手术室护理查房脊柱手术的麻醉优秀PPT.ppt

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1、 脊柱手术的麻醉脊柱手术的麻醉椎间盘问题椎间盘问题 脊椎滑脱脊椎滑脱须要手术治疗的脊柱问题须要手术治疗的脊柱问题 椎管狭窄椎管狭窄脊柱侧凸脊柱侧凸驼背驼背脊髓肿瘤脊髓肿瘤须要手术治疗的脊柱问题须要手术治疗的脊柱问题硬膜外血肿和脓肿硬膜外血肿和脓肿,外伤外伤手术操作手术操作椎板切开术椎板切开术椎板切除术椎板切除术椎间盘摘除术椎间盘摘除术手术操作手术操作融合和固定融合和固定内固定术内固定术术前评估术前评估 气道评估:张口度 是否有困难插管史 头颈活动度 颈椎的稳定性 与外科医生沟通是必需的麻醉留意事项麻醉留意事项呼吸系统呼吸系统 病史病史:关注肺功能是否有损害关注肺功能是否有损害 体检体检:肺部感

2、染的体征；肺部感染的体征；严峻的脊柱畸形严峻的脊柱畸形 胸部胸部X线线 肺功能检查肺功能检查:脊柱侧凸脊柱侧凸 血气分析血气分析心血管系统心血管系统 病史病史:高血压高血压,糖尿病糖尿病,充血性心力衰竭充血性心力衰竭,冠心病冠心病 体检体检:充血性心力衰竭体征充血性心力衰竭体征 心电图心电图 应激试验应激试验/心超心超 试验室检查（举荐）试验室检查（举荐）基本检查基本检查 可选可选检查检查气道气道 颈椎侧位片颈椎侧位片 CT 扫描扫描 肺部肺部 胸片胸片 肺功能检查肺功能检查 血气分析血气分析 (支气管扩张试验支气管扩张试验)肺功能检查肺功能检查(FEV1,FVC)肺弥散功能检查肺弥散功能检查

3、心血管心血管 心电图心电图 多巴酚丁胺应激多巴酚丁胺应激 Echo 超声心动图超声心动图 潘生丁潘生丁/铊铊 扫描图扫描图血液检查血液检查 CBC,electrolytes,Cr 肝功能检查肝功能检查 BUN,PT/PTT Albumin,calcium(肿瘤疾病肿瘤疾病)神经系统评估神经系统评估整个神经系统评估都应记录在案整个神经系统评估都应记录在案1.颈椎手术的病人颈椎手术的病人,麻醉科医生有责任在插管麻醉科医生有责任在插管和放置体位时避开进一步的损伤和放置体位时避开进一步的损伤2.肌肉萎缩增加术后反流误吸的风险肌肉萎缩增加术后反流误吸的风险 3.脊髓损伤的程度和时间与围术期出现心血管脊髓

4、损伤的程度和时间与围术期出现心血管和呼吸系统功能紊乱亲密相关（小于和呼吸系统功能紊乱亲密相关（小于 3 周周,脊髓休克症状仍可出现；脊髓休克症状仍可出现；3周后可能出现自周后可能出现自主神经反射失调主神经反射失调麻醉技巧麻醉技巧诱导诱导:麻醉诱导的选择麻醉诱导的选择:i.v.or inhalation?病人的医疗状况病人的医疗状况 气道气道 颈椎稳定性颈椎稳定性 肌松药的选择肌松药的选择:Succinylcholine or NDNMBs?病人的医疗状况病人的医疗状况 气道气道 返流误吸返流误吸 术中监测术中监测麻醉技巧麻醉技巧插管插管 Awake or asleep?醒悟气管插管醒悟气管插管

5、:返流误吸可能返流误吸可能 插管后行神经评估插管后行神经评估:不稳定颈椎不稳定颈椎 颈部稳定装置颈部稳定装置:halo traction Direct or fiber-optic laryngoscopy?干脆喉镜插管干脆喉镜插管:包括可视喉镜等包括可视喉镜等 纤支镜纤支镜:畸形畸形:上胸段和颈部上胸段和颈部 颈托固定的病人颈托固定的病人 解剖异样解剖异样:小下颌畸形，张口度小小下颌畸形，张口度小 麻醉维持麻醉维持 维持稳定的麻醉深度维持稳定的麻醉深度 避开因麻醉深度的突然变更而引起的血压波动避开因麻醉深度的突然变更而引起的血压波动 Common practice:0.5 MAC Iso o

6、r sevo continuous infusion of propofol continuous remifentanyl or bolus opioids麻醉醒悟麻醉醒悟 拔管拔管:完全醒悟完全醒悟 对指令有反应对指令有反应 气道自我爱护复原气道自我爱护复原 麻醉技巧麻醉技巧脊柱手术中的特殊挑战脊柱手术中的特殊挑战体位体位术中监测术中监测脊髓损伤脊髓损伤术后失明或视力低下术后失明或视力低下(POVL)体位体位Prone position for C-spine procedure 俯卧位引起的麻醉中的问题俯卧位引起的麻醉中的问题 气道气道:气管导管扭曲或移位气管导管扭曲或移位 长时间手术导

