循证医学--第3讲临床证据的资源及评价优秀PPT.ppt

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1、临床证据的资源及评价临床证据的资源及评价吉林高校公共卫生学院吉林高校公共卫生学院姚姚 燕燕主要内容主要内容o评价临床探讨证据的重要性评价临床探讨证据的重要性o医学文献的主要类型医学文献的主要类型o临床证据的来源临床证据的来源o最佳临床证据的特征最佳临床证据的特征o如何高效率阅读医学文献如何高效率阅读医学文献o如何评价临床探讨证据如何评价临床探讨证据o各类探讨证据的评价原则各类探讨证据的评价原则一、评价临床探讨证据的重要性一、评价临床探讨证据的重要性证据来源困难证据质量良莠不齐临床探讨证据必需结合患者具体状况二、二、医学文献的主要类型医学文献的主要类型1.1.原始探讨证据，即原始论著原始探讨证据

2、，即原始论著:作者依据自己作者依据自己的工作实践阅历和科研成果写成的原始论文，的工作实践阅历和科研成果写成的原始论文，主要涉及病因、诊断、治疗和预后。包括：主要涉及病因、诊断、治疗和预后。包括：试验性探讨：给受试对象施加确定的干预措试验性探讨：给受试对象施加确定的干预措施，如：随机比照试验和非随机比照试验。施，如：随机比照试验和非随机比照试验。视察性探讨：未向受试对象施加干预措施，视察性探讨：未向受试对象施加干预措施，如：队列探讨、病例如：队列探讨、病例-比照探讨、横断面调比照探讨、横断面调查、描述性探讨、病案报道。查、描述性探讨、病案报道。二、二、医学文献的主要类型医学文献的主要类型2.2.

3、二次探讨证据：对原始文献的系统阅二次探讨证据：对原始文献的系统阅读、综合分析、加工提炼和概括论述读、综合分析、加工提炼和概括论述 如：如：Meta-Meta-分析、系统评价、综述、分析、系统评价、综述、评论、述评、实践指南、决策分析和评论、述评、实践指南、决策分析和经济学分析等。经济学分析等。三、临床证据的来源三、临床证据的来源 1.一级来源证据：所供应的证据为原一级来源证据：所供应的证据为原始探讨证据。最出名的收集一级来源始探讨证据。最出名的收集一级来源证据的数据库包括证据的数据库包括:美国的美国的“医学索引在线医学索引在线”、欧洲的、欧洲的Embase数据库和中国的数据库和中国的“中国生中

4、国生物医学文献数据库物医学文献数据库”和和“中国期刊全中国期刊全文数据库文数据库”。2.2.二级来源证据：为对原始文献探讨证据进二级来源证据：为对原始文献探讨证据进行了处理的二次探讨证据。这类证据的文行了处理的二次探讨证据。这类证据的文献数据库包括：献数据库包括：Cochrane Cochrane图书馆、最佳证据、循证医学图书馆、最佳证据、循证医学评价、指南数据库、正在进行中的探讨注评价、指南数据库、正在进行中的探讨注册书目。册书目。三、临床证据的来源三、临床证据的来源胃食管反流病胃食管反流病指南指南o典型症状的PPI试验治疗；o强大抑酸治疗：快速减轻症状、愈合溃疡；oPPI用于维持治疗更有效

5、。四、最佳临床证据的特征四、最佳临床证据的特征 应用于循证医学实践的证据，应当是最佳应用于循证医学实践的证据，应当是最佳证据，它必须要应用临床流行病学和循证医学证据，它必须要应用临床流行病学和循证医学的评价标准进行严格评价，且须要具备以下三的评价标准进行严格评价，且须要具备以下三个特征：个特征：真实性真实性 重要性重要性 好用性好用性五、如何高效率阅读医学文献五、如何高效率阅读医学文献1.1.明确阅读文献的目的明确阅读文献的目的2.2.熟悉文献的基本结构熟悉文献的基本结构3.3.选择性地阅读文献选择性地阅读文献 1.1.明确阅读文献的目的明确阅读文献的目的 例如：要了解例如：要了解-受体阻滞剂

