心脑血管疾病高危患者抗血小板治疗的必要性与安全性优秀PPT.ppt

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1、心脑血管疾病高危患者心脑血管疾病高危患者心脑血管疾病高危患者心脑血管疾病高危患者抗血小板治疗的必要性与平安性抗血小板治疗的必要性与平安性抗血小板治疗的必要性与平安性抗血小板治疗的必要性与平安性2 2中国人群心脑血管病年龄标化死亡率近中国人群心脑血管病年龄标化死亡率近20年变更年变更(1990 to 2008)2009中国卫生统计年鉴中国卫生统计年鉴3 3 西方心血管疾病死亡近年显著削减BMJ 2009;339:b3513老年人死亡老年人死亡年龄年龄70-79的全部血管疾病死亡的全部血管疾病死亡年龄年龄35-69的全部血管疾病死亡的全部血管疾病死亡中年人死亡中年人死亡每每千千人人死死亡亡率率，年

2、年龄龄调调整整每每千千人人死死亡亡率率，年年龄龄调调整整年龄年龄70-79的全部非血管疾病死亡的全部非血管疾病死亡年龄年龄35-69的全部非血管疾病死亡的全部非血管疾病死亡中国仍逐年增加中国仍逐年增加4 4中国冠脉介入治疗例数中国冠脉介入治疗例数 vs 心血管疾病死亡率心血管疾病死亡率介入治疗大幅上升，介入治疗大幅上升，心血管死亡却仍持续增加心血管死亡却仍持续增加!中国心血管病中国心血管病报告告2005中国心血管病中国心血管病报告告2007中中华医学会心血管病分会介入心医学会心血管病分会介入心脏病学病学组.中中华心血管病心血管病杂志志 1998;26(1):25-9.1010200020002

3、5000250004000040000600006000095912959121125801125805 5综合危急因素限制对冠心病死亡削减贡献最大综合危急因素限制对冠心病死亡削减贡献最大 N Engl J Med 2007;356:2388-98治疗治疗风险因素风险因素其它其它冠心病死亡削减（冠心病死亡削减（%）美国，美国，1968-761968-76新西兰，新西兰，1974-811974-81新西兰，新西兰，1978-851978-85美国，美国，1980-901980-90IMPACT IMPACT 苏格兰，苏格兰，1975-941975-94IMPACT IMPACT 新西兰，新西兰，

4、1982-931982-93IMPACT IMPACT 英格兰和威尔士，英格兰和威尔士，1981-1981-20002000IMPACT IMPACT 美国，美国，1980-20001980-2000IMPACT IMPACT 芬兰，芬兰，1972-921972-92IMPACT IMPACT 芬兰，芬兰，1982-971982-976 6 心脑血管疾病高危患者心脑血管疾病高危患者 抗血小板治疗的必要性抗血小板治疗的必要性7 7心脑血管疾病高危患者心脑血管疾病高危患者高血压患者高血压患者糖尿病患者糖尿病患者合并三项危急因素以上的患者合并三项危急因素以上的患者心血管危急因素：高血压、糖尿病、高血

5、脂、年龄心血管危急因素：高血压、糖尿病、高血脂、年龄50岁、吸烟、肥胖、冠心病家族史岁、吸烟、肥胖、冠心病家族史低低危危10年CVD风险10%5%中中危危高高危危8 8高血压本质上是血管性疾病高血压本质上是血管性疾病Smooth Muscle CellSmooth Muscle Cell平滑肌平滑肌平滑肌平滑肌细胞细胞细胞细胞Endothelial Endothelial CelCel内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞l lVCAM-1VCAM-1Monocyte AdhesionMonocyte AdhesionMCP-1MCP-1Monocyte RecruitmentMonocyte Re

6、cruitmentIL-6IL-6CRPCRPNFNF B BActivationActivation A-IIA-II高血压高血压9 9高血压患者其他危急因素发生率高高血压患者其他危急因素发生率高1 Circulation 2006,113:85.2 Hypertension 2005,45:28.3 Am J Epidemio,2003,138:442.1 Circulation 2006,113:85.2 Hypertension 2005,45:28.3 Am J Epidemio,2003,138:442.4 Am J Manag Care,2004,10:9264 Am J Man

