惠创神内2教学查房11月优秀PPT.pptx

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1、脑出血脑出血神经内科二病区(教学查房)参与人员参与人员 陈士东主任医师、王如贵主任医师、刘晓主治医师、周宾主治医师、范顺太主治医师、惠创规培学员、李玉玲规培学员病例汇报病例汇报 王维明，男，86岁，以“突发左侧肢体无力、意识模糊2小时”为主诉，以“脑出血、肺部感染”于2016年10月29日紧急入院。病例特点病例特点 1.老年男性，急性发病，既往发觉“十二指肠溃疡”40年，“慢支、肺气肿、高血压病、脑梗死”20年，否认“糖尿病、”病史。2.患者家属代诉2小时前用力大便时突发出现左侧肢体无力、不能行走、意识模糊、上述症状呈进行性加重，发病时不伴头痛、胸闷、心悸、耳鸣、耳闷、四肢抽搐及大小便失禁等。

2、自发病来，神志模糊，精神、进食、睡眠差，大小便正常，体力下降，体重无明显变更。体格检查体格检查T：38.2；P：83次/分；R：18次/分；BP：150/80mmHg，双肺呼吸音粗，双肺可闻散在干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋缘下未触及。神经系统检查神经系统检查 神志嗜睡，精神差，双侧瞳孔直径2mm，对光反射迟钝。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。口角左歪。左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力4级，双侧肌张力减退，双侧腱反射对称无亢进，左侧巴氏症阳性。颈软，余查体不合作。协助检查心电图（2016-10-29）示：窦性心律，T波低平。右侧基底节区、额顶叶多发梗塞

3、右侧基底节区、额顶叶多发梗塞初步诊断：初步诊断：1、脑出血 2、慢支肺气肿肺部感染 3、高血压病 4、应激性胃炎 5、前列腺增生诊断依据诊断依据1、老年男性，急性发病，既往病史2、主要表现突发左侧肢体偏瘫，查体：左侧肢体肌力1级，左侧巴氏征阳性3、头颅CT明确脑出血。鉴别：鉴别：1.蛛网膜下腔出血 起病急，多见于青少年，常有意识障碍、颈强直、克氏征阳性，可有动眼神经瘫痪，脑脊液压力增高，呈血性，脑血管造影可发觉有动脉瘤等，可助诊断。2.脑栓塞 起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丢失，但复原较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。3.脑血栓形成 发病较缓慢，多见于老年

4、人，常有动脉粥样硬化病史，一般发生在休息或睡眠中，起病之初常无意识障碍，脑脊液压力不高、透亮，CT脑扫描可见低密度影，可助鉴别。4.脑肿瘤诊疗支配：诊疗支配：治疗赐予心电监护、冷静确定卧床，限制性降压，适当脱水降颅压减轻脑水肿、抗自由基、止血药预防再出血，预防血管痉挛继发性脑梗死，改善心脑循环、爱护心脑细胞、维持水电解质酸碱平衡及对症养分支持综合治疗；完善相关检查,复查头颅CT及CTA检查动态视察出血状况明确出血缘由，必要时请神经外科会诊是否手术治疗；请上级医师指导诊疗；脑出血为急危重病，急性期病情不稳定随时可能再出血，出血量较大时易致颅内压增高、诱发脑疝形成，危及患者生命；患者住院期间病情可

5、能接着加重或反复，可能出现各种并发症：脑水肿、高颅压致脑疝形成，癫痫，消化道出血，肺栓塞，压迫延髓，心跳呼吸骤停，猝死（心源性、肺源性、动脉夹层）、水电解质紊乱，酸碱失衡等；患者病情危重，随时有生命危急，需入住抢救室监测病情。定义定义 脑出血（脑出血（cerebral hemorrhagecerebral hemorrhage）是指非外伤性脑实质内血管裂）是指非外伤性脑实质内血管裂开引起的出血，占全部脑卒中的开引起的出血，占全部脑卒中的20%20%30%30%，急性期病死率为，急性期病死率为30%30%40%40%。发生的缘由主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、。发生的缘由主要与脑血管

6、的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等亲密相关。脑出血的患者往往由于心高血压、血管的老化、吸烟等亲密相关。脑出血的患者往往由于心情激烈、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，生还者中多数留情激烈、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，生还者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。病因及诱因病因及诱因 常常见见病病因因是是高高血血压压合合并并小小动动脉脉硬硬化化，微微动动脉脉瘤瘤或或者者微微血血管管瘤瘤，其其他他包包括括脑脑血血管管畸畸形形、脑脑膜膜动动静静脉脉畸畸形形、淀淀粉粉样样脑脑血血管管病病、囊囊

7、性性血血管管瘤瘤、颅颅内内静静脉脉血血栓栓形形成成、特特异异性性动动脉脉炎炎、真真菌菌性性动动脉脉炎炎，烟烟雾雾病病和动脉解剖变异、血管炎、瘤卒中等。和动脉解剖变异、血管炎、瘤卒中等。此此外外，血血液液因因素素有有抗抗凝凝，抗抗血血小小板板或或溶溶栓栓治治疗疗，嗜嗜血血杆杆菌菌感感染染，白白血血病病，血血栓栓性性血血小小板板削削减减症症以以及及颅颅内内肿肿瘤瘤、酒酒精精中中毒及交感神经兴奋药物等。毒及交感神经兴奋药物等。用用力力过过猛猛、气气候候变变更更、不不良良嗜嗜好好（吸吸烟烟、酗酗酒酒、食食盐盐过过多多，体体重重过过重重）、血血压压波波动、心情激烈、过度劳累等为诱发因素。动、心情激烈、过