6、在心力受体阻滞剂在心力衰竭患者中的应用价值，应先查寻有无相关衰竭患者中的应用价值，应先查寻有无相关的系统评价或高质量文献综述，因为这类文的系统评价或高质量文献综述，因为这类文献浓缩了大量原始文献信息，特殊是系统评献浓缩了大量原始文献信息，特殊是系统评价，其严格的方法学使文献的结论具有很高价，其严格的方法学使文献的结论具有很高的真实性和可信度，可节约读者逐篇阅读和的真实性和可信度，可节约读者逐篇阅读和评价原始文献的时间和精力，快速和有效地评价原始文献的时间和精力，快速和有效地获得有价值的信息资源。获得有价值的信息资源。五、如何高效率阅读医学文献五、如何高效率阅读医学文献2.2.熟悉文献的基本结构

7、熟悉文献的基本结构 例如：大多数原始论著均包括摘要、例如：大多数原始论著均包括摘要、前言、材料和方法、结果、探讨和参考文前言、材料和方法、结果、探讨和参考文献献6 6个部分，假如想了解某篇文献的结论个部分，假如想了解某篇文献的结论是否适合于自己的患者，可干脆阅读方法是否适合于自己的患者，可干脆阅读方法学部分了解其设计方案、病例的选择标准学部分了解其设计方案、病例的选择标准等以推断其结论的应用范围，无需从头读等以推断其结论的应用范围，无需从头读到尾。到尾。五、如何高效率阅读医学文献五、如何高效率阅读医学文献3.3.选择性地阅读文献选择性地阅读文献只阅读感爱好和有临床应用价值的文献只阅读感爱好和有

8、临床应用价值的文献快速阅读文献快速阅读文献集中阅读文献的方法学部分集中阅读文献的方法学部分可保留对文献的最终裁决权可保留对文献的最终裁决权五、如何高效率阅读医学文献五、如何高效率阅读医学文献六、如何评价临床探讨证据六、如何评价临床探讨证据评价临床探讨证据的步骤评价临床探讨证据的步骤 1.1.初筛临床探讨证据的真实性和相关性初筛临床探讨证据的真实性和相关性 2.2.确定探讨证据的类型确定探讨证据的类型 3.3.依据探讨证据的类型评价其真实性和相依据探讨证据的类型评价其真实性和相关性关性六、如何评价临床探讨证据六、如何评价临床探讨证据1.1.初筛临床探讨证据的真实性和相关性初筛临床探讨证据的真实性

9、和相关性表表1 1 初筛临床探讨证据的真实性和相关性初筛临床探讨证据的真实性和相关性这篇文章是否值得花时间精读这篇文章是否值得花时间精读 是是 否否 这篇文章是否来自同行评审（这篇文章是否来自同行评审（peer-reviewed）的杂志）的杂志 继续继续 停止停止 这篇文章的研究场所是否与你的医院相似，以便结果真实可应用于你的患者这篇文章的研究场所是否与你的医院相似，以便结果真实可应用于你的患者 继续继续 停止停止 该研究是否由某个组织所倡仪，其研究设计或结果是否可能因此受影响该研究是否由某个组织所倡仪，其研究设计或结果是否可能因此受影响 暂停暂停 继续继续阅读这篇文章摘要的结论部分，确定相关

10、性阅读这篇文章摘要的结论部分，确定相关性 如果文章提供的信息是真实的，对我的患者的健康有无直接影响，是否为患者所关心的问题如果文章提供的信息是真实的，对我的患者的健康有无直接影响，是否为患者所关心的问题 继续继续 停止停止 是否为临床实践中常见的问题，文章中涉及的干预措施或试验方法在我的医院是否可行是否为临床实践中常见的问题，文章中涉及的干预措施或试验方法在我的医院是否可行 继续继续 停止停止 如果文章提供的信息是真实的，是否会改变现有的医疗实践如果文章提供的信息是真实的，是否会改变现有的医疗实践 继续继续 停止停止2.2.确定探讨证据的类型确定探讨证据的类型表表2 2 原始探讨涉及的主要临床

11、问题及其常用的设计方案原始探讨涉及的主要临床问题及其常用的设计方案病因：评价某种因素是否与疾病的发生有关病因：评价某种因素是否与疾病的发生有关 队列探讨或病例比照探讨队列探讨或病例比照探讨 诊断：评价某一诊断试验的真实性和牢靠性诊断：评价某一诊断试验的真实性和牢靠性 横断面探讨（将新的试验与金标准进行比较）横断面探讨（将新的试验与金标准进行比较）或评价某一试验在应用于人群时检测或评价某一试验在应用于人群时检测 临床前期病例的精确性临床前期病例的精确性治疗：评价某种治疗方法如药物、外科手术，治疗：评价某种治疗方法如药物、外科手术，随机、双盲、劝慰剂比照试验随机、双盲、劝慰剂比照试验 或其他干预措