7、ag Care,2004,10:926高血压不是一种独立的疾病高血压不是一种独立的疾病高血压是一种多种因素并存的疾病高血压是一种多种因素并存的疾病73%73%41.9%41.9%37.8%37.8%39.6%39.6%32.1%32.1%30.7%30.7%CHDCHDBMI30(BMI30(男男)BMI30(BMI30(女女)尿酸增高尿酸增高吸烟吸烟血脂异常血脂异常0 080804040发生率发生率（%）1010降压效果降压效果:有效降低血压有效降低血压,削减事务削减事务收缩压降低收缩压降低1012mmHg或舒张压降低或舒张压降低5-6mmHg 脑卒中 3540%心肌梗死 2025%心力衰竭

8、 50%Neal B,MacMahon S,Chapman N.Lancet 2000;355:195564.1111治疗的高血压患者即使限制血压，即使限制血压，高血压患者的冠心病风险仍显著高于常人高血压患者的冠心病风险仍显著高于常人Andersson OK.Br Med J.1998;317:167-171.686名高血压患者和6810名血压正常人群，平均随访22-23年冠心病生存185/114145/89mmHg146/93mmHg1.00.90.80.70 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22无高血压患者P=0.0001作者认为，一些高血压患者在探讨入选时可能已经存在

9、进展性的动脉粥样硬化病变作者认为，一些高血压患者在探讨入选时可能已经存在进展性的动脉粥样硬化病变1212单纯降压的局限单纯降压的局限 在血压限制良好的状况下:高血压病人发生冠心病的危急仍比年龄匹配的正常血压者高2倍;高血压病人发生脑中风的危急比年龄匹配的正常血压者高3倍;1313 WHS WHS女性健康探讨女性健康探讨 45 45岁以上健康女性高血压人群获益岁以上健康女性高血压人群获益患者患者 卒中卒中 脑梗死脑梗死 RR(95%CI)P RR(95%CI)P高血压高血压是是 0.76(0.59-0.98)0.04 0.73(0.56-0.96)0.02否否 0.88(0.68-1.13)0.

10、31 0.78(0.58-1.05)0.10血压血压(mmHg)120/140/90 0.73(0.54-0.98)0.04 0.7(0.51-0.96)0.03N Engl J Med 2005,352:1295-1304N=39876,ASA100mg qod vs.placebo,10yrs1414HOT HOT 高血压患者获益高血压患者获益事务 RR(95%CI)P主要心血管事务 0.85(0.73-0.99)0.03 15%心肌梗死 0.64(0.49-0.85)0.002 36%0 0.5 1利于阿司匹林利于劝慰剂HOT，Lancet,1998N=18790,50-80yrs ol

11、d HPT patients,ASA75mg/d vs.Placebo阿司匹林显著削减阿司匹林显著削减DBP限制良好的限制良好的HT患者心血管事务患者心血管事务目标DBP115 mol/l01234567891011121301002003000123450100200300DBP 107mmHgAbsoluteBenefitAbsoluteRiskNNTNNHAbsoluteBenefitAbsoluteRiskNNTNNH01230100200SBP 180 mmHgAbsoluteBenefitAbsoluteRiskNNTNNH事务数事务数/1000病人年病人年患者患者(n)患者患者(

12、n)患者患者(n)事务数事务数/1000病人年病人年事务数事务数/1000病人年病人年肌酐增高、基线肌酐增高、基线SBP 180 mmHg、基线基线DBP 107mmHg亚组显著获益亚组显著获益1616Circulation.2008 Jun 10;117(23):3031-8.糖尿病是一临床综合症糖尿病是一临床综合症211717聚集的危急因素聚集的危急因素促进糖尿病心血管并发症的发生促进糖尿病心血管并发症的发生血脂异样血脂异样高血压高血压高血糖高血糖高胰岛素血症高胰岛素血症促血栓形成因子促血栓形成因子Joslin 糖尿病学 第14版 2007糖糖尿尿病病患患者者发发生生心心血血管管并并发发症

13、症1818内皮细胞功能受损：由抗凝 致凝红细胞的粘附性增加和变形实力降低凝血功能增加和纤溶系统功能降低血小板功能亢进：糖尿病血小板活化糖尿病的血液呈现高凝状态糖尿病的血液呈现高凝状态1919糖尿病是冠心病的等危症糖尿病是冠心病的等危症7年心肌梗死发生率年心肌梗死发生率(%)非糖尿病患者非糖尿病患者(n=1373)糖尿病患者糖尿病患者(n=1059)3.5%18.8%20.2%45.0%DM=糖尿病；糖尿病；MI=心肌梗死心肌梗死非非DM,非非 MI非非DM,+MI+DM,非非MI+DM,+MIHaffner SM,et al.N Engl J Med.1998;339(4):229-34.20