8、度劳累等为诱发因素。临床表现：临床表现：依据梗死灶位置大小及范围不同，以及是否影响四周脑组织，所产生不同的症状和体征。主要表现为头痛、呕吐、失语以及不同程度的意识障碍，伴一侧肢体瘫痪。临床表现临床表现1.运运动动和和语语言障碍言障碍 运运动动障碍以偏障碍以偏瘫为瘫为多多见见；言；言语语障碍主要表障碍主要表现为现为失失语语和言和言语语模糊不清。模糊不清。2.呕吐呕吐 约约一半的患者一半的患者发发生呕吐，可能与生呕吐，可能与脑脑出血出血时颅时颅内内压压增高、眩增高、眩晕发晕发作、作、脑脑膜受到血液膜受到血液刺激有关。刺激有关。3.意意识识障碍障碍 表表现为现为嗜睡或昏迷，程度与嗜睡或昏迷，程度与脑

9、脑出血的部位、出血量和速度有关。在出血的部位、出血量和速度有关。在脑较脑较深部位的深部位的短短时间时间内大量出血，大多会出内大量出血，大多会出现现意意识识障碍。障碍。4.眼部症状眼部症状 瞳孔不等大常瞳孔不等大常发发生于生于颅颅内内压压增高出增高出现脑现脑疝的患者；疝的患者；还还可以有偏盲和眼球活可以有偏盲和眼球活动动障碍。障碍。脑脑出血患者在急性期常常两眼凝出血患者在急性期常常两眼凝视视大大脑脑的出血的出血侧侧（凝（凝视视麻痹）。麻痹）。5.头头痛痛头晕头晕 头头痛是痛是脑脑出血的首出血的首发发症状，常常位于出血一症状，常常位于出血一侧侧的的头头部；有部；有颅颅内内压压力增高力增高时时，难过

10、难过可以可以发发展到整个展到整个头头部。部。头晕头晕常与常与头头痛伴痛伴发发，特殊是在小，特殊是在小脑脑和和脑脑干出血干出血时时。常见并发症常见并发症l感染l应激性溃疡l抗利尿激素分泌异样综合症l痫性发作l下肢深静脉血栓 诊诊断断 1.大大多多数数为为50岁岁以以上上，较较长长期期的的高高血血压压动动脉脉硬硬化病史。化病史。2.体体力力活活动动或或心心情情激激烈烈时时突突然然发发病病，有有头头痛痛，呕呕吐，意吐，意识识障碍等症状。障碍等症状。3.发发病病快快，在在几几分分钟钟或或几几小小时时内内出出现现肢肢体体功功能能障障碍及碍及颅颅内内压压增高的症状。增高的症状。4.查查体有神体有神经经系系

11、统统定位体征。定位体征。5.脑脑CT扫扫描描检检查查可可见见脑脑内内血血肿肿呈呈高高密密度度区区域域，对对直直径径1.5cm的的血血肿肿均均可可精精确确地地示示，可可确确定定出出血血的的部部位位，血血肿肿大大小小，是是否否破破入入脑脑室室，有有无无脑脑水水肿肿和和脑脑疝疝形形成成，确确诊诊以以脑脑CT扫扫描描见见到到出出血血病病灶灶为为准，准，CT对脑对脑出血几乎出血几乎100%诊诊断。断。6.腰腰穿穿可可见见血血性性脑脑脊脊液液，目目前前已已很很少少依依据据脑脑脊脊液液诊诊断断脑脑出血。出血。协助检查协助检查试验室检查：试验室检查：1 1、血常规，尿常规和血糖、血常规，尿常规和血糖 2 2、

12、脑脊液检查、脑脊液检查影像学检查：影像学检查：1.1.颅颅脑脑CTCT 是是诊诊断断ICHICH的首选检查的首选检查 2.MRI 2.MRI和和MRAMRA检查检查 3.3.数数字字减减影影脑脑血血管管造影（造影（DSADSA）4.4.心电图检查心电图检查 5.5.经经颅颅多多普普勒勒超超声声（TCDTCD）检查）检查 治疗治疗治疗原则为：安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止接着出血、加强护理维持生命功能。防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率，削减复发。治疗治疗 1.一般应卧床休息24周，保持安静，避开心情激烈和血压上升。严密视察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，留意瞳孔变更和意识变更。

13、2.保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要时刚好行气管插管或切开术；有意识障碍、消化道出血者禁食2448小时，必要时应排空胃内容物。3.水、电解质平衡和养分，每日入液量可按尿量+500ml计算，如有高热、多汗、呕吐，维持中心静脉压在512mmHg水平。留意防止水电解质紊乱，以免加重脑水肿。每日补钠、补钾、糖类、补充热量，必要时给脂肪乳剂注射液（脂肪乳）、人血白蛋白、氨基酸或能量合剂等。5.明显头痛、过度烦躁担忧者，可酌情适当赐予冷静止痛剂；便秘者可选用缓泻剂。6.降低颅内压，脑出血后脑水肿约在48小时达到高峰，维持35天后渐渐消退，可持续23周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能复原的主要因素。主动限制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。7.一般来说，病情危重致颅内压过高出现脑疝，内科保守治疗效果不佳时，应刚好进行外科手术治疗。8.康复治疗，脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗对复原患者的神经功能，提高生活质量有益。THANKS