急危重病人的识别和处理优秀PPT.ppt

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1、常见急危重病人的快速识别与处理周口周口1急字当头急字当头！病人病情急：危在分秒！家属心情急：心急如焚!医生反应急：分秒必争!抢救过程急：生死时速!治疗转归急：生死立现!纠纷爆发急：不堪一击！医护心理急：如履薄冰！2一、常见急危重症的一、常见急危重症的范畴范畴 3一般疾病的医学诊治模式按确定的依次来进行诊断治疗具体查体协助检查采集完整病史诊断诊断治疗治疗不适合不适合急危重病患者急危重病患者4 急危重症通常指病人的脏器功能衰急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括竭，包括“六衰六衰”；衰竭的脏器数目越；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称多，说明病情越危重（两个以上称“多多脏器功能衰竭脏器

2、功能衰竭(MOF)(MOF)或多脏器功能失常或多脏器功能失常综合征综合征(MODS)”(MODS)”），而最危重的状况），而最危重的状况莫过于心跳骤停。病情虽重，但经过恰莫过于心跳骤停。病情虽重，但经过恰当的治疗有可能复原当的治疗有可能复原 概念概念 51、脑功能衰竭：、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严峻脑挫裂伤、脑死亡等。严峻脑挫裂伤、脑死亡等。6格拉斯哥昏迷评分标准格拉斯哥昏迷评分标准（GCS）评分标准：15分；正常。低于7分：昏迷。低于3分：脑死亡。13分14分：轻度昏迷，9分12分：中度昏迷，8分：重度昏迷72、各种休克：、各种休克：由于各

3、种缘由所引起的循环由于各种缘由所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效功能衰竭，最终共同表现为有效血容量削减、组织灌注不足、细血容量削减、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。和内分泌性等类型。83、呼吸衰竭：、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，包括急性与慢性呼吸衰竭，依据血气分析结果又可分为依据血气分析结果又可分为型型呼衰（单纯低氧血症）、呼衰（单纯低氧血症）、型呼型呼衰（同

4、时伴有二氧化碳潴留）。衰（同时伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。和泵衰竭（心源性休克）等。95、肝功能衰竭肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为性肾功能衰竭（后者又称为“尿尿毒症毒症”）。）。10除六衰之外的危重症除六衰之外的危重症循环系统循环系统急性冠脉综合症急性冠脉综合症高血压危象高血压危象严峻心

5、律失常严峻心律失常大动脉夹层大动脉夹层心包积液及急性心包填塞心包积液及急性心包填塞11除“六衰”之外的危重症呼吸系统呼吸衰竭、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合症支气管哮喘 气胸和气压伤大咯血重症肺炎窒息肺栓塞12除“六衰”之外的危重症神经系统脑血管意外 脑炎重症肌无力危象格林巴利综合征癫痫持续状态13除“六衰”之外的危重症外科系统外科系统严峻创伤所致失血性休克或多发伤严峻创伤所致失血性休克或多发伤严峻颅脑外伤昏迷、胸腹损伤严峻颅脑外伤昏迷、胸腹损伤严峻坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休严峻坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。克。重大手术后、器官移植，严峻烧伤重大手术后、器官移

6、植，严峻烧伤妇产科急危重症（妊娠急性脂肪肝、妇产科急危重症（妊娠急性脂肪肝、HELLPHELLP综合症、妊娠综合症、妊娠血栓性栓塞、羊水栓塞）血栓性栓塞、羊水栓塞）14除“六衰”之外的危重症消化系统消化道穿孔腹膜炎化脓性胆管炎急性胰腺炎中毒15除“六衰”之外的危重症其他系统内分泌危象水、电解质、酸碱和代谢异样高热、低体温出现和血栓性疾病脓毒血症及各种重症感染16除“六衰”之外的危重症全身炎症反应综合征（SIRS)具有下列临床表现中两项以上者即可诊断：（1）体温38或36；（2）心率90次/分；（3）呼吸频率20次/分或过度通气，PaCO232mmHg；（4）WBC12109 或4109 或幼粒

7、细胞10%。17二、二、急危重症急危重症病人病人如何识别如何识别 快速识别快速识别症状识别症状识别体征识别体征识别检验检验识别识别181.1.快速识别快速识别要点要点生命生命“八征八征T P R BPC A U S19 血血 压压 BPblood pressure生命八征（生命八征（1 1）123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse20 (1)(1)、体温体温（T）：）：正常值为正常值为 36 36 3737；体温超过体温超过 37 37称为发热，称为发热，低于低于 35 35称为低体温。称为低体温。21(2)(2)、脉

