护理查房.4月优秀PPT.ppt

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1、高珊珊高珊珊护护理理查查房房主要内容主要内容病一般资料一般资料一般资料一般资料 患者病程患者病程 护理检查护理检查护理检查护理检查 治疗措施治疗措施治疗措施治疗措施 主要协助检查主要协助检查主要协助检查主要协助检查 主要护理问题及护理措施主要护理问题及护理措施主要护理问题及护理措施主要护理问题及护理措施 病史病史themegallery一般资料 1床 丁曰强 男性 81岁 病史介绍病史介绍l轮椅推入病房，精神可轮椅推入病房，精神可lT36.T36.0 0CClP P88次次/分分lR R2020次次/分分lBPBP1 10000/6060mmHgmmHgl随机血糖随机血糖19.219.2mmo

2、l/Lmmol/L themegallery现病史：患者于现病史：患者于20年前无诱因出现口渴多饮，多尿，易年前无诱因出现口渴多饮，多尿，易饥，在当地医院检查诊断为饥，在当地医院检查诊断为“2型糖尿病型糖尿病”，3.18夜间患夜间患者突发小腿难过伴肿胀，自行外用止痛膏药未见明显好转，者突发小腿难过伴肿胀，自行外用止痛膏药未见明显好转，3.19肿胀及难过程度及范围较前均有所进展，为求进一肿胀及难过程度及范围较前均有所进展，为求进一步治疗于步治疗于2014年年3月月20日收入我科。日收入我科。既往史：既往史：1.高血压病史高血压病史30余年；余年；2.反复呕吐咖啡色样液体反复呕吐咖啡色样液体2-3

3、年。年。主要病情主要病情主要病情主要病情病史介绍病史介绍themegallery协助检查协助检查入科后入科后 肌酐：肌酐：340umol/l 尿素氮：尿素氮：15.78mmol/l TCO2:20.1mmol/l BUN:1505.00ng/l cl D-Dimer:2.57ug/ml 大便隐血：大便隐血：（+）themegallery体格检查体格检查神清，精神差，双下肺可问及湿性啰音，左下肢自神清，精神差，双下肺可问及湿性啰音，左下肢自足部至腘窝处肿胀明显，皮肤颜色发红，脚踝部位足部至腘窝处肿胀明显，皮肤颜色发红，脚踝部位部分皮肤颜色发紫，局部可见水泡及破溃，左足第部分皮肤颜色发紫，局部可见

4、水泡及破溃，左足第三四趾间及四五趾间可见破溃，左侧足背动脉搏动三四趾间及四五趾间可见破溃，左侧足背动脉搏动减弱，左下肢大疱及破溃进行性增大。减弱，左下肢大疱及破溃进行性增大。themegallery协助检查协助检查超声：双侧胸腔、腹盆腔积液超声：双侧胸腔、腹盆腔积液心脏彩超：二尖瓣轻度返流，左室舒张功能降低心脏彩超：二尖瓣轻度返流，左室舒张功能降低CT：下腹部、盆腔四周及左下肢软组织水肿：下腹部、盆腔四周及左下肢软组织水肿MRI：左侧大腿、小腿及足肌肉间隙及皮下水肿积液：左侧大腿、小腿及足肌肉间隙及皮下水肿积液床边摄片：两肺少许炎症性变更可能，主动脉粥样硬化床边摄片：两肺少许炎症性变更可能，主

5、动脉粥样硬化themegallery协助检查协助检查血糖血糖糖化：糖化：8.4%themegallery患者病程患者病程3.20 入科后血入科后血压进行性下降，压进行性下降，遵医嘱予下一护、遵医嘱予下一护、病危、心电监护、病危、心电监护、测测BP Q1/2H3.21 11：20转转入入ICU接着治疗；接着治疗；3.28 患者病情患者病情较前平稳，转回较前平稳，转回我科接着治疗我科接着治疗。4.7转入整形口转入整形口腔科接着治疗。腔科接着治疗。themegallery1、感染性休克2、2型糖尿病伴多并发症 3、糖尿病肾病4、糖尿病大血管病变5、慢性肾功能不全6、心功能不全7、上消化道出血8、左下

