护理查房——慢阻肺优秀PPT.ppt

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1、护理查房护理查房 慢性堵塞性肺慢性堵塞性肺疾病疾病(COPD)(COPD)内容内容 01.01.临床资料临床资料临床资料临床资料主诉既往史初步诊断治疗方案 02.02.疾病简析疾病简析疾病简析疾病简析定义病因临床表现治疗原则 03.03.护理护理护理护理诊断 措施评价临床资料临床资料 护理护理疾病简析疾病简析临床资料临床资料患者XX，男，82岁，因“反复咳嗽、咳痰、气喘40余年，再发加重3天”入院。患者40余年前，无明显诱因，起先出现咳嗽、咳痰症状，多于冬春季及天气变更时发作，痰多为白色泡沫样痰，偶为黄脓痰，间断伴气喘。后患者确诊为“慢性堵塞性肺疾病”。患者2008年6月因“慢性堵塞性肺疾病急

2、性发作并2型呼吸衰竭”行气管切开术及呼吸机协助呼吸。本次因天气变更后，起先出现咳嗽、咳痰症状加重，伴气喘及轻度胸闷，痰为白色泡沫样痰，量多，以“慢性堵塞性肺疾病急性发作”收入科。既往有“乙肝小三阳”病史，对“青霉素”过敏。入院查体：体温36.3，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压120/65mmHg。初步诊断：1、慢性堵塞性肺疾病 肺源性心脏病2、2型呼吸衰竭3、呼吸性酸中毒。入院后赐予呼吸机协助呼吸，呼吸模式SIMV，潮气量360ml，呼吸频率20次/分。并赐予强心、抗凝、扩管、护胃等药物治疗。疾病简析疾病简析定义：定义：“慢慢阻阻肺肺”即即慢慢性性堵堵塞塞性性肺肺部部疾疾患患，是是临临床

3、床上上常常见见病病多多发发病病，包括慢性支气管炎、支气管哮喘及堵塞性肺气肿等。包括慢性支气管炎、支气管哮喘及堵塞性肺气肿等。病因：病因：慢慢阻阻肺肺有有多多种种因因素素共共同同致致病病，其其中中包包括括纤纤毛毛功功能能失失调调、气气道道结结构构变变更更、气气道道炎炎症症、系系统统失失调调、气气流流受受阻阻等等诸诸多多病病理理生生理理变变更。更。临床表现：临床表现：具具有有气气道道堵堵塞塞性性变变更更和和堵堵塞塞性性通通气气障障碍碍，主主要要症症状状表表现现为为慢慢性性气气流流受受阻阻（不不完完全全可可逆逆）、气气短短（或或呼呼吸吸困困难难）、咳咳嗽嗽、喘喘鸣及粘痰增加。由此引起鸣及粘痰增加。由

4、此引起“咳、痰、喘咳、痰、喘”三大基本临床表现。三大基本临床表现。疾病简析疾病简析治疗原则：治疗原则：（1 1）保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅：清清除除呼呼吸吸道道分分泌泌物物 缓缓解解支支气气管管痉痉挛挛 协协助助通通气气（2 2）氧疗：）氧疗：氧疗指征氧疗指征 依据动脉血气分析结果进行氧疗，血氧分压依据动脉血气分析结果进行氧疗，血氧分压8kPa8kPa (60mmHg)(60mmHg)定定为为氧氧疗疗指指征征，7.3kPa(55mmHg)7.3kPa(55mmHg)为为必必需需氧氧 疗指征。疗指征。给氧途径给氧途径 鼻导管、鼻塞、面罩、气管内协作机械给氧。鼻导管、鼻塞、面罩、气管内协作机械给

5、氧。氧氧疗疗方方法法 型型呼呼吸吸衰衰竭竭，多多为为急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭，可可赐赐予予高高浓浓度度 （大于（大于50%50%）氧疗；）氧疗；型呼吸衰竭，应实行低流量型呼吸衰竭，应实行低流量 （1-2L/1-2L/分）、低浓度（小于分）、低浓度（小于30%30%）持续吸氧。）持续吸氧。（3 3）增加通气：）增加通气：赐予呼吸兴奋剂赐予呼吸兴奋剂 机械通气机械通气（4 4）订正酸碱失衡及电解质紊乱）订正酸碱失衡及电解质紊乱（5 5）治疗原发病或限制诱因：）治疗原发病或限制诱因：限制感染限制感染 病因治疗病因治疗护理（诊断、措施、评价）护理（诊断、措施、评价）1P：气体交换受损 与呼吸道堵塞、呼

