因为后者更佳，因为后者更佳，因为后者可能相对地更能够缓解呼吸肌做功、保证通气的可能相对地更能够缓解呼吸肌做功、保证通气的可能相对地更能够缓解呼吸肌做功、保证通气的可能相对地更能够缓解呼吸肌做功、保证通气的实

23、施和二氧化碳的清除。实施和二氧化碳的清除。实施和二氧化碳的清除。实施和二氧化碳的清除。黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科4.2 4.2 急性左心衰患者确定吸氧浓度时须要考虑的因素急性左心衰患者确定吸氧浓度时须要考虑的因素急性左心衰患者确定吸氧浓度时须要考虑的因素急性左心衰患者确定吸氧浓度时须要考虑的因素应当依据患者的状况找出须要氧疗的患者，应当依据患者的状况找出须要氧疗的患者，确定达到治疗目标的最恰当的吸氧浓度：确定达到治疗目标的最恰当的吸氧浓度：经皮氧饱和度维持在经皮氧饱和度维持在95-98，动脉血氧，动脉血氧分压在分压在60 mm Hg以上和相应监测显示冠状以上和相应监测显示冠状动脉

24、血流量没有削减。动脉血流量没有削减。黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科4 43 3急性左心衰患者有创机械通气的参数设置急性左心衰患者有创机械通气的参数设置急性左心衰患者有创机械通气的参数设置急性左心衰患者有创机械通气的参数设置 4.3.1 4.3.1 有创通气插管后初始阶段的呼吸机参数设置有创通气插管后初始阶段的呼吸机参数设置有创通气插管后初始阶段的呼吸机参数设置有创通气插管后初始阶段的呼吸机参数设置 插管后初始阶段，患者尚处于冷静、镇痛和肌松药物的阶插管后初始阶段，患者尚处于冷静、镇痛和肌松药物的阶插管后初始阶段，患者尚处于冷静、镇痛和肌松药物的阶插管后初始阶段，患者尚处于冷静、镇痛和

25、肌松药物的阶段，基础通气参数应设为：段，基础通气参数应设为：段，基础通气参数应设为：段，基础通气参数应设为：(1)PEEP(1)PEEP从从从从5 cm H205 cm H20起先，达到优化肺泡复张的目的，避起先，达到优化肺泡复张的目的，避起先，达到优化肺泡复张的目的，避起先，达到优化肺泡复张的目的，避开过高水平的开过高水平的开过高水平的开过高水平的PEEPPEEP，最大限度降低心血管风险；，最大限度降低心血管风险；，最大限度降低心血管风险；，最大限度降低心血管风险；(2)(2)容量设定从小潮气量起先。潮气量为志向体质量的容量设定从小潮气量起先。潮气量为志向体质量的容量设定从小潮气量起先。潮气

26、量为志向体质量的容量设定从小潮气量起先。潮气量为志向体质量的6 6 mLmLkgkg。尽可能保证平台压峰压低于。尽可能保证平台压峰压低于。尽可能保证平台压峰压低于。尽可能保证平台压峰压低于30 cm H2030 cm H20和避开和避开和避开和避开出现呼吸性酸中毒；出现呼吸性酸中毒；出现呼吸性酸中毒；出现呼吸性酸中毒；(3)(3)初始设定吸氧浓度为初始设定吸氧浓度为初始设定吸氧浓度为初始设定吸氧浓度为100100。呼吸频率为。呼吸频率为。呼吸频率为。呼吸频率为12121515次次次次minmin，以保证足够的氧供和二氧化碳清除。，以保证足够的氧供和二氧化碳清除。，以保证足够的氧供和二氧化碳清除

27、。，以保证足够的氧供和二氧化碳清除。通气一段时间后，必需依据上述原则特性化调整各项参数，通气一段时间后，必需依据上述原则特性化调整各项参数，通气一段时间后，必需依据上述原则特性化调整各项参数，通气一段时间后，必需依据上述原则特性化调整各项参数，以适应患者的需求同时监测血气分析，刚好调整治疗措以适应患者的需求同时监测血气分析，刚好调整治疗措以适应患者的需求同时监测血气分析，刚好调整治疗措以适应患者的需求同时监测血气分析，刚好调整治疗措施，保证患者适当的氧合。施，保证患者适当的氧合。施，保证患者适当的氧合。施，保证患者适当的氧合。黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科4.3.2 4.3.2 机械