6、肢软组织感染主要诊断主要诊断themegallery加强换药加强换药抗感染抗感染治治疗疗措施措施下一护病危，下一护病危，测测bpQ1/2h严密监测严密监测生命体征生命体征记记24h出出入量入量themegalleryvv护理诊断护理诊断1 1：体液不足：体液不足 与腹盆腔内渗出、上消化道出血、禁食等有关与腹盆腔内渗出、上消化道出血、禁食等有关vv护理目标：患者能够维持足够的体液容量。护理目标：患者能够维持足够的体液容量。vv护理措施护理措施 1.1.快速建立静脉通道合理补液，遵医嘱用药，依据患者快速建立静脉通道合理补液，遵医嘱用药，依据患者心肺功能调整心肺功能调整vv 补液速度，视察药物不良反

7、应及静脉通道状况；补液速度，视察药物不良反应及静脉通道状况；vv 2.2.精确记录出入量，刚好告知医生；精确记录出入量，刚好告知医生；vv 3.3.病情视察：动态监测患者生体征、意识状况以及试病情视察：动态监测患者生体征、意识状况以及试验室检查结果。验室检查结果。vv 护理评价：患者住院期间休克得以订正。护理评价：患者住院期间休克得以订正。护理措施护理措施themegalleryvv护理诊断护理诊断2 2：组织灌注不足：组织灌注不足 与循环血容量不足、微循环障碍有关与循环血容量不足、微循环障碍有关vv护理目标：微循环较前好转。护理目标：微循环较前好转。vv护理措施：护理措施：1.1.安置休克卧

8、位，抬高床头；安置休克卧位，抬高床头；vv 2.2.快速、足量、刚好补足血容量；快速、足量、刚好补足血容量；vv 3.3.遵医嘱予血管活性药物，视察药物不良反应及静脉遵医嘱予血管活性药物，视察药物不良反应及静脉通道状况；通道状况；vv 4.4.留意保暖。留意保暖。vv护理评价：住院期间微循环状况较前好转。护理评价：住院期间微循环状况较前好转。护理措施护理措施themegalleryvv护理诊断护理诊断3 3：气体交换受损：气体交换受损 与肺部感染、微循环障碍有关与肺部感染、微循环障碍有关vv护理目标：患者呼吸状况较前好转护理目标：患者呼吸状况较前好转vv护理措施：护理措施：1.1.环境与休息：

9、抬高床头，保持病房环境安静；环境与休息：抬高床头，保持病房环境安静；vv 2.2.严密视察患者呼吸状况，监测患者血氧饱和度变更；严密视察患者呼吸状况，监测患者血氧饱和度变更；vv 3.3.吸氧，予双鼻塞吸氧；吸氧，予双鼻塞吸氧；vv 4.4.心理护理。心理护理。vv护理评价：患者住院期间可自主呼吸，稍喘促，血氧饱和度正常。护理评价：患者住院期间可自主呼吸，稍喘促，血氧饱和度正常。护理措施护理措施themegalleryvv护理诊断护理诊断4 4：水、电解质紊乱：水、电解质紊乱 与上消消化道出血、应用利尿剂有关与上消消化道出血、应用利尿剂有关vv护理目标：患者住院期间水电解质平衡护理目标：患者住

10、院期间水电解质平衡vv护理措施：护理措施：1.1.遵医嘱用药，视察药物不良反应及静脉通道状况；遵医嘱用药，视察药物不良反应及静脉通道状况；vv 2.2.主动监测患者电解质状况；主动监测患者电解质状况；vv 3.3.精确记录精确记录24h24h出入量。出入量。vv vv护理评价：患者电解质紊乱状况未见明显好转。护理评价：患者电解质紊乱状况未见明显好转。护理措施护理措施themegalleryvv护理诊断护理诊断5 5：潜在并发症：有窒息的危急：与咳嗽无力、呕吐有关：潜在并发症：有窒息的危急：与咳嗽无力、呕吐有关vv护理目标：患者住院期间不出现窒息。护理目标：患者住院期间不出现窒息。vv护理措施：

11、护理措施：1.1.指导患者舒适体位；指导患者舒适体位；vv 2.2.予翻身拍背，告知呕吐时应刚好将头偏向一侧，避予翻身拍背，告知呕吐时应刚好将头偏向一侧，避开误开误vv 吸；吸；vv 3.3.加强患者家属宣教。加强患者家属宣教。vv护理评价：患者住院期间未出现窒息。护理评价：患者住院期间未出现窒息。护理措施护理措施themegalleryvv护理诊断护理诊断6 6：难过：难过 与左下肢软组织破溃感染有关与左下肢软组织破溃感染有关vv护理目标：患者住院期间难过较前好转。护理目标：患者住院期间难过较前好转。vv护理措施：护理措施：1.1.遵医嘱应用止痛药物；遵医嘱应用止痛药物；vv 2.2.帮助患

