急性心梗教学查房优秀PPT.ppt

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1、固原市人民医院心内科固原市人民医院心内科 护护 理理 教教 学学 查查 房房 急性心肌梗死 acute myocardial infarction查房目标1 1、驾驭急性心肌梗死的概念及临床表现。、驾驭急性心肌梗死的概念及临床表现。2 2、驾驭急性心肌梗死的视察护理要点。、驾驭急性心肌梗死的视察护理要点。3 3、驾驭急性心肌梗死的健康指导。、驾驭急性心肌梗死的健康指导。查房程序 病例汇报病例汇报 护理查体护理查体 学问回顾学问回顾 探讨分析探讨分析 患者患者:陈贵林，男性，陈贵林，男性，4141岁，主因岁，主因“劳力性劳力性胸痛胸痛3 3年，加重年，加重2 2天天”入院，入院后仍诉胸痛，入院，

2、入院后仍诉胸痛，心前区压榨样难过，并向咽部放射，伴有出心前区压榨样难过，并向咽部放射，伴有出汗，无明显胸闷、气短、心悸、恶心、呕吐汗，无明显胸闷、气短、心悸、恶心、呕吐等不适。遵医嘱赐予抗血小板、抗凝、扩管、等不适。遵医嘱赐予抗血小板、抗凝、扩管、调脂、稳定斑块、平稳降压、抑酸爱护胃粘调脂、稳定斑块、平稳降压、抑酸爱护胃粘膜、冷静等对症治疗。膜、冷静等对症治疗。入院生命体征生命体征相关检查相关检查神清，推入神清，推入病房病房。T T:36.4:36.4P P:7070次次/分分R R:20:20次次/分分BPBP:1:15 50/0/1 11010mmHgmmHg CKCK-MB:21.6ng

3、/mlMB:21.6ng/mlMYO:305ng/mlMYO:305ng/mlTNI:0.75ng/mlTNI:0.75ng/ml身高身高:172cm:172cm体重体重 :73kg:73kg 一般状况一般状况病例导入n既往病史：高脂血症、重度脂肪肝病史既往病史：高脂血症、重度脂肪肝病史5 5年；高血压病史半年，最年；高血压病史半年，最高高150/110mmHg150/110mmHg，服用硝苯地平片，血压限制不平稳。否认糖尿病、，服用硝苯地平片，血压限制不平稳。否认糖尿病、肝炎、结核病史；否认药物过敏史。阑尾炎术后肝炎、结核病史；否认药物过敏史。阑尾炎术后1010余年，有慢性肠余年，有慢性肠炎

4、病史。炎病史。n初步诊断：初步诊断：1 1、冠心病、冠心病 非非STST段抬高急性心肌梗死段抬高急性心肌梗死 n 心功能心功能I I级（级（KillipKillip分级）分级）n 2 2、高血压病（、高血压病（3 3级级 极高危）极高危）n 3 3、混合性高脂血症、混合性高脂血症 n 4 4、脂肪肝（重度）。、脂肪肝（重度）。n 1病危病危特级护理特级护理低盐低脂饮食，低盐低脂饮食，确定卧床休息，确定卧床休息，持续心电监护、持续心电监护、低流量吸氧低流量吸氧 2阿司匹林阿司匹林0.1g/QD波利维波利维150mg/QD氟伐他汀氟伐他汀40mg/QN倍他乐克倍他乐克37.5mg/Bid坎地沙坦坎

5、地沙坦8mg/QD 治治疗疗 3长期静滴：长期静滴：5%GS250ml+5%GS250ml+丹红丹红4040ml 1/ml 1/日日5 5%GS%GS25250ml+0ml+左卡左卡尼汀尼汀4.0 g 1/4.0 g 1/日日4 临时泵入：临时泵入：硝酸甘油硝酸甘油25mg,20ug/min静静脉持续泵入脉持续泵入于于10月月9日十时遵医日十时遵医嘱调至嘱调至10ug/min于于10月月10日十一时日十一时遵医嘱暂停泵入遵医嘱暂停泵入 试验室检查试验室检查 肌酸激酶肌酸激酶 432U/L432U/L肌酸酶同功酶肌酸酶同功酶41U/L41U/L甘油三酯甘油三酯2.93mmol/L2.93mmol

