急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊疗-王春峰优秀PPT.ppt

《急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊疗-王春峰优秀PPT.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊疗-王春峰优秀PPT.ppt（45页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、郑州高校第一附属医院 急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊疗背 景l急 性 非 静 脉 曲 张 性 上 消 化 道 出 血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)是临床最常见的危重急症之一，2009年颁布的急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南1，对我国急性非静脉曲张性上消化道出血的诊治起到了很好的指导作用。1.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009,杭州).2009;10(29):682-686背 景l急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)是临床最常见的危重急症之一，2009年颁布的急性非静脉曲张性

2、上消化道出血诊治指南1，该指南对我国急性非静脉曲张性上消化道出血的临床诊治起到了很好的指导作用。2.中华消化内镜杂志.2015,32(12)787-793l2015年由中华内科杂志、中华医学杂志、中华消化杂志、中华消化内镜杂志以及中华医学会消化内镜学分会联合制定新版急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南2。定 义l急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口旁边疾患引起的出血。定 义l急性非静脉曲张性上消

3、化道出血欧洲一般人群消化道出血的年发生率为19.4 57.0/10万人Lau JY,et al.Digestion.2011;84(2)102-13 Online Suppl.Table 1.定 义l急性非静脉曲张性上消化道出血Lau JY,et al.Digestion.2011;84(2)102-13.欧洲消化道出血发病后再出血发生率定 义l急性非静脉曲张性上消化道出血Lau JY,et al.Digestion.2011;84(2)102-13.欧洲消化道出血引起的死亡率为8.6%2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h

4、内）订正循环衰竭病因探明不明缘由消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估内镜下止血静脉大剂量PPI成功PPI或H2RA治疗放射介入或手术治疗复发成功原发病治疗及随访成功是否否是有无低危高危是否是否否是否急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象ANVUGIB的诊断l症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 四周循环衰竭征象诊 断l症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 四周循环衰竭征象咖啡色或棕褐色（血液经胃酸作用形成正铁血红素），量大可为鲜红色或伴血凝块呕血黑便周围循环衰竭征象急性上消化道出血诊断基本可成立有无呕血取决于出血部位、量及速度诊 断

5、l症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 四周循环衰竭征象柏油样，粘稠发亮（硫化铁）呕血四周循环衰竭征象均有黑便部分患者出血量大、肠蠕动快，也可出现血便下消化道出血鉴别黑便/血便诊 断l症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 四周循环衰竭征象呕血黑便程度随出血量多少而异少数患者仅有四周循环衰竭征象，无显性出血避开漏诊。四周循环衰竭征象头晕、心悸、面色苍白心率加快、血压降低急性上消化道出血生命体征和循环状况监测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象ANVUGIB的诊断l症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 四周循环衰竭征象监测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、四周静脉特殊是颈

6、静脉充盈状况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等，须要留意Hct在2472h后才能真实反映出血程度。失血性贫血 出血早期可无明显变更，经34小时以上才出现贫血 正细胞正色素性贫血 出血24小时内网织红细胞即上升，如持续上升，提示出血未停止 出血后25小时，因应激反应，白细胞可达1020109/L，血止后23天复原正常氮质血症：肠

7、源性、肾前性、肾性肠源性：血液中蛋白分解产物在肠道吸取，肾前性：外周循环衰竭，肾血流削减，肾 小球滤过率下降，氮质储留 出血后数小时血尿素氮起先上升，2448小时达高峰，34天后复原正常。如持续上升，提示出血未停止。肾性：出血订正，血容量补足，尿素氮仍 持续上升急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）订正循环衰竭是否有循环衰竭征象者，如心率120次/min，收缩压30 mm Hg、血红蛋白0.5 mLkg-1h-1)，提示出血停止。3.活动性出血：4.呕血、黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，肠鸣音活跃；5.经快速输液输血，四周循环

8、衰竭的表现未见明显改善，或虽短暂好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；6.红细胞计数、血红蛋白浓度和Hct接着下降，网织红细胞计数持续增高；补液和尿量足够的状况下，血尿素氮持续或再次增高7.胃管抽出物有较多簇新血。出血严峻度与预后的推断图16：出血性消化性溃疡的改良Forrest分级，分别为：Forrest Ia(喷射样出血)、Forrest Ib(活动性渗血)、Forrest IIa(血管袒露)、Forrest IIb(血凝块附着)、Forrest IIc(黑色基底)、Forrest III(基底干净)，举荐对Forrest分级Ia-IIb的出血病变行内镜下止血治疗。l2.内镜检

9、查：依据溃疡基底特征推断再出血风险，凡基底有血凝块、血l 管显露者易于再出血l 内镜检查时对出血性病变应作改良的Forrest分级(图16)。出血严峻度与预后的推断1.试验室检查：常用项目包括隐血试验2.活动性出血的推断：症状好转、心率及血压稳定3.预后的评估：注：休克指数=心率/收缩压；1 mmHg=O.133 kPa上消化道出血病情严峻程度分级出血严峻度与预后的推断1.试验室检查：常用项目包括隐血试验2.活动性出血的推断：症状好转、心率及血压稳定3.预后的评估：4.病情严峻程度分级估5.Rockall评分（病死率）注：a收缩压100 mmHg(1 mmHg=O.133 kPa)，心率 10