12、施的效果或其他干预措施的效果预后：确定疾病的结局预后：确定疾病的结局 队列探讨队列探讨 临床问题临床问题 常用设计方案常用设计方案六、如何评价临床探讨证据六、如何评价临床探讨证据3.3.依据探讨类型评价临床探讨证据依据探讨类型评价临床探讨证据从三个方面综合考虑临床探讨证据的价值：从三个方面综合考虑临床探讨证据的价值：探讨证据的内在真实性探讨证据的内在真实性 探讨证据的临床重要性探讨证据的临床重要性 探讨证据的外在真实性探讨证据的外在真实性六、如何评价临床探讨证据六、如何评价临床探讨证据(1)(1)探讨证据的内在真实性：是评价探讨证探讨证据的内在真实性：是评价探讨证据的核心。据的核心。例如：评价

13、治疗性探讨，应考虑合格病例如：评价治疗性探讨，应考虑合格病例是否随机安排到不同的治疗组？随机化例是否随机安排到不同的治疗组？随机化方法是否完善？是否隐藏？统计分析时是方法是否完善？是否隐藏？统计分析时是否按随机安排的组别将全部探讨对象纳入否按随机安排的组别将全部探讨对象纳入分析？是否接受盲法等？假如一篇文献内分析？是否接受盲法等？假如一篇文献内在真实性有缺陷，则勿需谈论其他方面的在真实性有缺陷，则勿需谈论其他方面的价值。价值。六、如何评价临床探讨证据六、如何评价临床探讨证据探探讨讨证证据据的的临临床床重重要要性性：是是指指探探讨讨结结果果本本身身是是否否具具有有临临床床价价值值。评评价价其其临

14、临床床价价值值主主要要接接受受客客观观指指标标，而而不不同同的的探探讨讨类类型型其其指指标不同。标不同。六、如何评价临床探讨证据六、如何评价临床探讨证据 例如：例如：治治疗疗性性探探讨讨可可接接受受相相对对危危急急度度降降低低率率（RRRRRR）、确确定定危危急急度度降降低低率率（ARR ARR）和和防防止止一一例例某某种种事事务务的的发发生生须须要要治治疗疗的的病病例例数数（NNTNNT）等等推推断断某某种种治治疗疗措措施施的的净净效效应应及及其其临临床价值；床价值；诊诊断断性性试试验验则则接接受受敏敏感感度度、特特异异度度、阳阳性性预预料料值值和和阴阴性性预预料料值值、似似然然比比及及RO

15、CROC曲曲线线等等指指标标推推断断某某种种诊诊断断试试验验的的价价值。值。六、如何评价临床探讨证据六、如何评价临床探讨证据探讨证据的外在真实性：是指文章的结果探讨证据的外在真实性：是指文章的结果或结论在不同人群、不同地点和针对具体或结论在不同人群、不同地点和针对具体病例推广应用价值。病例推广应用价值。例如：大型临床试验和系统评价均证明例如：大型临床试验和系统评价均证明运用运用-受体阻滞剂对心力衰竭有益，而受体阻滞剂对心力衰竭有益，而你主管的心力衰竭患者有糖尿病，并且正你主管的心力衰竭患者有糖尿病，并且正在运用胰岛素治疗，是否马上运用在运用胰岛素治疗，是否马上运用-受受体阻滞剂须要细致权衡其利

16、弊，而不能盲体阻滞剂须要细致权衡其利弊，而不能盲目遵从文章结论。目遵从文章结论。六、如何评价临床探讨证据六、如何评价临床探讨证据七、各类探讨证据的评价原则七、各类探讨证据的评价原则(一一)、原始探讨证据、原始探讨证据 1.1.病因学病因学/不良反应探讨证据不良反应探讨证据 2.2.诊断性探讨证据诊断性探讨证据 3.3.治疗性探讨证据治疗性探讨证据 4.4.预后探讨证据预后探讨证据1.1.病因学病因学/不良反应探讨证据不良反应探讨证据 临床医师常常遇到正常人群临床医师常常遇到正常人群/患者暴露患者暴露于某种可能有害因素如环境中的各种危急因于某种可能有害因素如环境中的各种危急因素（素（X X射线、