12、者取舒适体位；帮助患者取舒适体位；vv 3.3.予心理护理；予心理护理；vv 4.4.做各项护理工作时动作要温顺。做各项护理工作时动作要温顺。vv护理评价：患者住院期间难过稍好转。护理评价：患者住院期间难过稍好转。护理措施护理措施themegalleryvv护理诊断护理诊断7 7：体温过高：体温过高 与左下肢软组织感染有关与左下肢软组织感染有关vv护理目标：患者住院期间体温正常。护理目标：患者住院期间体温正常。vv护理措施：护理措施：1.1.遵医嘱应用抗感染药物，留意药物不良反应；遵医嘱应用抗感染药物，留意药物不良反应；vv 2.2.体温过高时予温水擦浴；体温过高时予温水擦浴；vv 3.3.加

13、强体温监测；加强体温监测；vv 4.4.嘱其多饮水。嘱其多饮水。vv护理评价：患者护理评价：患者4.14.1后未见发热现象。后未见发热现象。护理措施护理措施themegalleryvv护理诊断护理诊断8 8：有皮肤完整性受损的危急：有皮肤完整性受损的危急 与全身水肿、粪便浸润有关与全身水肿、粪便浸润有关vv护理目标：患者住院期间不出现新的皮肤破溃护理目标：患者住院期间不出现新的皮肤破溃vv护理措施：护理措施：1.1.遵医嘱应用利尿消肿药物，视察药物不良反应；遵医嘱应用利尿消肿药物，视察药物不良反应；vv 2.2.遵医嘱应用白蛋白等加强养分；遵医嘱应用白蛋白等加强养分；vv 3.3.严格床边交接

14、班，加强肛周皮肤护理，腹泻时刚好严格床边交接班，加强肛周皮肤护理，腹泻时刚好清理，保持肛周皮清理，保持肛周皮vv 肤干燥；肤干燥；vv 4.Q2h 4.Q2h帮助翻身，翻身时避开托拉拽，动作要温顺，帮助翻身，翻身时避开托拉拽，动作要温顺，保持床单位整齐。保持床单位整齐。vv护理评价：患者住院期间未出现新的皮肤破损。护理评价：患者住院期间未出现新的皮肤破损。护理措施护理措施themegalleryvv护理诊断护理诊断9 9：潜在并发症：低血糖：潜在并发症：低血糖vv护理目标：患者住院期间不发生低血糖反应护理目标：患者住院期间不发生低血糖反应vv护理措施：护理措施：1.1.遵医嘱依据血糖状况调整胰

15、岛素剂量；遵医嘱依据血糖状况调整胰岛素剂量；vv 2.2.告知患者及家属低血糖反应的表现；告知患者及家属低血糖反应的表现；vv 3.3.加强血糖监测；加强血糖监测；vv 4.4.予糖尿病饮食指导。予糖尿病饮食指导。vv护理评价：患者住院期间出现低血糖，但未出现不行逆反应。护理评价：患者住院期间出现低血糖，但未出现不行逆反应。护理措施护理措施themegalleryvv护理诊断护理诊断1010：有感染的危急：有感染的危急 与患者左下肢软组织感染、腹腔内积液与患者左下肢软组织感染、腹腔内积液有关有关vv护理目标：患者住院期间感染得以限制，不出现新的感染灶。护理目标：患者住院期间感染得以限制，不出现

16、新的感染灶。vv护理措施：护理措施：1.1.遵医嘱用抗感染药物，视察药物不良反应；遵医嘱用抗感染药物，视察药物不良反应；vv 2.2.加强换药；加强换药；vv 3.3.与口腔护理与口腔护理BiDBiD及会阴护理及会阴护理QdQd；vv 4.4.加强无菌操作，督促家属留意手卫生。加强无菌操作，督促家属留意手卫生。vv护理评价：患者住院期间未出现新的感染灶，试验室指标较前好转。护理评价：患者住院期间未出现新的感染灶，试验室指标较前好转。护理措施护理措施themegalleryvv护理诊断护理诊断1111：排便异样：排便异样 大便失禁大便失禁 与消化道出血有关与消化道出血有关vv护理目标：患者排便次