8、搏（、脉搏（P P）：）：正常正常 60100 60100次次/分、有力；分、有力；同时听诊心音，心律整齐、同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。清晰有力，未闻及杂音。22(3)(3)、呼吸（、呼吸（R R）：）：正常正常 14 28 14 28次次/分、平稳；分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一样，同时听诊双肺，呼吸音清晰一样，未闻及干湿罗音。未闻及干湿罗音。（当前，多数医院的科室有监护仪，血（当前，多数医院的科室有监护仪，血氧饱和度的检测特别便利和快捷。氧饱和度的检测特别便利和快捷。90%90%血氧饱和度时血氧饱和度时Po2Po2一般在一般在60mmHg60mmHg左右，左右，也就

9、是说，血氧饱和度低于也就是说，血氧饱和度低于90%90%意味着意味着Po2Po2低于低于60mmHg.60mmHg.）23(4)(4)、血压（、血压（BPBP）：）：正常收缩压正常收缩压 100 mmHg100 mmHg 或平均动脉压或平均动脉压 70 mmHg70 mmHg（平均动脉压舒张压（平均动脉压舒张压 1/3 1/3脉脉压差）压差）一旦血压低于此数值，即应一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；考虑休克的可能性；而舒张压假如超过而舒张压假如超过 90mmHg 90mmHg，则称之为高血压。则称之为高血压。24 皮肤粘膜皮肤粘膜skin&membrane生命八征（生命八征（2）523

10、867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 25(5)(5)、神志（、神志（C C）：）：正常神志清晰、对答如流，正常神志清晰、对答如流，接受格拉斯哥评分接受格拉斯哥评分 9 9分；分；假如病人烦躁、惊惶担忧，往假如病人烦躁、惊惶担忧，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与应）、中度昏迷（无应答反应）与深

11、昏迷（无肢体反应）三种程度。深昏迷（无肢体反应）三种程度。26(6)、瞳孔（A）：正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。(7)、尿量（U）：（排泄物及引流液）正常 30ml/h；假如小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。27(8)(8)、皮肤黏膜（、皮肤黏膜（S S）：）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者堵塞性

12、黄疸所致；溶血性或者堵塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了能障碍，提示发生了 DIC DIC（全身（全身充溢性血管内凝血）。充溢性血管内凝血）。28致命性指征致命性指征292 症状识别症状识别有生命危急的急危重症五种表现有生命危急的急危重症五种表现A.Asphyxia A.Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上（常见胸部穿透伤、气胸或上R R梗阻）梗阻）B.Bleeding B.Bleeding 大出血与休克大出血与休克 （短时间内急性出血量（短时间内急性出血量800ml800ml）C.C1C.C1：Cardi

13、opalmus Cardiopalmus 心悸心悸 C2 C2：Coma Coma 昏迷昏迷D.Dying(die)D.Dying(die)正在发生的死亡正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过（心脏停搏时间不超过8 108 10分钟）分钟）303体征识别养分状态：恶病质皮肤识别：苍白惊恐、休克、虚脱发红：Cushing综合症、真红细胞增多症、一氧化碳中毒、肺TB、肺炎链球菌性肺炎发绀：缺氧、还原红细胞增多黄染：肝胆系统疾病色素镇静：慢性肾上腺皮质功能减退313体征识别急性病容:潮红.担忧.呼吸急促慢性病容:憔悴.灰暗或苍白.目光黯淡贫血病容:苍白.无力二尖瓣面容:两颊及口唇发绀甲亢面容:面容惊愕

14、.眼裂大.突眼.目光炯炯有神.担忧烦躁易怒粘液性水肿面容：面色苍白，浮肿，脸厚面宽，目光呆滞,反应迟钝，眉毛稀疏 满月脸：面如满月，皮肤发红，伴痤疮肢端肥大症面容：头颅增大，面长颌大，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大 323体征识别体位自主体位：身体活动自如，不受限制被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置强迫体位：为减轻苦痛，被迫实行某种体位如强迫坐位（端坐呼吸）、强迫侧卧位、强迫仰卧位等。33344 4检验项目识别检验项目识别354 4检验项目识别检验项目识别364检验项目识别检验项目识别374检验项目识别检验项目识别384检验项目识别检验项目识别放射科放射科1.脑出血脑出血2.大面积

15、脑梗死大面积脑梗死3.主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤4.肺栓塞肺栓塞5.重症坏死性胰腺炎重症坏死性胰腺炎6.肝裂开、脾裂开、肾裂开肝裂开、脾裂开、肾裂开7.气胸、大量胸腔积液气胸、大量胸腔积液8.消化道穿孔消化道穿孔394041424检验项目识别检验项目识别超声科紧急值项目超声科紧急值项目1.主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤2.心脏内游离血栓心脏内游离血栓3.肝裂开肝裂开4.脾裂开脾裂开5.宫外孕（裂开出血）宫外孕（裂开出血）6.心包大量积液心包大量积液7.腹腔大量积液腹腔大量积液434 4检验项目识别检验项目识别心电图紧急值项目心电图紧急值项目44三、三、急危重症的处理技巧急危重症的处理技