28、通气稳定期自主模式的应用时机机械通气稳定期自主模式的应用时机机械通气稳定期自主模式的应用时机机械通气稳定期自主模式的应用时机一旦血流淌力学稳定，冷静剂渐渐减量，进人唤一旦血流淌力学稳定，冷静剂渐渐减量，进人唤一旦血流淌力学稳定，冷静剂渐渐减量，进人唤一旦血流淌力学稳定，冷静剂渐渐减量，进人唤醒阶段，就可以起先应用自主通气模式。醒阶段，就可以起先应用自主通气模式。醒阶段，就可以起先应用自主通气模式。醒阶段，就可以起先应用自主通气模式。然而机械通气应当尽早脱机，避开负面效应出现然而机械通气应当尽早脱机，避开负面效应出现然而机械通气应当尽早脱机，避开负面效应出现然而机械通气应当尽早脱机，避开负面效应

29、出现(呼吸机或气管插管相关性肺炎呼吸机或气管插管相关性肺炎呼吸机或气管插管相关性肺炎呼吸机或气管插管相关性肺炎)；上机上机上机上机24 h24 h内假如血流淌力学、呼吸和代谢稳定，内假如血流淌力学、呼吸和代谢稳定，内假如血流淌力学、呼吸和代谢稳定，内假如血流淌力学、呼吸和代谢稳定，就要刚好调整冷静剂和镇痛剂剂量以适应患者须就要刚好调整冷静剂和镇痛剂剂量以适应患者须就要刚好调整冷静剂和镇痛剂剂量以适应患者须就要刚好调整冷静剂和镇痛剂剂量以适应患者须要；要；要；要；在撤离了冷静剂和镇痛剂之后，心功能稳定，就在撤离了冷静剂和镇痛剂之后，心功能稳定，就在撤离了冷静剂和镇痛剂之后，心功能稳定，就在撤离了

30、冷静剂和镇痛剂之后，心功能稳定，就进人了脱机评估的阶段。进人了脱机评估的阶段。进人了脱机评估的阶段。进人了脱机评估的阶段。黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科5.1 5.1 机械通气时评估患者进入脱机阶段的几个因素机械通气时评估患者进入脱机阶段的几个因素机械通气时评估患者进入脱机阶段的几个因素机械通气时评估患者进入脱机阶段的几个因素患者是否能够进入脱机阶段须要考虑几个方面：患者是否能够进入脱机阶段须要考虑几个方面：患者是否能够进入脱机阶段须要考虑几个方面：患者是否能够进入脱机阶段须要考虑几个方面：(1)(1)有明确的证据证明患者的急性通气功能衰竭处有明确的证据证明患者的急性通气功能衰竭处有

31、明确的证据证明患者的急性通气功能衰竭处有明确的证据证明患者的急性通气功能衰竭处于可逆性和稳定性的阶段；于可逆性和稳定性的阶段；于可逆性和稳定性的阶段；于可逆性和稳定性的阶段；(2)(2)足够的气体交换，动脉血气分析的氧合指数尽足够的气体交换，动脉血气分析的氧合指数尽足够的气体交换，动脉血气分析的氧合指数尽足够的气体交换，动脉血气分析的氧合指数尽可能高于可能高于可能高于可能高于150150200 mm Hg200 mm Hg，此时，此时，此时，此时PEEPPEEP为为为为5-8 cm 5-8 cm H20H20；(3)(3)动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析pHpH值高于值高于值高

32、于值高于7 72525；(4)(4)心血管状况稳定，没有活动性的心肌缺血或须心血管状况稳定，没有活动性的心肌缺血或须心血管状况稳定，没有活动性的心肌缺血或须心血管状况稳定，没有活动性的心肌缺血或须要血管活性药物维持的低血压；要血管活性药物维持的低血压；要血管活性药物维持的低血压；要血管活性药物维持的低血压；(5)(5)足够的吸气实力和排痰实力足够的吸气实力和排痰实力足够的吸气实力和排痰实力足够的吸气实力和排痰实力黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科5.2 有创机械通气患者自主呼吸试验的评估有创机械通气患者自主呼吸试验的评估 一旦患者准备进入脱机程序，指南举荐应用自主呼吸试验一旦患者准备进入