6、/L总胆固醇总胆固醇 6.97mmol/L6.97mmol/L，腹部彩超示：腹部彩超示：脂肪肝（重度）脂肪肝（重度）白细胞白细胞1 12 2.3737109/L109/L心脏彩超示：心脏彩超示：左房略大左房略大左室前壁搏幅减左室前壁搏幅减低低EF:EF:5151%心电图心电图示：窦性心律，V2-V4导联ST段抬高 2014-10-8心电图心电图示：窦性心律，V2-V4导联ST段抬高 2014-10-10心电图心电图示：窦性心律，V2-V4导联ST段抬高 2014-10-14一、一、定义：定义：是在冠状动脉病是在冠状动脉病变的基础，发生变的基础，发生血供急剧削减或血供急剧削减或中断，使相应的中断

7、，使相应的心肌严峻而长久心肌严峻而长久地急性缺血导致地急性缺血导致心肌坏死。心肌坏死。二、病因和发病机制二、病因和发病机制 基本病因是冠状动脉发生了粥样基本病因是冠状动脉发生了粥样硬化，造成血管腔严峻狭窄和心肌供硬化，造成血管腔严峻狭窄和心肌供血不足，而此时侧支循环还没有充分血不足，而此时侧支循环还没有充分建立起来，在此基础上，一旦血供急建立起来，在此基础上，一旦血供急剧削减或中断，使心肌严峻而长久地剧削减或中断，使心肌严峻而长久地急性缺血达急性缺血达20-30分钟以上，即可发分钟以上，即可发生心肌梗死生心肌梗死 斑块裂开、血栓形成斑块裂开、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜外膜lipi

8、d core 脂核脂核血栓血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜外膜临床表现临床表现先兆（先兆（50%81.2%）在发病前数日出现心绞痛（初发型心绞痛）在发病前数日出现心绞痛（初发型心绞痛）原有心绞痛加重（恶化性心绞痛）原有心绞痛加重（恶化性心绞痛）临床表现临床表现 症状症状 （难过）（难过）难过部位、性质与心绞痛相同难过部位、性质与心绞痛相同难过程度较重难过程度较重持续时间较长持续时间较长含用硝酸甘油都不能缓解含用硝酸甘油都不能缓解患者常烦躁担忧、出汗、恐惊或有濒死感患者常烦躁担忧、出汗、恐惊或有濒死感 部分患者难过位于上腹部、放射至下颌、颈部、背部、咽部部分患者难过位于上

9、腹部、放射至下颌、颈部、背部、咽部难过的特点难过的特点临床表现临床表现 症状（全身症状症状（全身症状 ）有发热（体温有发热（体温很少超过很少超过39度，度，持续约持续约1周）周）心动过速心动过速血沉增快血沉增快白细胞增高白细胞增高坏死物质吸取所引起坏死物质吸取所引起一般在难过发生后一般在难过发生后2448小时出现小时出现 临床表现临床表现 症状（胃肠道症状症状（胃肠道症状 ）难过猛烈时常伴有难过猛烈时常伴有常见的恶心、呕吐常见的恶心、呕吐和上腹胀痛，重症和上腹胀痛，重症者可发生呃逆者可发生呃逆迷走神经受坏死心肌刺激迷走神经受坏死心肌刺激心排血量降低组织灌注不足心排血量降低组织灌注不足体征体征（

10、一）心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音喀喇音为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致10%20%在起病第在起病第23天出现心包摩擦音天出现心包摩擦音为反应性纤维性心包炎所致为反应性纤维性心包炎所致可出现第四心音奔马律，可出现第四心音奔马律，少数有第三心音奔马律少数有第三心音奔马律心尖区第一心音减弱心尖区第一心音减弱体征体征（二）除极早期血压可增高外几乎全部患者血压都有降低原有高血压者，可能不再复原到起病前的水平血压并发症并发症二、心力衰竭二、心力衰竭一、心律失常一、心律失常三、心源性休克三、心源性休克是最常见的并发