7、致上呼吸道水肿长时间手术导致上呼吸道水肿 血管血管:上肢动脉和静脉堵塞上肢动脉和静脉堵塞 股静脉扭曲，股静脉扭曲，DVP 腹腔内压腹腔内压:硬膜外静脉压硬膜外静脉压 出血出血神经神经:臂丛神经牵拉和受压臂丛神经牵拉和受压 尺神经受压尺神经受压:尺嘴鹰骨受压尺嘴鹰骨受压 腓总神经受压腓总神经受压:压迫腓骨小头压迫腓骨小头 股外侧皮神经损伤股外侧皮神经损伤:压迫髂嵴压迫髂嵴头和颈头和颈:头颈屈曲或伸展过度头颈屈曲或伸展过度 眼部受压眼部受压:视网膜损伤视网膜损伤 眼睛缺乏润滑和覆盖眼睛缺乏润滑和覆盖:角膜角膜 靠枕可能引起框上神经受压和损伤靠枕可能引起框上神经受压和损伤.颈部过度扭曲颈部过度扭曲:

8、臂丛神经损伤臂丛神经损伤 颈动脉受压颈动脉受压 坐位l颈部椎板切除术病人手术应检查颈部活动状况颈部椎板切除术病人手术应检查颈部活动状况 l应用坐位行颈部椎板切除术的比例渐渐增多应用坐位行颈部椎板切除术的比例渐渐增多l坐位手术的缺点为静脉气栓的危急性增加坐位手术的缺点为静脉气栓的危急性增加 l坐位手术病人应防止神经、皮肤损伤坐位手术病人应防止神经、皮肤损伤l留意颈部过度前屈可堵塞气道留意颈部过度前屈可堵塞气道l给病人以适当液体补充，且渐渐变更体位有助于给病人以适当液体补充，且渐渐变更体位有助于l防止低血压。防止低血压。并发症 静脉气栓l是脊柱手术严峻并发症之一是脊柱手术严峻并发症之一l表现为无法

9、说明的低血压、呼气末氮气表现为无法说明的低血压、呼气末氮气水平上升水平上升l早期诊断和处理可提高存活率早期诊断和处理可提高存活率 脊髓功能监测脊髓功能监测l截瘫是脊柱手术最严峻的并发症截瘫是脊柱手术最严峻的并发症l常用唤醒试验和神经生理功能监测常用唤醒试验和神经生理功能监测 术中监测术中监测 唤醒试验唤醒试验Wake-up test 体感诱发电位体感诱发电位SSEPs 动作诱发电位动作诱发电位MEPs麻醉基数麻醉基数:吸入麻醉药吸入麻醉药 咪唑安定咪唑安定 丙泊酚丙泊酚 瑞芬太尼瑞芬太尼 缺点缺点:须要患者协作须要患者协作 插拔气管导管插拔气管导管 实践实践 延长手术时间延长手术时间 不能评估

10、感觉通路不能评估感觉通路唤醒试验唤醒试验Wake-up test脊髓损伤脊髓损伤1.1.手术和麻醉引起的神经损伤并不局限于手术部位手术和麻醉引起的神经损伤并不局限于手术部位 2.2.不良的手术体位可能导致截瘫和四肢瘫痪不良的手术体位可能导致截瘫和四肢瘫痪 3.3.神经损伤最多见还是在手术部位神经损伤最多见还是在手术部位 危急因素危急因素:手术种类和手术时间手术种类和手术时间的长短的长短 脊髓血供（灌注压）脊髓血供（灌注压）潜在的脊柱病理变更潜在的脊柱病理变更 术中神经组织的受压术中神经组织的受压程度程度 脊髓损伤脊髓损伤预防预防:细致放置体位细致放置体位 维持维持 SCPP:SCPP=MAP

11、CSFP 降低降低CSFP，脑脊液引流，脑脊液引流 维持维持MAP?保持收缩压保持收缩压 90 mm Hg 药物药物:?甲强龙甲强龙,门冬氨酸抑制剂门冬氨酸抑制剂 (氯胺酮氯胺酮,镁镁)防止血肿形成防止血肿形成 细致止血细致止血 术前停用抗血小板药物术前停用抗血小板药物 术后马上运用肝素治疗术后马上运用肝素治疗脊髓损伤脊髓损伤术后失明术后失明Post-operative visual loss(POVL)POVL POVL 罕见但是灾难性罕见但是灾难性 1/1100 1/1100 俯卧位手术俯卧位手术缘由缘由:视神经缺血视神经缺血(ION)(81%)(ION)(81%)视网膜中心动脉堵塞视网膜