10、0 mmHg，心率 100次/min；c收缩压 100次/min；积分5分为高危，34分为中危，02分为低危 出血严峻度与预后的推断1.试验室检查：常用项目包括隐血试验2.活动性出血的推断：症状好转、心率及血压稳定3.预后的评估：4.病情严峻程度分级估5.Rockall评分系统分级6.Blatchford评分（后续干预）注：积分 6分为中高危，6分为低危；1 mm Hg=O.133 kPa出血严峻度与预后的推断1.试验室检查：常用项目包括隐血试验2.活动性出血的推断：症状好转、心率及血压稳定3.预后的评估：4.病情严峻程度分级估5.Rockall评分系统分级6.Blatchford评分7.AI

11、MS65评分系统注：相比Rockall和Blatchford评分系统更为简便，但其临床有效性尚待更多探讨证明。ANVUGIB的治疗依据病情、依据循证医学原则行个体化分级救治，高危ANVUGlB的救治应由相关学科协作实施急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）订正循环衰竭病因探明不明缘由消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是液体复苏*应马上建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置中心静脉导管。依据失血的多少在短时间内输入足量液体，以订正循环血量的不足。*液体的种类和输液量：常用液体包括生理盐水、平衡液、全血

12、或其他血浆代用品。失血量较大(如削减20血容量以上)时，可输入胶体扩容剂。下列状况时可输血，紧急时输液、输血同时进行：(1)收缩压30 mmHg；(2)血红蛋白70 g/L，Hct120次/min)。急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）订正循环衰竭病因探明不明缘由消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是尽可能早期应用PPI内镜检查前应用PPIs可以改善出血病灶的内镜下表现，从而削减内镜下止血的须要1Lau JY,et al.N Engl J Med.2007;356(16):1631-40.内镜检查前早期运用PPI

13、的获益PPI可改善初次镜检的出血病灶内镜下表现，削减内镜下止血的须要Lau JY,et al.N Engl J Med.2007;356(16):1631-40.P=0.01P=0.001Type of UlcerNo.of Ulcers活动性出血的溃疡更少基底洁净*的溃疡更多*Forrest III级胃内PH对止血过程的影响l止血过程为高度pH敏感性反应l 酸性环境不利止血lpH 7.0 止血反应正常 lpH 6.8 以下 止血反应异样 lpH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 lpH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能lpH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解PPI的作用机制 质子泵抑制剂

14、（质子泵抑制剂（proton pump proton pump inhibitors,PPIsinhibitors,PPIs）多为弱碱性药物，其原药活性微）多为弱碱性药物，其原药活性微小，在肠道吸取入血后转运至胃粘膜壁细胞，最终小，在肠道吸取入血后转运至胃粘膜壁细胞，最终到达分泌管和酸性腔，原药在此被质子化而带有正到达分泌管和酸性腔，原药在此被质子化而带有正电荷并不断的聚集，且转化为具有生物活性的次磺电荷并不断的聚集，且转化为具有生物活性的次磺酸和次磺酰胺后，再与酸和次磺酰胺后，再与H+/K+-ATPH+/K+-ATP酶的巯基脱水偶联酶的巯基脱水偶联形成一个不行逆的共价二硫键，从而抑制该酶的形

15、成一个不行逆的共价二硫键，从而抑制该酶的H+/K+H+/K+转运机制，发挥抑制酸分泌作用。转运机制，发挥抑制酸分泌作用。急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）订正循环衰竭病因探明不明缘由消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是PPI或H2RA治疗低危内镜下止血：起效快速、疗效准确，应作为治疗的首选。举荐对Forrest分级IaIIb的出血病变行内镜下止血治疗。药物局部注射热凝止血机械止血内镜下止血高危急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）订正循环衰竭病因探明不明

16、缘由消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是PPI或H2RA治疗低危内镜下止血高危静脉大剂量PPI成功是选择性血管造影：有助于明确出血的部位与病因，同时行栓塞治疗。手术：经各种检查未能明确诊断而出血不止，病情特殊凶险者；或药物、内镜和放射介入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位后进行治疗。放射介入或手术治疗否急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）订正循环衰竭病因探明不明缘由消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是PPI或H2RA治疗低危内镜下止血高危静脉大剂量

17、PPI成功是 大剂量PPIs可以降低高危患者再出血的发生率，降低病死率。建议对内镜止血治疗后的高危患者，如Forrest分级Ia-b的溃疡、内镜止血困难或内镜止血效果不确 定 者、合 并 服 用 抗 血 小 板 药 物 或NSAIDs者，赐予静脉大剂量PPIs72小时，并可适当延长大剂量PPIs疗程，然后改为标准剂量PPIs静滴 bid 3天，此后口服标准剂量PPIs至溃疡愈合*曾用名:埃索美拉唑.急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）订正循环衰竭病因探明不明缘由消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是PPI或H2R

18、A治疗低危对于低危患者可接受常规剂量PPIs治疗,好用性强，适于基层医院开展。PPIs的止血效果显著优于H2RAs。*曾用名:埃索美拉唑.急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）订正循环衰竭病因探明不明缘由消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是PPI或H2RA治疗低危内镜下止血高危静脉大剂量PPI成功是放射介入或手术治疗否复发无原发病治疗及随访成功是成功是病因治疗：出血病因明确者，为提高疗效、防止复发，应实行针对原发病的病因治：根除HP、削减应激源、单药抗凝2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）订正循环衰竭病因探明不明缘由消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估内镜下止血静脉大剂量PPI成功PPI或H2RA治疗放射介入或手术治疗复发成功原发病治疗及随访成功是否否是有无低危高危是否是否否是否谢 谢