6、吸面积削减引起通气和换气功能有关I：保持病室内环境安静、舒适，温度2022，湿度5060%。卧床休息，帮助病人生活须要削减氧耗。摇高床头30度，帮助身体前倾位，使协助呼吸肌参与呼吸。监测病人的血压、呼吸、脉搏、意识状态、血氧饱和度，视察病人咳嗽、咳痰状况，痰液的 量、颜色及形态，呼吸困难有无进行性加重等。在病情允许的状况下指导病人进行呼吸功能熬炼：缩唇呼吸，腹式呼吸等，以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日35次，每次510分钟。按医嘱赐予支气管舒张气雾剂、抗生素等药物，并留意用药后的反应。应用氨茶碱后，患者在21日出现心率增快的症状，停用氨茶碱加用倍他乐克减慢心率治疗后好转。健康教

7、化：告知患者及家属呼吸功能熬炼的学问、常用药物作用原理及吸入药物的运用，清洁学问等。O：患者能够主动协作治疗。护理（诊断、措施、评价）护理（诊断、措施、评价）2P P：呼吸模式变更：呼吸模式变更I I：运用呼吸机协助呼吸，运用呼吸机协助呼吸，24h24h心电监护，严密监测生命体征、血氧心电监护，严密监测生命体征、血氧 饱和度，定期复查血气、血象及肝功能；饱和度，定期复查血气、血象及肝功能；执行气管切开护理，严格无菌操作，预防感染；执行气管切开护理，严格无菌操作，预防感染；健健康康教教化化：告告知知患患者者及及家家属属进进行行气气管管切切开开的的缘缘由由，取取得得患患者者及及 家属对目前治疗方案

8、的理解和协作。家属对目前治疗方案的理解和协作。O O：患者病情稳定，呼吸困难症状较前缓解：患者病情稳定，呼吸困难症状较前缓解,血氧饱和度维持在血氧饱和度维持在90%90%以以 上，治疗方案得到患者及家属的理解和协作。上，治疗方案得到患者及家属的理解和协作。护理（诊断、措施、评价）护理（诊断、措施、评价）3P P：清理呼吸道无效：清理呼吸道无效 与呼吸道炎症、堵塞、痰液过多有关与呼吸道炎症、堵塞、痰液过多有关I I：削减尘埃与烟雾刺激，避开诱因，留意保暖。削减尘埃与烟雾刺激，避开诱因，留意保暖。补充水分：饮水、雾化吸入及静脉输液；补充水分：饮水、雾化吸入及静脉输液；遵遵医医嘱嘱用用药药，口口服服

9、及及静静滴滴沐沐舒舒坦坦祛祛痰痰，静静滴滴氨氨茶茶碱碱扩扩张张支支气气管管；留留意意 无菌操作，加强口腔护理。无菌操作，加强口腔护理。定时巡察病房，加强翻身、叩背、吸痰。定时巡察病房，加强翻身、叩背、吸痰。O O：患者能够在机器协助下有效排痰，心慌气短症状有所减轻，生命体征及各：患者能够在机器协助下有效排痰，心慌气短症状有所减轻，生命体征及各 项检查结果有所改善。项检查结果有所改善。护理（诊断、措施、评价）护理（诊断、措施、评价）4P P：生活自理实力缺乏：生活自理实力缺乏I I：多与病人接触，了解其生活习惯和自理实力，赐予帮助。多与病人接触，了解其生活习惯和自理实力，赐予帮助。心理护理：给患

10、者以心理支持，激励家属多与患者沟通，减轻患者心理护理：给患者以心理支持，激励家属多与患者沟通，减轻患者心理心理 负担。负担。健康教化：告知并指导患者家属鼻饲饮食的方法及留意事项，床上健康教化：告知并指导患者家属鼻饲饮食的方法及留意事项，床上擦浴擦浴 的方法及留意事项等。的方法及留意事项等。O O：患者病情稳定，生活护理由护士担当。：患者病情稳定，生活护理由护士担当。护理（诊断、措施、评价）护理（诊断、措施、评价）5P P：语言沟通障碍：语言沟通障碍I I：多与患者沟通，开展心理护理；多与患者沟通，开展心理护理；指导患者运用非语言沟通方式；指导患者运用非语言沟通方式；激励家属多与患者沟通，赐予患