16、巧45急危重症急危重症的专业特点的专业特点突发性、不行预料，病情难辨多变突发性、不行预料，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗时间窗”内尽快实施目标治疗内尽快实施目标治疗留意器官功能，防治多器官功能障留意器官功能，防治多器官功能障碍，必需全身综合分析和支持治疗碍，必需全身综合分析和支持治疗461、最重要的专业思路与对策最重要的专业思路与对策一、先一、先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”推断、但暂不诊断推断、但暂不诊断对症、但暂不对因对

17、症、但暂不对因救命、但暂不治病救命、但暂不治病 所谓先所谓先“救人救人”、然后、然后再再“治病治病”，而不遵循，而不遵循“治病治病救人救人”的常规！的常规！47（1 1）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！A、呼吸困难（、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位端坐体位 马上开放气道马上开放气道 赐予有效吸氧赐予有效吸氧48（2 2）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！B、大出血（、大出血（Bleeding）快速补液扩容快速补液扩容 建立静脉通路建立静脉通路 马上彻底止血马上彻底止血49（3 3）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！C1、心悸（、心悸（Cardiopalmus）端坐体位

18、端坐体位 有效吸氧有效吸氧 建立静脉通路建立静脉通路50（4 4）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！C2、昏迷（、昏迷（Coma）开放气道开放气道 有效吸氧有效吸氧 建立静脉通路建立静脉通路51（5 5）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！D、濒死状态（、濒死状态（Dying）马上呼救、仰卧位马上呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏尽快徒手心肺复苏 电击除颤电击除颤+复苏药物复苏药物521 1、最重要的专业思路与对策、最重要的专业思路与对策其次、降阶梯思维其次、降阶梯思维其次、降阶梯思维其次、降阶梯思维“降阶梯式降阶梯式降阶梯式降阶梯式”思维是指在急诊临床作症状鉴别诊断时，从严峻疾病到一般

19、疾病，思维是指在急诊临床作症状鉴别诊断时，从严峻疾病到一般疾病，思维是指在急诊临床作症状鉴别诊断时，从严峻疾病到一般疾病，思维是指在急诊临床作症状鉴别诊断时，从严峻疾病到一般疾病，从快速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式从快速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式从快速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式从快速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式 。“降阶梯式降阶梯式降阶梯式降阶梯式”思维的目的是：第一，确保患者的生命平安，抓住威逼患者生命思维的目的是：第一，确保患者的生命平安，抓住威逼患者生命思维的目的是：第一，确保患者的生命平安，抓住威逼患者生命思维的目的是：第一，确保患者

20、的生命平安，抓住威逼患者生命的主要冲突，分清轻重缓急。其次，的主要冲突，分清轻重缓急。其次，的主要冲突，分清轻重缓急。其次，的主要冲突，分清轻重缓急。其次，“降阶梯降阶梯降阶梯降阶梯”思维是一种科学的急诊思思维是一种科学的急诊思思维是一种科学的急诊思思维是一种科学的急诊思维方法，是削减误诊漏诊的重要基础。维方法，是削减误诊漏诊的重要基础。维方法，是削减误诊漏诊的重要基础。维方法，是削减误诊漏诊的重要基础。53患者病情按轻重缓急分为患者病情按轻重缓急分为五五类类（先救命后治病）(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-eme

21、rgency patient)5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理3030分钟至分钟至分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理可依据当时急诊抢救状况可依据当时急诊抢救状况可依据当时急诊抢救状况可依据当时急诊抢救状况适当延时赐予诊治适当延时赐予诊治适当延时赐予诊治适当延时赐予诊治(fatal patient)刻不待时地马上抢救，心肺复苏刻不待时地马上抢救，心肺复苏刻不待时

22、地马上抢救，心肺复苏刻不待时地马上抢救，心肺复苏 生命垂危患者生命垂危患者 有生命危急急症者有生命危急急症者 暂无生命危急急症者暂无生命危急急症者 一般急诊患者一般急诊患者 非急诊患者非急诊患者 54“降阶梯”思维必需遵循的流程判判 断断抢抢 救救再评估再评估 评估评估A 气道气道B 呼吸呼吸C 循环循环如有生命危急马如有生命危急马上抢救上抢救无论是否无论是否能即刻做能即刻做出临床的出临床的诊断诊断最重要的最重要的是评估病是评估病情严峻程情严峻程度度依据病情依据病情实行相应实行相应的救治措的救治措施施救治中接救治中接着视察病着视察病情变更、情变更、重复评估重复评估和更改救和更改救治效果治效果