33、脱机程序，指南举荐应用自主呼吸试验一旦患者准备进入脱机程序，指南举荐应用自主呼吸试验一旦患者准备进入脱机程序，指南举荐应用自主呼吸试验(spontaneous breathing trial(spontaneous breathing trial，SBT)SBT)，因为单凭达到上述，因为单凭达到上述，因为单凭达到上述，因为单凭达到上述标准的评估还不足以精确预料是否能够成功脱机。标准的评估还不足以精确预料是否能够成功脱机。标准的评估还不足以精确预料是否能够成功脱机。标准的评估还不足以精确预料是否能够成功脱机。SBTSBT的方法：接受的方法：接受的方法：接受的方法：接受T T管进行管进行管进行管进

34、行CPAPCPAP或者带着或者带着或者带着或者带着T T管进行低水平管进行低水平管进行低水平管进行低水平的压力支持的压力支持的压力支持的压力支持(5(58 cm H2O)8 cm H2O)通气通气通气通气30 min30 min。试验过程中，须要亲密监测患者是否出现以下临床状况：试验过程中，须要亲密监测患者是否出现以下临床状况：试验过程中，须要亲密监测患者是否出现以下临床状况：试验过程中，须要亲密监测患者是否出现以下临床状况：心动过速，呼吸急促心动过速，呼吸急促心动过速，呼吸急促心动过速，呼吸急促3535次次次次/min/min，血压降低，血压上升，血压降低，血压上升，血压降低，血压上升，血压

35、降低，血压上升，出汗，窘迫的征象，低氧血症出汗，窘迫的征象，低氧血症出汗，窘迫的征象，低氧血症出汗，窘迫的征象，低氧血症(血氧饱和度血氧饱和度血氧饱和度血氧饱和度9090)和浅快和浅快和浅快和浅快呼吸指数呼吸指数呼吸指数呼吸指数(潮气量和呼吸频率的比值低于潮气量和呼吸频率的比值低于潮气量和呼吸频率的比值低于潮气量和呼吸频率的比值低于105 L105 Lmin)min)。假如出现上述的变更，就认为患者假如出现上述的变更，就认为患者假如出现上述的变更，就认为患者假如出现上述的变更，就认为患者SBTSBT失败。失败。失败。失败。此时，机械通气支持的目的是防止呼吸疲惫，须要每天进此时，机械通气支持的目

36、的是防止呼吸疲惫，须要每天进此时，机械通气支持的目的是防止呼吸疲惫，须要每天进此时，机械通气支持的目的是防止呼吸疲惫，须要每天进行行行行SBTSBT的再评估。的再评估。的再评估。的再评估。黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科5.3 有创机械通气拔除气管插管的时机有创机械通气拔除气管插管的时机成功完成成功完成成功完成成功完成SBTSBT，高度提示患者可以成功拔管。，高度提示患者可以成功拔管。，高度提示患者可以成功拔管。，高度提示患者可以成功拔管。但是，再插管率会因基础疾病的不同而不同。但是，再插管率会因基础疾病的不同而不同。但是，再插管率会因基础疾病的不同而不同。但是，再插管率会因基础疾病的

37、不同而不同。有报道显示有报道显示有报道显示有报道显示2 2一一一一2525的的的的SBTSBT成功的患者有机会再成功的患者有机会再成功的患者有机会再成功的患者有机会再插管。插管。插管。插管。再插管患者的病死率高于成功拔管的患者，而且再插管患者的病死率高于成功拔管的患者，而且再插管患者的病死率高于成功拔管的患者，而且再插管患者的病死率高于成功拔管的患者，而且延迟拔管和再插管时机延误的患者的病死率也会延迟拔管和再插管时机延误的患者的病死率也会延迟拔管和再插管时机延误的患者的病死率也会延迟拔管和再插管时机延误的患者的病死率也会增加。增加。增加。增加。此时，有必要在拔管后马上实施面罩无创通气来此时，有

38、必要在拔管后马上实施面罩无创通气来此时，有必要在拔管后马上实施面罩无创通气来此时，有必要在拔管后马上实施面罩无创通气来预防呼吸衰竭预防呼吸衰竭预防呼吸衰竭预防呼吸衰竭(事实上，事实上，事实上，事实上，NIPPVNIPPV也是脱机的一种方也是脱机的一种方也是脱机的一种方也是脱机的一种方式式式式)。黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科5.4 5.4 主动脉气囊反搏、呼吸机和正性肌力药物的主动脉气囊反搏、呼吸机和正性肌力药物的主动脉气囊反搏、呼吸机和正性肌力药物的主动脉气囊反搏、呼吸机和正性肌力药物的撤离依次的思索撤离依次的思索撤离依次的思索撤离依次的思索 患者能够情愿作出吸气努力及保持稳定的心