14、20 血管再通术使糖尿病患者获益并不志向血管再通术使糖尿病患者获益并不志向JAMA.2005;293:1501-1508CABGCABG围围手术期和手术期和长期存活长期存活率率PCI患者患者长期存活长期存活率率PCI患者患者再狭窄与再狭窄与重复血运重复血运重建须要重建须要糖尿病合并冠心病患者的冠脉斑块特征：糖尿病合并冠心病患者的冠脉斑块特征：尸检资料显示糖尿病冠脉病变多累计左冠状动脉主干尸检资料显示糖尿病冠脉病变多累计左冠状动脉主干血管病变多呈现充溢性分布，多血管受累血管病变多呈现充溢性分布，多血管受累动脉斑块脂质含量丰富，稳定性较差动脉斑块脂质含量丰富，稳定性较差糖尿病患者血管病变缺乏良好的

15、侧支循环糖尿病患者血管病变缺乏良好的侧支循环糖尿病患者多存在冠脉负性血管重构，斑块再狭窄发生糖尿病患者多存在冠脉负性血管重构，斑块再狭窄发生率高率高2121PhysiciansHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35 首次致死性首次致死性 MI MI 66666666P=0.007102030致死性心肌梗死病例数26261010劝慰剂组劝慰剂组 阿司匹林组阿司匹林组 首次首次MI 44MI 44P50岁、吸烟、岁、吸烟、肥胖、冠心病家族史肥胖、冠心病家族史血管内皮功能受损血管内皮功能受损血小板活化聚集血小板活化聚集2525AS:血小板聚集与血栓形成学说血小板聚集

16、与血栓形成学说血小板活化因子(PAF)增多血小板黏附和聚集于内膜释放血栓素A2(TXA2),PDGF,TGF-,PF4,PAI进一步引起内皮损伤和平滑肌细胞增生最终形成动脉粥样硬化2626预防血栓性疾病、降低死亡率预防血栓性疾病、降低死亡率-心脑血管疾病高危患者最重要的治疗目标心脑血管疾病高危患者最重要的治疗目标任重而道远！任重而道远！2727 心脑血管疾病高危患者心脑血管疾病高危患者 应用阿司匹林获益大于风险应用阿司匹林获益大于风险 2828阿司匹林一级预防探讨回顾阿司匹林一级预防探讨回顾研究研究发表时间发表时间受受试对试对象象受试者受试者例数例数男男/女女（%）随随访时间访时间（年）（年）

17、主要主要结结果果BMD1988健康男性医师健康男性医师5139100/05.8TIA显显著下降著下降50%；总总死亡率死亡率下降下降10%PHS1989健康男性医师健康男性医师22071100/05首次心梗下降首次心梗下降44%；致死性；致死性心梗下降心梗下降66%；糖尿病；糖尿病亚组亚组:首次心梗下降首次心梗下降61%TPT1998缺血性心脏病高缺血性心脏病高危人群危人群5499100/06.8缺血性心缺血性心脏脏病降低病降低20%HOT1998高血压人群高血压人群1879053/473.8心血管事件下降心血管事件下降15%；心梗；心梗下降下降36%PPP2001伴有伴有1项项以上心血以上心

18、血管危管危险险因素者因素者449543/573.6心血管死亡下降心血管死亡下降44%；心血；心血管事件降低管事件降低23%WHS2005健康女性医务工健康女性医务工作者作者398760/10010.1首次首次脑脑梗死下降梗死下降24%；老年；老年女性：女性：心梗和心梗和脑脑梗死梗死分分别别降降低低34%和和30%；糖尿病；糖尿病亚组亚组：脑脑梗死梗死发发生率下降生率下降58%2929统计学结果分析统计学结果分析统计学结果分析统计学结果分析2009 ATT 阿司匹林一级预防荟萃分析阿司匹林一级预防荟萃分析 再次显示出阿司匹林的获益再次显示出阿司匹林的获益2312非致死性心肌梗死下降23。严峻的血

19、管事务下降12。30302009 ATT荟萃分析显示荟萃分析显示即使十年心血管风险仅为即使十年心血管风险仅为5.1%的低危患者的低危患者阿司匹林仍可显著获益阿司匹林仍可显著获益ATT Collaboration.Lancet 2009,373:1849-1860阿司匹林一级预防获益为出血风险的阿司匹林一级预防获益为出血风险的两倍两倍3131抗血小板药物均存在消化道出血风险抗血小板药物均存在消化道出血风险2001-2004年内镜下确诊的上消化道溃疡并出血病例2777例，比照病例5532例。Gut.2006;55:1731 8.UGIB*的调整后相对危急比非非ASA的的NSAIDs氯吡格雷氯吡格雷