12、中心动脉堵塞(13%)(13%)不明缘由不明缘由(6%).(6%).病因病因:缘由不明，但是和视网膜和或视神经血流灌注干脆相关缘由不明，但是和视网膜和或视神经血流灌注干脆相关眼灌注压眼灌注压Ocular perfusion pressure(OPP):Ocular perfusion pressure(OPP):OPP=MAP-IOP.OPP=MAP-IOP.OPP OPP :MAP :MAP and/or and/or IOP IOP 危急因素危急因素:病人因素病人因素:肥胖肥胖 高血压高血压 糖尿病糖尿病 贫血贫血 手术因素手术因素:长时间手术长时间手术 大量失血大量失血 俯卧位俯卧位 低

13、血压低血压 水中毒水中毒 视神经缺血视神经缺血(ION)1.1.临床表现临床表现:框周水肿框周水肿,视网膜中心凹出现樱桃红斑点，视网膜中心凹出现樱桃红斑点，单侧失明单侧失明2.2.病因病因:干脆眼球压迫干脆眼球压迫 3.3.3.3.可预防可预防视视网网膜中心膜中心动动脉堵塞脉堵塞脊柱侧弯l呼吸功能呼吸功能l呼吸功能变更主要为通气呼吸功能变更主要为通气/血流比例失调导致低氧血症血流比例失调导致低氧血症l年龄增长，由于代偿功能下降，而出现二氧化碳分压年龄增长，由于代偿功能下降，而出现二氧化碳分压上升上升l长期低氧血症、高二氧化碳分压，使肺血管收缩，导长期低氧血症、高二氧化碳分压，使肺血管收缩，导致

14、肺血管不行逆性变更和肺动脉高压致肺血管不行逆性变更和肺动脉高压 脊柱侧弯l心血管功能心血管功能 l右心室肥厚，肺血管发生高血压性变更右心室肥厚，肺血管发生高血压性变更l还可伴有先天性心脏疾患。还可伴有先天性心脏疾患。l术前评估术前评估l发觉并存的心肺疾患和病变程度发觉并存的心肺疾患和病变程度l应检查有无神经功能缺陷应检查有无神经功能缺陷l还应了解有无气管插管困难还应了解有无气管插管困难脊柱侧弯l麻醉处理麻醉处理l应考虑包括手术体位应考虑包括手术体位l手术时间较长，血液和液体的替代治疗手术时间较长，血液和液体的替代治疗l维护脊髓功能的完整维护脊髓功能的完整l防治静脉气栓防治静脉气栓l麻醉期间赐予

15、适当监测和保持静脉畅通特别重麻醉期间赐予适当监测和保持静脉畅通特别重要。要。l失血失血l削减出血和输血的措施包括合适体位、术中自削减出血和输血的措施包括合适体位、术中自体血回收、行限制性低血压术、术中血液稀释体血回收、行限制性低血压术、术中血液稀释等。等。脊髓外伤病人的麻醉脊髓外伤病人的麻醉l脊髓外伤约一半发生于颈椎水平脊髓外伤约一半发生于颈椎水平l对疑有脊髓损伤的病人应快速检查神经对疑有脊髓损伤的病人应快速检查神经系统功能系统功能l同时应马上检查有无呼吸功能不全、气同时应马上检查有无呼吸功能不全、气道梗阻肋骨骨折、胸部和颌面部外伤道梗阻肋骨骨折、胸部和颌面部外伤 脊髓外伤病人的麻醉脊髓外伤病

16、人的麻醉l气管插管气管插管l急性颈椎损伤最主要的死亡缘由是呼吸急性颈椎损伤最主要的死亡缘由是呼吸衰竭衰竭l在可能的状况下，应在确定病人上、下在可能的状况下，应在确定病人上、下肢随意运动的前提下进行静脉置管、全肢随意运动的前提下进行静脉置管、全麻诱导、气管插管和摆放体位麻诱导、气管插管和摆放体位 脊髓外伤病人的麻醉脊髓外伤病人的麻醉l维护脊髓完整维护脊髓完整l应维持良好的脊髓供血，应避开过度通气，应应维持良好的脊髓供血，应避开过度通气，应用神经生理监测用神经生理监测 l呼吸功能支持呼吸功能支持 l心血管功能支持心血管功能支持l损伤部位以下的交感性血管张力丢失损伤部位以下的交感性血管张力丢失 l避

17、开应用琥珀胆碱避开应用琥珀胆碱l在损伤后在损伤后48h内应用琥珀胆碱是平安的；在脊内应用琥珀胆碱是平安的；在脊髓损伤后髓损伤后4周至周至5个月血清钾上升最为明显个月血清钾上升最为明显 脊髓外伤病人的麻醉脊髓外伤病人的麻醉l限制体温限制体温l脊髓损伤平面以下体温变更与交感张力分别，脊髓损伤平面以下体温变更与交感张力分别，导致体温随环境温度而变更导致体温随环境温度而变更l自主反射增加自主反射增加l表现特征为严峻的阵发性高血压、心动过缓、表现特征为严峻的阵发性高血压、心动过缓、心律失常心律失常l损害平面以下的皮肤血管收缩，损害平面以上损害平面以下的皮肤血管收缩，损害平面以上的皮肤血管扩张的皮肤血管扩张 Thank You