39、血管状态，意患者能够情愿作出吸气努力及保持稳定的心血管状态，意患者能够情愿作出吸气努力及保持稳定的心血管状态，意患者能够情愿作出吸气努力及保持稳定的心血管状态，意味着可以在撤离呼吸机前先撤离主动脉气囊反搏支持。味着可以在撤离呼吸机前先撤离主动脉气囊反搏支持。味着可以在撤离呼吸机前先撤离主动脉气囊反搏支持。味着可以在撤离呼吸机前先撤离主动脉气囊反搏支持。但是这个结论仍有争议，而且这方面并没有临床试验支持。但是这个结论仍有争议，而且这方面并没有临床试验支持。但是这个结论仍有争议，而且这方面并没有临床试验支持。但是这个结论仍有争议，而且这方面并没有临床试验支持。争议点在于，主动脉气囊反搏可以帮助患者

40、平安脱离呼吸争议点在于，主动脉气囊反搏可以帮助患者平安脱离呼吸争议点在于，主动脉气囊反搏可以帮助患者平安脱离呼吸争议点在于，主动脉气囊反搏可以帮助患者平安脱离呼吸机。机。机。机。总体来说，假如患者心功能状态已经稳定，但仍存在呼吸总体来说，假如患者心功能状态已经稳定，但仍存在呼吸总体来说，假如患者心功能状态已经稳定，但仍存在呼吸总体来说，假如患者心功能状态已经稳定，但仍存在呼吸道管理方面的问题，则须要在拔管后进行避开肺不张和促道管理方面的问题，则须要在拔管后进行避开肺不张和促道管理方面的问题，则须要在拔管后进行避开肺不张和促道管理方面的问题，则须要在拔管后进行避开肺不张和促进气管内分泌物祛除的物

41、理康复治疗，此时主动脉气囊反进气管内分泌物祛除的物理康复治疗，此时主动脉气囊反进气管内分泌物祛除的物理康复治疗，此时主动脉气囊反进气管内分泌物祛除的物理康复治疗，此时主动脉气囊反搏的存在就有可能会阻碍这些步骤。搏的存在就有可能会阻碍这些步骤。搏的存在就有可能会阻碍这些步骤。搏的存在就有可能会阻碍这些步骤。因此，在这种状况下，有可能须要在脱离呼吸机之前先撤因此，在这种状况下，有可能须要在脱离呼吸机之前先撤因此，在这种状况下，有可能须要在脱离呼吸机之前先撤因此，在这种状况下，有可能须要在脱离呼吸机之前先撤离主动脉气囊反搏，接着应用持续的正性肌力药物治疗，离主动脉气囊反搏，接着应用持续的正性肌力药物

42、治疗，离主动脉气囊反搏，接着应用持续的正性肌力药物治疗，离主动脉气囊反搏，接着应用持续的正性肌力药物治疗，帮助严峻左心室功能障碍的患者成功脱离呼吸支持。帮助严峻左心室功能障碍的患者成功脱离呼吸支持。帮助严峻左心室功能障碍的患者成功脱离呼吸支持。帮助严峻左心室功能障碍的患者成功脱离呼吸支持。不过，这不过，这不过，这不过，这3 3种治疗措施的撤离依次不是固定不变的，须要种治疗措施的撤离依次不是固定不变的，须要种治疗措施的撤离依次不是固定不变的，须要种治疗措施的撤离依次不是固定不变的，须要对患者生命支持起作用的程度及撤离依次对生命支持措施对患者生命支持起作用的程度及撤离依次对生命支持措施对患者生命支持起作用的程度及撤离依次对生命支持措施对患者生命支持起作用的程度及撤离依次对生命支持措施可能的影响进行细致评估，确定保障生命平安的撤离依次。可能的影响进行细致评估，确定保障生命平安的撤离依次。可能的影响进行细致评估，确定保障生命平安的撤离依次。可能的影响进行细致评估，确定保障生命平安的撤离依次。黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科