20、100mg/dASA5.32.82.7*UGIB：上消化道出血3232抑制抑制PGE2PGE2合成合成粘膜供血粘膜供血粘液合成粘液合成碳酸氢盐合成碳酸氢盐合成胃粘膜爱护作用胃粘膜爱护作用胃粘膜损伤胃粘膜损伤在胃粘膜积累在胃粘膜积累干脆毒性作用干脆毒性作用阿司匹林缓慢释放阿司匹林缓慢释放阿司匹林的不良反应机理阿司匹林的不良反应机理3333氯氯 吡吡 格格 雷雷 抑抑 制制ADPADP受受体体发发挥挥抗抗血小板作用血小板作用抑抑制制血血小小板板衍衍生生的的生生长长因因子子和和血血小小板板释释放放的的血血管管内皮生长因子内皮生长因子阻阻碍碍新新生生血血管管生生成成和影响溃疡愈合和影响溃疡愈合氯吡格雷

21、不良反应的机理氯吡格雷不良反应的机理同时同时 3434氯吡格雷消化道不良反应机理氯吡格雷消化道不良反应机理氯吡格雷抑制血小板释放vEGF和PDGF化疗中的vEGF单克隆抗体的应用，其主要并发症是GI出血因此，临床上对有溃疡而不能服阿司匹林者投予氯吡格雷的做法是错误的！3535阿司匹林导致的胃肠道出血发生率阿司匹林导致的胃肠道出血发生率累积发生率%1000例患者每年增加的致命性胃肠道出血试验ASA对照 P 出血例数ASA(n)对照BDT2.61.6.05 1.7 3 3PHS1.51.30.08 0.4 1 0TPT1.70.8NR 1.3 0 1HOT0.80.4NR 1.1 5 3PPP0.

22、80.4NR 1.5 0 0WHS4.63.8.05 NR 2 3BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际探讨；PHS：美国男性医师健康探讨；PPP：一级预防方案;TPT：血栓预防试验；WHS:女性健康探讨迄今6项一级预防探讨结果3636小剂量阿司匹林增加颅内出血吗？小剂量阿司匹林增加颅内出血吗？试验 OR(95%CI)10000名患者治疗1年 P 增加/削减的事务数PHS 1.92(0.95-3.86)+2 NSBDT 1.08(0.41-2.85)+0.5 NSTPT 1.51(0.25-9.03)+1.2 NSHOT 0.93(0.45-1.93)-0.3 NSPPP 0.6

23、7 -1.2 NSWHS 1.24(0.82-1.87)+0.2 NS阿司匹林未增加颅内出血发生率阿司匹林未增加颅内出血发生率迄今为止的迄今为止的6项一级预防探讨项一级预防探讨BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际探讨；PHS：美国男性医师健康探讨；PPP：一级预防方案;TPT：血栓预防试验；WHS:女性健康探讨小剂量阿司匹林不增加颅内出血小剂量阿司匹林不增加颅内出血小剂量阿司匹林不增加颅内出血小剂量阿司匹林不增加颅内出血崔丽英等，中风与神经疾病杂志2007 年100mg/d阿司匹林不增加颅内出血阿司匹林不增加颅内出血300900mg/d阿司匹林增加颅内出血阿司匹林增加颅内出血5

24、10比照比照阿司匹林阿司匹林100mg/d77.8510比照比照阿司匹林阿司匹林3 300-900mg/d77.8P=0.316P=0.000回顾分析1986年1月2003年12月协和医院神内住院TIA患者及腔隙性脑梗死患者颅内出血发生率颅内出血发生率3838阿司匹林与糖尿病患者眼部出血阿司匹林与糖尿病患者眼部出血ChewEY;ArchivesofOphthalmology,1995.113玻璃体/视网膜前出血发生率%0201030403032P=0.48劝慰剂阿司匹林3711DMpatients,ASA650mg/dvs.Placebo3939阿司匹林出血风险低于其他抗血小板药物阿司匹林出血