23、552、最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症：体位仰卧、侧卧或端坐位开放气道保持呼吸道畅通有效吸氧鼻导管或面罩建立静脉通路应通畅牢靠订正水电酸碱失衡酌情静脉输液56常见的水电酸碱失衡之类型：常见的水电酸碱失衡之类型：水失衡水失衡 如脱水（绝食、如脱水（绝食、腹泻等缘由）、血容量不足腹泻等缘由）、血容量不足（各种休克都可引起），或者（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；竭、急性左心衰竭）；电解质失衡电解质失衡如低如低/高钠血高钠血症、低症、低/高钾血症、低血钙、低高钾血症、

24、低血钙、低血镁等；血镁等；酸碱失衡酸碱失衡如代谢性酸如代谢性酸/碱碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性酸/碱中毒、混合碱中毒、混合性酸中毒性酸中毒573 3、广义的、广义的ABCD“ABCD“万能万能”急救流急救流程：程：适用于任何急危重症适用于任何急危重症 A.A.推断推断+气道：快速推断，气道：快速推断，确定病人昏迷后开确定病人昏迷后开放气道放气道 B.B.呼吸：给氧呼吸：给氧+人工呼吸人工呼吸 C.C.循环：心脏循环：心脏+血管血管+血液血液 D.D.评估：抢救过程中不断检查评估：抢救过程中不断检查和和 床旁持续监测生命八床旁持续监测生命八征征58A 第一步第一步 推断推断(贯穿贯穿)Asses

25、sment 是否昏迷？是否昏迷？开放气道开放气道Airway open假如昏迷或者假如昏迷或者呼吸道堵塞、呼吸道堵塞、马上开放气道马上开放气道 其次步其次步 呼呼 吸吸 Breathing有效吸氧有效吸氧人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 环环Circulation 心脏心脏（心力、心律）（心力、心律）血管血管（有无出血）（有无出血）血液血液（量和质）（量和质）第四步第四步 评评 价价Diagnoses 生命八征生命八征 心电监护心电监护 脉氧饱和度脉氧饱和度BCD万能的急诊施救措施与流程万能的急诊施救措施与流程594 4、狭义的、狭义的ABCDABCD急救流程：急救流程：仅适用于心肺复苏仅

26、适用于心肺复苏A A 推断推断+气道：徒手开放气道气道：徒手开放气道B B 呼吸：口对口人工呼吸呼吸：口对口人工呼吸C C 循环：胸外心脏按压循环：胸外心脏按压D D 电击除颤电击除颤+复苏药物（高级）复苏药物（高级）605 5、现场急救、现场急救“七大七大”基本技术：基本技术：要求医护人员必需要求医护人员必需人人驾驭的基本功，通过长人人驾驭的基本功，通过长期的模拟训练提高动手实力。期的模拟训练提高动手实力。具体包括两大类基本操作技具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有能，涉及到心肺复苏有3 3项，项，涉及到创伤急救有涉及到创伤急救有4 4项，它们项，它们分别是：分别是：61（1）基础生

27、命支持（）基础生命支持（BLS）：）：有关现场有关现场心肺复苏的心肺复苏的基本操基本操作技能共有作技能共有3项技术项技术 a.徒手徒手心肺复苏心肺复苏ABC b.电击除颤电击除颤D（及心电图识别）（及心电图识别）c.复苏药物（及气管插管）复苏药物（及气管插管）62（2 2）基础创伤急救（）基础创伤急救（BTLSBTLS）：）：有关创伤的现场急救基本操有关创伤的现场急救基本操作技能共有作技能共有 4项，称之为外伤的项，称之为外伤的四大急救基本技术四大急救基本技术 d.止血止血 e.包扎包扎 f.固定固定 g.搬运搬运636 6、各种支持疗法与高级手段：、各种支持疗法与高级手段：呼吸支持呼吸支持人工呼吸机、人工肺人工呼吸机、人工肺循环支持循环支持强心、抗休克、血管强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常活性药物、抗心律失常脑功能支持脑功能支持降颅压、亚低温降颅压、亚低温肾功能支持肾功能支持人工肾、血液净化人工肾、血液净化肝功能支持肝功能支持人工肝、保肝药人工肝、保肝药物物64结束语-防范纠纷的关键记录到位技术到位沟通到位流程到位质量好服务好病人满足65感谢倾听，欢迎斧正！66