17、数削减，肛周无破损。护理目标：患者排便次数削减，肛周无破损。vv护理措施：护理措施：1.1.遵医嘱予止泻药物，视察药物不良反应；遵医嘱予止泻药物，视察药物不良反应；vv 2.2.协作家属做好肛周皮肤护理，保持肛周皮肤干燥；协作家属做好肛周皮肤护理，保持肛周皮肤干燥；vv 3.3.亲密视察排泄物的量和性质，如有异样马上通知医亲密视察排泄物的量和性质，如有异样马上通知医生生vv护理评价：患者排便次数较前削减，护理评价：患者排便次数较前削减，4.54.5大便隐血（大便隐血（-）。）。护理措施护理措施themegalleryvv护理诊断护理诊断1212：有管道滑脱的危急：有管道滑脱的危急 vv护理目标

18、：住院期间管道固定在位通畅。护理目标：住院期间管道固定在位通畅。vv护理措施：护理措施：1.1.妥当固定管道，做好管路标识；妥当固定管道，做好管路标识；vv 2.2.严格床边交接班，视察管路状况；严格床边交接班，视察管路状况；vv 3.3.加强宣教，指导家属视察管路状况。加强宣教，指导家属视察管路状况。vv护理评价：住院期间导尿管固定在位，右锁骨下静脉已拔除。护理评价：住院期间导尿管固定在位，右锁骨下静脉已拔除。护理措施护理措施themegalleryvv护理诊断护理诊断1313：养分失调：低于机体须要量：养分失调：低于机体须要量 与患者进食差有关与患者进食差有关vv护理目标：患者养分状况良好

19、，试验室指标正常。护理目标：患者养分状况良好，试验室指标正常。vv护理措施：护理措施：1.1.遵医嘱用养分药物；遵医嘱用养分药物；vv 2.2.予饮食指导，少食多餐；予饮食指导，少食多餐；vv 3.3.加强养分状况评估，定期评估患者试验室指标。加强养分状况评估，定期评估患者试验室指标。vv vv护理评价：患者住院期间养分状况未明显订正。护理评价：患者住院期间养分状况未明显订正。护理措施护理措施themegalleryvv护理诊断护理诊断1414：焦虑：焦虑 与关切疾病发展及担忧疾病预后有关与关切疾病发展及担忧疾病预后有关vv护理目标：患者及家属住院期间焦虑状况较前好转护理目标：患者及家属住院期

20、间焦虑状况较前好转vv护理措施：护理措施：1.1.热忱主动做好病房环境介绍；热忱主动做好病房环境介绍；vv 2.2.尽量满足患者的生理及心理需求，削减生疏感；尽量满足患者的生理及心理需求，削减生疏感；vv 3.3.对于家属的顾虑赐予确认、说明和指导；对于家属的顾虑赐予确认、说明和指导；vv 4.4.耐性予以说明工作，削减其焦虑心理。耐性予以说明工作，削减其焦虑心理。vv护理评价：患者及家属住院期间焦虑状况较前好转。护理评价：患者及家属住院期间焦虑状况较前好转。护理措施护理措施themegalleryvv护理诊断护理诊断1515：学问缺乏：学问缺乏 缺乏疾病相关学问及预后有关缺乏疾病相关学问及预

21、后有关vv护理目标：患者家属了解简洁的疾病学问护理目标：患者家属了解简洁的疾病学问vv护理措施：护理措施：1.1.医务人员加强自身业务学问的提高，主动了解非本科室医务人员加强自身业务学问的提高，主动了解非本科室vv 的疾病相关学问；的疾病相关学问；vv 2.2.耐性说明，对于家属有疑问的地方要刚好说明说耐性说明，对于家属有疑问的地方要刚好说明说明，明，vv 做好健康教化。做好健康教化。vv护理评价：患者家属了解简洁的疾病学问。护理评价：患者家属了解简洁的疾病学问。护理措施护理措施themegalleryv1.预防低血糖的发生，加强血糖监测；预防低血糖的发生，加强血糖监测；v2.加强肛周皮肤护理，按时翻身；加强肛周皮肤护理，按时翻身；v3.加强排泄物的视察，发觉异样刚好告知医务人员；加强排泄物的视察，发觉异样刚好告知医务人员；v4.予管路视察指导，发觉异样刚好告知医务人员；予管路视察指导，发觉异样刚好告知医务人员；v5.予糖尿病饮食指导。予糖尿病饮食指导。健康教化健康教化themegallery谢谢 谢谢!