25、风险低于其他抗血小板药物Lancet.2009;374:1967-1974.阿司匹阿司匹林林氯吡格氯吡格雷雷华法华法林林氯吡格雷氯吡格雷+华法林华法林出血事件发生率(%)5101502.64.64.312.3 对心梗患者分别给与不同的抗血小板药物对心梗患者分别给与不同的抗血小板药物 阿司匹林的出血风险低于其他药物阿司匹林的出血风险低于其他药物4040阿司匹林的获益远远大于出血风险阿司匹林的获益远远大于出血风险Antithrombotic Trialists Collaboration.Lancet 2009;373:1849602009 ATT2009 ATT荟萃分析荟萃分析6 6个一级预防试

26、验，个一级预防试验，9500095000例低危患者，例低危患者，660000660000患者年患者年心血管事务心血管事务(%(%每患者年每患者年)主要冠脉事务主要冠脉事务非致死性非致死性心梗心梗任何严峻任何严峻血管性事务血管性事务缺血性卒中缺血性卒中 出血出血 获益获益风险风险P0.01 P6060岁岁使用糖皮质激素使用糖皮质激素消化不良或胃食管反流病症状消化不良或胃食管反流病症状 是是是是是是否否评估消化道出血风险评估消化道出血风险 抗血小板治疗的适应证抗血小板治疗的适应证4747联合专家共识举荐下列患者加用联合专家共识举荐下列患者加用质子泵抑制剂以削减胃肠出血危急质子泵抑制剂以削减胃肠出血

27、危急溃疡病史的患者（检查并根治幽门螺杆菌）溃疡病史的患者（检查并根治幽门螺杆菌）胃肠道出血病史的患者胃肠道出血病史的患者双联抗血小板治疗的患者双联抗血小板治疗的患者同时应用华法林等抗凝药物的患者同时应用华法林等抗凝药物的患者 （有一项上述危急因素者应加用（有一项上述危急因素者应加用PPI）有超过下述一项危急因素者亦应加用有超过下述一项危急因素者亦应加用 PPI 消化不良或有胃食管反流症状消化不良或有胃食管反流症状 年龄超过年龄超过65岁岁 运用皮质激素运用皮质激素4848100100mg mg 阿司匹林阿司匹林 /天天100mg100mg200mg200mg 300mg300mg 400mg4

28、00mg 500mg500mg血血小小板板释释放放反反应应（%）100mg100mg8080606040402020血小板释放反应血小板释放反应阿司匹林（阿司匹林（mgmg）阿司匹林在阿司匹林在阿司匹林在阿司匹林在100mg100mg100mg100mg时抑制血小板聚集作用最明显时抑制血小板聚集作用最明显时抑制血小板聚集作用最明显时抑制血小板聚集作用最明显阿司匹林长期运用最佳剂量阿司匹林长期运用最佳剂量100mg100mg4949阿司匹林治疗心脑血管病阿司匹林治疗心脑血管病有最佳的药物有最佳的药物/效应比效应比Coronary heart disease prevention:insights

29、 from modelling Coronary heart disease prevention:insights from modelling incremental cost effectivenessincremental cost effectiveness，BMJ BMJ，327;1264327;1264。606040402020阿司匹林阿司匹林 基本基本降压治疗降压治疗 强化强化降压治疗降压治疗 他汀他汀氯吡格雷氯吡格雷预预防防一一例例心心血血管管事事件件费费用用（10001000英镑）英镑）3.53.512.612.618.318.360.160.161.461.4每预防每预防

30、1 1例事件费用阿司匹林最低例事件费用阿司匹林最低*药物经济学优于他汀、降压治疗药物经济学优于他汀、降压治疗*10*10年心血管事务风险为年心血管事务风险为1010的人群的人群5050总总 结结心脑血管疾病高危患者最终治疗目标预防血栓，防止并发症心脑血管疾病高危患者最终治疗目标预防血栓，防止并发症心脑血管疾病高危患者应用阿司匹林获益大于风险心脑血管疾病高危患者应用阿司匹林获益大于风险简易分层，以下病人应长期服用阿司匹林简易分层，以下病人应长期服用阿司匹林:1.1.高血压患者：高血压患者：50 50岁以上；岁以上；合并糖尿病；合并糖尿病；合并靶器官损害合并靶器官损害2.2.糖尿病患者：糖尿病患者：4040岁以上合并一项危急因素岁以上合并一项危急因素3.103.10年冠心病风险大于年冠心病风险大于10%10%100mg/day100mg/day是一级预防的最佳剂量是一级预防的最佳剂量依从性是一级预防获益的关键依从性是一级预防获益的关键 5151Thanks全社会的共同努力！全社会的共同努力！