17、物理和化学物质等）或者药物射线、物理和化学物质等）或者药物等医疗干预措施，因此暴露者常常提出各类等医疗干预措施，因此暴露者常常提出各类问题。问题。七、各类探讨证据的评价原则七、各类探讨证据的评价原则如如：孕孕妇妇长长期期接接触触计计算算机机是是否否会会增增加加流流产产的的风风险险？输精管结扎术是否会增加前列腺癌的风险？输精管结扎术是否会增加前列腺癌的风险？心心房房纤纤颤颤患患者者服服用用华华法法林林导导致致出出血血的的风风险险有有多大？多大？要要回回答答这这些些问问题题，临临床床医医师师必必需需评评价价临临床床探探讨讨证证据据的的真真实实性性、可可能能有有害害因因素素与与疾疾病病或或不不良反应

18、间的相关强度以及与患者的相关性。良反应间的相关强度以及与患者的相关性。七、各类探讨证据的评价原则七、各类探讨证据的评价原则表表3 3 评价病因学评价病因学/不良反应探讨证据的基本原则不良反应探讨证据的基本原则探讨结果的真实性探讨结果的真实性 1.1.探讨对象是否明确？除暴露的危急因素或干预措施外，其他重要特征在组间是否可探讨对象是否明确？除暴露的危急因素或干预措施外，其他重要特征在组间是否可比比 2.2.测量各组暴露因素测量各组暴露因素/干预措施和临床结局的方法是否一样（结果测量是否客观或接干预措施和临床结局的方法是否一样（结果测量是否客观或接受盲法）受盲法）3.3.探讨对象是否完成了随访期限

19、，随访时间是否足够长探讨对象是否完成了随访期限，随访时间是否足够长 4.4.探讨结果是否符合病因的条件探讨结果是否符合病因的条件 结果时象关系是否明确结果时象关系是否明确 剂量剂量-效应关系是否存在效应关系是否存在 危急因素的消长与疾病或不良反应的消长是否一样危急因素的消长与疾病或不良反应的消长是否一样 不同探讨的结果是否一样不同探讨的结果是否一样 危急因素与疾病或不良反应的关系是否符合生物学规律危急因素与疾病或不良反应的关系是否符合生物学规律探讨结果的临床重要性探讨结果的临床重要性 1.1.暴露因素与结果之间的联系强度如何暴露因素与结果之间的联系强度如何 2.2.危急度的精确度如何危急度的精

20、确度如何探讨结果是否变更你的患者的治疗探讨结果是否变更你的患者的治疗 1.1.你的患者与探讨中的探讨对象是否存在较大的差异，导致探讨结果不能应用你的患者与探讨中的探讨对象是否存在较大的差异，导致探讨结果不能应用 2.2.你的患者发生不良反应的危急性如何？从治疗中获得的利益如何你的患者发生不良反应的危急性如何？从治疗中获得的利益如何 3.3.你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何 4.4.是否有备选的治疗措施是否有备选的治疗措施 七、各类探讨证据的评价原则七、各类探讨证据的评价原则(一一)、原始探讨证据、原始探讨证据1.1.病因学病因学/不良

21、反应探讨证据不良反应探讨证据2.2.诊断性探讨证据诊断性探讨证据3.3.治疗性探讨证据治疗性探讨证据4.4.预后探讨证据预后探讨证据七、各类探讨证据的评价原则七、各类探讨证据的评价原则2.2.诊断性探讨证据诊断性探讨证据 要针对每个患者赐予有效的治疗措施，必需诊要针对每个患者赐予有效的治疗措施，必需诊断正确。因此，临床医师时刻都面临着如何合理、断正确。因此，临床医师时刻都面临着如何合理、有目的地选择诊断试验和说明其结果，正确推断有目的地选择诊断试验和说明其结果，正确推断患者的疾病状况和严峻程度。如应用患者的疾病状况和严峻程度。如应用CTCT扫描诊断扫描诊断阑尾炎，其价值如何？为此，必需明确每种