11、者心理支持。激励家属多与患者沟通，赐予患者心理支持。O O：患者与护士及家属的沟通基本不存在障碍，生活护理及各项治疗：患者与护士及家属的沟通基本不存在障碍，生活护理及各项治疗 护理能够正确执行。护理能够正确执行。护理（诊断、措施、评价）护理（诊断、措施、评价）6P P：有皮肤完整性受损的危急：有皮肤完整性受损的危急I I：定时翻身，班班交接；定时翻身，班班交接；养分支持，鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及富含多种养分支持，鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及富含多种维维 生素、微量元素的饮食，必要时赐予高养分治疗；生素、微量元素的饮食，必要时赐予高养分治疗；运用气垫床，降低压疮发生率。运用气垫床

12、，降低压疮发生率。O O：患者皮肤完好无破溃。：患者皮肤完好无破溃。护理（诊断、措施、评价）护理（诊断、措施、评价）7P P：养分失调：养分失调低于机体须要量低于机体须要量I I：静脉补充养分和电解质，维持正常体液平衡。静脉补充养分和电解质，维持正常体液平衡。留置胃管，进食少量半流质，禁食油腻食物，避开食用产气（豆类、留置胃管，进食少量半流质，禁食油腻食物，避开食用产气（豆类、土土 豆、胡萝卜等）及易引起便秘的食物豆、胡萝卜等）及易引起便秘的食物,鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化化 合物及富含多种维生素、微量元素的饮食。合物及富含多种维生素、微量元素的饮食。良好的进餐环境

13、，进食时床头摇高，取半卧位，进食后切勿立刻平良好的进餐环境，进食时床头摇高，取半卧位，进食后切勿立刻平卧。卧。O O：基本订正水电解质紊乱，养分的摄取基本适应新陈代谢的须要。：基本订正水电解质紊乱，养分的摄取基本适应新陈代谢的须要。护理（诊断、措施、评价）护理（诊断、措施、评价）8P P：潜在并发症：潜在并发症有感染的危急有感染的危急I I：赐予持续呼吸机协助呼吸，赐予持续呼吸机协助呼吸，24h24h心电监护，严密监测生命体征，以便心电监护，严密监测生命体征，以便 刚好发觉病情变更刚好处理；刚好发觉病情变更刚好处理；保持气切切口敷料清洁干燥，留意刚好更换；保持气切切口敷料清洁干燥，留意刚好更换

14、；遵医嘱赐予常规抗生素治疗及免疫球蛋白增加反抗力；遵医嘱赐予常规抗生素治疗及免疫球蛋白增加反抗力；定时翻身，避开肺泡受压，使各部分肺组织均参与通气；定时翻身，避开肺泡受压，使各部分肺组织均参与通气；稀释痰液，加强吸痰；稀释痰液，加强吸痰；定时用三氧机消毒病室。定时用三氧机消毒病室。O O：患者目前生命体征稳定，感染限制良好。：患者目前生命体征稳定，感染限制良好。护理（诊断、措施、评价）护理（诊断、措施、评价）9P P：潜在并发症：潜在并发症有窒息的危急有窒息的危急I I：在翻身前先吸痰；在翻身前先吸痰；正确固定内套管，若会厌关闭障碍，应暂禁食或进食前先正确固定内套管，若会厌关闭障碍，应暂禁食或

15、进食前先将气将气 管套管气囊充气，餐后放松气囊马上吸引。管套管气囊充气，餐后放松气囊马上吸引。O O：未发生有窒息危急的事务。：未发生有窒息危急的事务。护理（诊断、措施、评价）护理（诊断、措施、评价）10P P：焦虑：焦虑 与日常活动时供氧不足、疲乏有关与日常活动时供氧不足、疲乏有关I I：入院时赐予热忱接待，留意保持病室的整齐、安静，为患者创入院时赐予热忱接待，留意保持病室的整齐、安静，为患者创 造一个舒适的四周环境；造一个舒适的四周环境；激励家属陪伴，给患者心理上带来安慰和亲切感，消退患者激励家属陪伴，给患者心理上带来安慰和亲切感，消退患者的的 焦虑；焦虑；随时了解患者的心理状况，多与其沟通，讲解本病有关学问随时了解患者的心理状况，多与其沟通，讲解本病有关学问及及 预后状况，使患者对疾病有确定的了解，说明不良心情对病预后状况，使患者对疾病有确定的了解，说明不良心情对病情情 的有害无利，主动协作会取得良好的效果；的有害无利，主动协作会取得良好的效果；加强巡察病房，在患者夜间无法入睡时适当赐予冷静治疗。加强巡察病房，在患者夜间无法入睡时适当赐予冷静治疗。O O：患者焦虑及惊惶心情减轻，并能主动协作治疗。：患者焦虑及惊惶心情减轻，并能主动协作治疗。沟通问答时间半卧位的意义？为什么慢阻肺病人要赐予氧疗？如何视察氧疗的有效结果？如何帮助患者有效排痰？