11、症（是最常见的并发症（75%-95%）。）。多发生在起病12天，而以24小时内最多见，以室性心律失常最多见，尤其是室性期前收缩，如频发（每分钟5次以上）、成对出现或呈短阵室速，多源性或呈RonT，常为心室颤动的先兆。AVB和束支阻滞也较多见，前壁AMI如发生AVB表明梗死范围广泛，病情严重。并发症并发症并发症并发症二、心力衰竭二、心力衰竭一、心律失常一、心律失常三、心源性休克三、心源性休克主要是急性左心衰，主要是急性左心衰，可在起病最初几天发生，可在起病最初几天发生，为梗死后心脏收缩力显为梗死后心脏收缩力显著减弱或不协调所致，著减弱或不协调所致，发生率发生率32%48%。右心室心肌梗死者一右心

12、室心肌梗死者一起先即出现右心室衰竭起先即出现右心室衰竭表现，伴血压下降。表现，伴血压下降。并发症并发症二、心力衰竭二、心力衰竭一、心律失常一、心律失常三、心源性休克三、心源性休克并发症并发症最致命的并发症。最致命的并发症。心源性休克，为心肌广泛心源性休克，为心肌广泛（40%以上）坏死，多在起以上）坏死，多在起病数小时至数日内发生，见病数小时至数日内发生，见于约于约20%的患者。心排血量的患者。心排血量急剧下降所致。急剧下降所致。休克表现有烦躁不安、皮肤湿冷、神志迟钝、脉细而快、血压下降。并发症并发症心脏破裂心脏破裂其他并发症其他并发症栓塞栓塞心室壁瘤心室壁瘤心肌梗塞后综合症心肌梗塞后综合症乳头

13、肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂并发症并发症心肌梗死诊断心肌梗死诊断n典型临床表现典型临床表现：缺血性胸痛的病：缺血性胸痛的病n 史，难过持续史，难过持续30分钟以上分钟以上n特征性心电图特征性心电图n心肌酶心肌酶/坏死性标记物的动态变更坏死性标记物的动态变更心肌梗死的定位导联心肌梗死的定位导联V1V3 导联 前间壁 V3V5 导联 前壁V1V5导联 广泛前壁 、avF 导联 下壁、avL 导联 高侧壁 V7V8 导联 正后壁该患者存在哪些护理该患者存在哪些护理问题？问题？护理问题 1.难过 与心肌缺血坏死有关。2.自理缺陷 与确定卧床休息有关。3.便秘 与活动量少有关。4.恐惊 与胆怯急

14、性心肌梗死导致死亡有 关 护理、视察要点是什护理、视察要点是什么？么？护理评估护理评估 1.1.心前区难过的猛烈程度心前区难过的猛烈程度 视察难过持续视察难过持续时间、性质、放射部位，是否有大汗，时间、性质、放射部位，是否有大汗，服用硝酸甘油后是否缓解。服用硝酸甘油后是否缓解。2.2.血清心肌酶血清心肌酶 视察酶峰有无提前。视察酶峰有无提前。3.3.心电图的演化过程心电图的演化过程 视察抬高的视察抬高的S-TS-T段及段及ST-TST-T的变更。的变更。护理措施护理措施（二）专科护理。（二）专科护理。1.1.难过的护理难过的护理 主动实行止痛措施，遵医嘱给度冷丁主动实行止痛措施，遵医嘱给度冷丁

15、5050100mg100mg 肌肉注射。若病人心情惊惶、恐惊等，应赐予刚好劝慰，做好心理肌肉注射。若病人心情惊惶、恐惊等，应赐予刚好劝慰，做好心理疏导。疏导。2.2.活动指导活动指导 可依据病情分为三个阶段。第一阶段确定卧床休息。可依据病情分为三个阶段。第一阶段确定卧床休息。由护理人员帮助洗漱、饮食、大小便，并对其进行被动肢体活动。由护理人员帮助洗漱、饮食、大小便，并对其进行被动肢体活动。其次阶段为床上活动阶段。抬高床头，使病人简洁起身，在床上进其次阶段为床上活动阶段。抬高床头，使病人简洁起身，在床上进行四肢活动或稍微动作。第三阶段为离床活动。可由床边站立至室行四肢活动或稍微动作。第三阶段为离