22、诊断阑尾炎，其价值如何？为此，必需明确每种诊断试验方法的精确度，说明试验结果的真实性、诊试验方法的精确度，说明试验结果的真实性、诊断价值和应用性。断价值和应用性。七、各类探讨证据的评价原则七、各类探讨证据的评价原则探讨结果的真实性探讨结果的真实性 1.1.是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法比较是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法比较 2.2.探讨对象是否包括了各种类型病例探讨对象是否包括了各种类型病例 3.3.诊断试验的结果是否影响金标准的应用诊断试验的结果是否影响金标准的应用 4.4.诊断试验的真实性是否在另一组独立的探讨对象中得到证明诊断试验的真实性是否在另一组独立的探讨对象中得到证明探

23、讨结果的重要性探讨结果的重要性 是否计算了似然比或供应了相关数据是否计算了似然比或供应了相关数据探讨结果的适用性探讨结果的适用性 1.1.该诊断试验在你的医院是否可用？患者是否能支付？精确度和精确度如何该诊断试验在你的医院是否可用？患者是否能支付？精确度和精确度如何？2.2.依据个人阅历、患病率、临床实践的数据资料或其他临床探讨，是否能推依据个人阅历、患病率、临床实践的数据资料或其他临床探讨，是否能推断你的验前概率断你的验前概率 3.3.探讨证据中的探讨对象是否与你的患者状况类似探讨证据中的探讨对象是否与你的患者状况类似 4.4.此探讨证据是否可能变更你的患者某种疾病的可能性此探讨证据是否可能

24、变更你的患者某种疾病的可能性 5.5.依据探讨证据供应的试验结果所计算的验后概率是否能够变更你的治疗方依据探讨证据供应的试验结果所计算的验后概率是否能够变更你的治疗方案并对患者有益案并对患者有益 6.6.依据试验结果是否能有助于推断下一步的诊断、治疗决策依据试验结果是否能有助于推断下一步的诊断、治疗决策 7.7.你的患者是否情愿进行诊断试验检查你的患者是否情愿进行诊断试验检查 表表4 4 评价诊断性试验探讨证据的基本原则评价诊断性试验探讨证据的基本原则七、各类探讨证据的评价原则七、各类探讨证据的评价原则(一一)、原始探讨证据、原始探讨证据1.1.病因学病因学/不良反应探讨证据不良反应探讨证据2

25、.2.诊断性探讨证据诊断性探讨证据3.3.治疗性探讨证据治疗性探讨证据4.4.预后探讨证据预后探讨证据七、各类探讨证据的评价原则七、各类探讨证据的评价原则 有有效效的的治治疗疗是是患患者者和和医医师师的的共共同同愿愿望望，患患者者总总希希望望询询问医师以了解治疗方案的利弊。问医师以了解治疗方案的利弊。例例如如：-级级心心功功和和射射血血分分数数降降低低的的患患者者问问医医师师：服用螺内酯是否能延长寿命？服用螺内酯是否能延长寿命？为为了了回回答答他他的的问问题题，你你查查寻寻资资料料找找到到一一篇篇随随机机比比照照试试验验的的文文章章，有有探探讨讨对对象象16631663例例，但但该该探探讨讨的

26、的探探讨讨对对象象为为-心心功功的的患患者者，每每天天服服用用一一次次螺螺内内酯酯（2525毫毫克克），随随访两年，效果较好，是否适用你的患者？访两年，效果较好，是否适用你的患者？七、各类探讨证据的评价原则七、各类探讨证据的评价原则探讨结果的真实性探讨结果的真实性 1.1.探讨对象是否随机安排？是否隐藏了随机安排方案探讨对象是否随机安排？是否隐藏了随机安排方案 2.2.探讨对象随访时间是否足够长？全部纳入的探讨对象是否均进行了随访探讨对象随访时间是否足够长？全部纳入的探讨对象是否均进行了随访 3.3.是否依据随机分组的状况对全部患者进行结果分析（是否接受意向分析是否依据随机分组的状况对全部患者

27、进行结果分析（是否接受意向分析法分析结果）法分析结果）4.4.是否对患者和医师接受盲法是否对患者和医师接受盲法 5.5.除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗是否相同除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗是否相同 6.6.组间基线是否可比组间基线是否可比探讨结果的重要性探讨结果的重要性 1.1.干预措施的效应如何干预措施的效应如何 2.2.效应值的精确性如何效应值的精确性如何探讨结果的适用性探讨结果的适用性 1.1.你的患者是否与探讨证据中的探讨对象差异较大，导致结果不能应用于你的患者是否与探讨证据中的探讨对象差异较大，导致结果不能应用于你的患者你的患者 2.2.该治疗方案在你的医院能否实

28、施该治疗方案在你的医院能否实施 3.3.你的患者从治疗中获得的利弊如何你的患者从治疗中获得的利弊如何 4.4.你的患者对治疗结果和供应的治疗方案的价值观你的患者对治疗结果和供应的治疗方案的价值观 表表5 5 评价治疗性探讨证据的基本原则评价治疗性探讨证据的基本原则七、各类探讨证据的评价原则七、各类探讨证据的评价原则(一一)、原始探讨证据、原始探讨证据1.1.病因学病因学/不良反应探讨证据不良反应探讨证据2.2.诊断性探讨证据诊断性探讨证据3.3.治疗性探讨证据治疗性探讨证据4.4.预后探讨证据预后探讨证据七、各类探讨证据的评价原则七、各类探讨证据的评价原则探讨结果的真实性探讨结果的真实性 1.

29、1.探讨对象的代表性如何？是否为疾病的早期或同一时期探讨对象的代表性如何？是否为疾病的早期或同一时期 2.2.探讨对象的随访时间是否足够长？是否随访了全部纳入的探讨对象探讨对象的随访时间是否足够长？是否随访了全部纳入的探讨对象 3.3.是否接受客观的标准和盲法推断结果是否接受客观的标准和盲法推断结果 4.4.假如发觉亚组间的预后不同，是否校正了重要的预后因素假如发觉亚组间的预后不同，是否校正了重要的预后因素探讨结果的重要性探讨结果的重要性 1.1.探讨结果是否随时间变更探讨结果是否随时间变更 2.2.对预后估计的精确性如何对预后估计的精确性如何探讨结果的适用性探讨结果的适用性 1.1.探讨证据

30、中的探讨对象是否与你的患者相像探讨证据中的探讨对象是否与你的患者相像 2.2.探讨结果是否能变更对患者的治疗决策探讨结果是否能变更对患者的治疗决策 表表6 6 评价预后探讨证据的基本原则评价预后探讨证据的基本原则七、各类探讨证据的评价原则七、各类探讨证据的评价原则(二二)、二次探讨证据、二次探讨证据 1.1.系统评价系统评价 2.2.临床决策分析临床决策分析 3.3.经济学分析经济学分析 4.4.临床实践指南临床实践指南七、各类探讨证据的评价原则七、各类探讨证据的评价原则 1.系系统统评评价价：是是依依据据某某一一具具体体临临床床问问题题，接接受受规规范范标标准准的的方方法法，系系统统全全面面

31、地地收收集集、选选择择、严严格格评评价价相相关关原原始始探探讨讨证证据据，筛筛选选出出合合格格者者并并从从中中提提取取和和分分析析数据，为疾病的诊治供应科学依据。数据，为疾病的诊治供应科学依据。七、各类探讨证据的评价原则七、各类探讨证据的评价原则 Meta-Meta-分分析析：是是指指接接受受统统计计方方法法，将将多多个个独独立立、针针对对同同一一临临床床问问题题、可可以以合合并并的的临临床床探探讨综合一起进行定量分析讨综合一起进行定量分析 。七、各类探讨证据的评价原则七、各类探讨证据的评价原则 评评估估系系统统评评价价报报告告质质量量的的量量表表或或指指南南较较多多。其其中中，由由Moher

32、Moher领领导导的的专专家家小小组组对对MetaMeta分分析析报报告告的的质质量量进进行行了了方方法法学学的的评评价价，并并提提出出了了一一套套评评价价原原则则称称为为QUOROM(the QUOROM(the quality quality of of reporting reporting of of meta-analyses),meta-analyses),成成为为目目前前公公认认的的评评估估系系统统评价报告质量的标准。评价报告质量的标准。七、各类探讨证据的评价原则七、各类探讨证据的评价原则探讨结果的真实性探讨结果的真实性 1.是否依据随机比照试验进行的系统评价是否依据随机比照试验