16、床活动。可由床边站立至室内缓步走动，教病人运用病房中的活动设备，如床栏杆、椅背、内缓步走动，教病人运用病房中的活动设备，如床栏杆、椅背、走廊的扶手等等。活动量渐增，要询问病人有无心慌、胸闷等不走廊的扶手等等。活动量渐增，要询问病人有无心慌、胸闷等不适，若有异样，马上停止活动。适，若有异样，马上停止活动。3.3.防止便秘防止便秘 嘱病人不要用力排便，严禁在急性期内下床排便。嘱病人不要用力排便，严禁在急性期内下床排便。若若2 23 3天无排便，可给缓泻剂或开赛露通便，必要时可进行温盐水天无排便，可给缓泻剂或开赛露通便，必要时可进行温盐水低压灌肠。低压灌肠。胸痛的护理 1、嘱患者急性期确定卧床休息3

17、天。2、严密监测病情，视察难过发作时间、部位、性质、持续时 间，留意询问发生胸痛前后有无诱因。3、心前区难过时遵医嘱赐予硝酸甘油或硝酸异山梨脂，舌下含服 或静脉泵入，留意监测血压，必要是给与吗啡或哌替啶止痛，随时询问病人难过及其伴随症状的变更状况，留意有无呼吸抑 制，脉搏加速等不良反应。4、低流量持续吸氧2-4升/分，经皮血氧饱和度波动在94%-100%。5、加强病人心理护理，战胜疾病的信念。（三）病情视察。（三）病情视察。常常巡察病房，亲密视察病人面色、常常巡察病房，亲密视察病人面色、心率、呼吸及血压的变更，视察有无心律心率、呼吸及血压的变更，视察有无心律失常及心源性休克的发生。持续心电、血

18、失常及心源性休克的发生。持续心电、血压监测，如有异样应刚好报告医生并做好压监测，如有异样应刚好报告医生并做好记录记录护理措施 如何对该患者进行健康如何对该患者进行健康教化教化？健康教化健康教化 （一）环境适宜（一）环境适宜 保持环境安静，空气簇新，温度保持环境安静，空气簇新，温度20-2220-22，湿，湿 度度50%-70%.50%-70%.（二）饮食选择（二）饮食选择 选择低胆固醇、低动物脂肪、低热量、低糖类饮选择低胆固醇、低动物脂肪、低热量、低糖类饮 食，多吃蔬菜、保持大便通畅。食，多吃蔬菜、保持大便通畅。（三）合理支配日常活动（三）合理支配日常活动 调整生活方式，保证足够睡眠，逐步增加

19、调整生活方式，保证足够睡眠，逐步增加 活动量，活动量，6 6周后可进行步行熬炼，打太极拳等。如出现胸痛、周后可进行步行熬炼，打太极拳等。如出现胸痛、呼吸困难、心悸、头晕应短暂中断或减轻活动量。呼吸困难、心悸、头晕应短暂中断或减轻活动量。（四）心理卫生（四）心理卫生 保持良好心情，树立战胜疾病的信念，使病人懂得避开精保持良好心情，树立战胜疾病的信念，使病人懂得避开精 神惊惶和心情激烈的重要性，防止疾病再次复发。神惊惶和心情激烈的重要性，防止疾病再次复发。（五）医疗护理措施的协作（五）医疗护理措施的协作 指导病人正确的用药方法，如心绞痛发作时可指导病人正确的用药方法，如心绞痛发作时可 给硝酸甘油给硝酸甘油1-21-2片舌下含服。溶栓治疗过程中及用药后，有无出血倾片舌下含服。溶栓治疗过程中及用药后，有无出血倾 向，如有皮肤出血点，鼻内出血等，刚好报告医护人员。向，如有皮肤出血点，鼻内出血等，刚好报告医护人员。