33、进行的系统评价 2.在系统评价的在系统评价的“方法学方法学”部分，是否描述了部分，是否描述了 检索和纳入全部相关探讨的方法检索和纳入全部相关探讨的方法 评价单个探讨证据的方法评价单个探讨证据的方法 3.不同探讨的结果是否一样不同探讨的结果是否一样 4.统计分析中运用的数据资料是单个患者的资料还是单个探讨的综合资统计分析中运用的数据资料是单个患者的资料还是单个探讨的综合资料料探讨结果的重要性探讨结果的重要性 1.治疗效果的强度大小如何治疗效果的强度大小如何 2.治疗效果的精确性如何治疗效果的精确性如何探讨结果的适用性探讨结果的适用性 1.你的患者是否与系统评价中的探讨对象差异较大，导致结果不行用

34、你的患者是否与系统评价中的探讨对象差异较大，导致结果不行用 2.系统评价中的干预措施在你的医院是否可行系统评价中的干预措施在你的医院是否可行 3.你的患者从治疗中获得的利弊如何你的患者从治疗中获得的利弊如何 4.对于治疗的疗效和不良反应，你的患者的价值观和选择如何对于治疗的疗效和不良反应，你的患者的价值观和选择如何 表表7 7 评价治疗性探讨证据系统评价或评价治疗性探讨证据系统评价或Meta-Meta-分析的基本原则分析的基本原则七、各类探讨证据的评价原则七、各类探讨证据的评价原则(二二)、二次探讨证据、二次探讨证据 1.1.系统评价系统评价 2.2.临床决策分析临床决策分析 3.3.经济学分

35、析经济学分析 4.4.临床实践指南临床实践指南七、各类探讨证据的评价原则七、各类探讨证据的评价原则 临床决策分析（临床决策分析（Clinical Decision Clinical Decision Analysis,CDAAnalysis,CDA）：）：是接受明确的、定量的方法，综合考虑和比较是接受明确的、定量的方法，综合考虑和比较多种治疗方法产生各种可能结局的概率和患者多种治疗方法产生各种可能结局的概率和患者的价值观，获得各种治疗方案的平均效用值，的价值观，获得各种治疗方案的平均效用值，最高者即为最佳决策方案。最高者即为最佳决策方案。七、各类探讨证据的评价原则七、各类探讨证据的评价原则 例

36、如：电转复律失败的心房纤颤患者，为了例如：电转复律失败的心房纤颤患者，为了预防发生心脑并发症，下一步治疗可接受抗预防发生心脑并发症，下一步治疗可接受抗凝治疗、抗血小板治疗和不接受任何预防措凝治疗、抗血小板治疗和不接受任何预防措施。施。每一种干预方式的预防作用和可能产生的每一种干预方式的预防作用和可能产生的不良反应概率均不一样，患者的价值观也不不良反应概率均不一样，患者的价值观也不同，要为具体的某位患者选出适合他的最佳同，要为具体的某位患者选出适合他的最佳治疗方案，就可接受临床决策分析。治疗方案，就可接受临床决策分析。七、各类探讨证据的评价原则七、各类探讨证据的评价原则结果的真实性结果的真实性

37、是否考虑到全部重要的治疗方案（包括不给干预措施）和可能的结是否考虑到全部重要的治疗方案（包括不给干预措施）和可能的结果果 有关各种治疗方案可能产生的结局的概率是否真实、牢靠有关各种治疗方案可能产生的结局的概率是否真实、牢靠 有关各种治疗方案可能产生的结局的效用值是否真实、牢靠有关各种治疗方案可能产生的结局的效用值是否真实、牢靠 是否验证了结论的论证强度是否验证了结论的论证强度结果的重要性结果的重要性 该临床决策分析是否能决出一最佳的治疗方案该临床决策分析是否能决出一最佳的治疗方案 适当变更各种结局的概率或效用值，是否会变更临床决策分析的结适当变更各种结局的概率或效用值，是否会变更临床决策分析的

38、结论论结果的适用性结果的适用性 该临床决策分析中各种结局的概率是否可应用于你的患者该临床决策分析中各种结局的概率是否可应用于你的患者 你的患者的效用值是否稳定、可用你的患者的效用值是否稳定、可用 表表8 8 评价临床决策分析探讨证据的基本原则评价临床决策分析探讨证据的基本原则七、各类探讨证据的评价原则七、各类探讨证据的评价原则(二二)、二次探讨证据、二次探讨证据1.1.系统评价系统评价2.2.临床决策分析探讨证据临床决策分析探讨证据3.3.经济学分析经济学分析4.4.临床实践指南临床实践指南七、各类探讨证据的评价原则七、各类探讨证据的评价原则 患者都希望医师为他（她）们做出的决策既有患者都希望

39、医师为他（她）们做出的决策既有良好疗效，又花费不多。这就涉及卫生经济学良好疗效，又花费不多。这就涉及卫生经济学分析，通过比较不同诊治方案的成本和效果。分析，通过比较不同诊治方案的成本和效果。七、各类探讨证据的评价原则七、各类探讨证据的评价原则结果的真实性结果的真实性 该探讨证据涉及的经济学问题该探讨证据涉及的经济学问题 是否比较了全部的备选方案（干预措施）是否比较了全部的备选方案（干预措施）是否指定从什么角度来估计成本和效果是否指定从什么角度来估计成本和效果 该经济学分析引用的各种备选方案效果的资料是否真实该经济学分析引用的各种备选方案效果的资料是否真实 该经济学分析是否确定了全部的成本和效果

40、，并选择了牢靠和精确的估计该经济学分析是否确定了全部的成本和效果，并选择了牢靠和精确的估计方法方法 针对提出的临床问题，选择的经济学分析类型是否恰当针对提出的临床问题，选择的经济学分析类型是否恰当 是否验证了该经济学分析结果的论证强度是否验证了该经济学分析结果的论证强度结果的重要性结果的重要性 该经济学分析所产生的成本或每健康单位所获得的成本是否有临床意义该经济学分析所产生的成本或每健康单位所获得的成本是否有临床意义 合理变更成本和效果的估计，是否会变更经济学分析的结果合理变更成本和效果的估计，是否会变更经济学分析的结果结果的应用性结果的应用性 该经济学分析的成本估计是否可应用于你的医院该经济

41、学分析的成本估计是否可应用于你的医院 该经济学分析中提到的治疗方案在你的医院是否有效该经济学分析中提到的治疗方案在你的医院是否有效 表表9 9 评价卫生经济学分析探讨证据的基本原则评价卫生经济学分析探讨证据的基本原则七、各类探讨证据的评价原则七、各类探讨证据的评价原则(二二)、二次探讨证据、二次探讨证据1.1.系统评价系统评价2.2.临床决策分析探讨证据临床决策分析探讨证据3.3.经济学分析经济学分析4.4.临床实践指南临床实践指南七、各类探讨证据的评价原则七、各类探讨证据的评价原则 临床实践指南（临床实践指南（clinical practice guideline）:是针对某种具体疾病，组织

42、该领域专家并结合大是针对某种具体疾病，组织该领域专家并结合大量文献探讨证据制定而成，是临床医师进行疾病诊量文献探讨证据制定而成，是临床医师进行疾病诊治的规范。治的规范。七、各类探讨证据的评价原则七、各类探讨证据的评价原则七、各类探讨证据的评价原则七、各类探讨证据的评价原则指南的真实性指南的真实性 指南的制定是否对过去指南的制定是否对过去1212个月的文献资料进行了综合性、可重复的个月的文献资料进行了综合性、可重复的查阅查阅 指南的每条举荐看法是否标明白引用证据的级别强度和引文信息指南的每条举荐看法是否标明白引用证据的级别强度和引文信息指南的适用性（该指南是否能够应用于你的患者指南的适用性（该指

43、南是否能够应用于你的患者/临床实践临床实践/你的医院你的医院/你所在的社区？）你所在的社区？）1.1.疾病的负担（在你社区的发病或患病状况，或者你患者的验前概疾病的负担（在你社区的发病或患病状况，或者你患者的验前概率，或期望事务发生率）太低，而不能够应用率，或期望事务发生率）太低，而不能够应用 2.2.你的患者或社区对指南供应的干预措施或干预措施结局的信任度你的患者或社区对指南供应的干预措施或干预措施结局的信任度与指南是否不相符与指南是否不相符 3.3.实施此指南的机会成本是否须要考虑你的精力或你社区的资源状实施此指南的机会成本是否须要考虑你的精力或你社区的资源状况况 4.4.是否实施此指南的阻碍（包括地理、组织、传统、权威及法律或是否实施此指南的阻碍（包括地理、组织、传统、权威及法律或行为）太多，不值得想方法克服行为）太多，不值得想方法克服 表表10 10 评价临床实践指南的基本原则评价临床实践指南的基本原则Thank you!