第2章泻下剂.ppt

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1、第第2 2章泻下剂章泻下剂方剂学方剂学方剂学方剂学一、含义一、含义凡以泻下药为主组成，具有通便、凡以泻下药为主组成，具有通便、泻热、攻积、逐水等作用，用以治疗泻热、攻积、逐水等作用，用以治疗里实证的方剂，统称为泻下剂。里实证的方剂，统称为泻下剂。本类方主剂的立法依据本类方主剂的立法依据为为“下下”法。法。方剂学方剂学方剂学方剂学二、适应证二、适应证泻下剂是为治疗里实证而设，凡因泻下剂是为治疗里实证而设，凡因燥屎内结、冷积不化、瘀血内停、宿燥屎内结、冷积不化、瘀血内停、宿食不消、结痰停饮、虫积所致的里结食不消、结痰停饮、虫积所致的里结成实之证，均可用泻下剂治疗。成实之证，均可用泻下剂治疗。三、分

2、类三、分类1.寒下寒下2.温下温下3.润下润下4.逐水逐水5.攻补兼施攻补兼施方剂学方剂学方剂学方剂学四、注意四、注意1.泻下剂多由药力峻猛之品组方，易伤胃泻下剂多由药力峻猛之品组方，易伤胃气，故得效即止，慎勿过剂。气，故得效即止，慎勿过剂。2.服药期间，应忌食油腻及不消化的食物，服药期间，应忌食油腻及不消化的食物，以防重伤胃气。以防重伤胃气。3.如表证未解，里未成实者，不宜使用泻如表证未解，里未成实者，不宜使用泻下剂。下剂。4.对年老体虚，孕妇、产妇或月经期，病对年老体虚，孕妇、产妇或月经期，病后伤津以及亡血者，均应慎用或禁用。后伤津以及亡血者，均应慎用或禁用。方剂学方剂学方剂学方剂学第第

3、节节 寒下寒下 1.适应证适应证：适用于里热积滞实证。症见：适用于里热积滞实证。症见大便秘结、腹部胀满疼痛、甚或潮热、大便秘结、腹部胀满疼痛、甚或潮热、舌苔厚、脉实等。舌苔厚、脉实等。2.组方特点组方特点：常用寒下药如大黄、芒硝：常用寒下药如大黄、芒硝等为主组成方剂。等为主组成方剂。方剂学方剂学方剂学方剂学大大 承承 气气 汤汤 伤寒论伤寒论方剂学方剂学方剂学方剂学【组成】【组成】大黄大黄酒洗，四两（酒洗，四两（12g）厚朴厚朴去皮，炙，去皮，炙，八两（八两（24g）枳实枳实炙，五枚（炙，五枚（12g）芒硝芒硝三合三合（9g）【方歌】【方歌】大承气汤峻猛方，大承气汤峻猛方，枳实厚朴硝大黄，枳实

4、厚朴硝大黄，伤寒阳明腑实证，伤寒阳明腑实证，痞满燥实通下康。痞满燥实通下康。方剂学方剂学方剂学方剂学【功用】【功用】峻下热结峻下热结【主治】【主治】1.阳阳明明腑腑实实证证。大大便便不不通通，频频转转矢矢气气，脘脘腹腹痞痞满满，腹腹痛痛拒拒按按，按按之之则则硬硬，甚甚或或潮潮热热谵谵语语，手手足足濈濈然然汗汗出出，舌舌苔苔黄黄燥燥起起刺刺，或或焦焦黑黑燥燥裂裂，脉沉实。脉沉实。2.热热结结旁旁流流证证。下下利利清清水水，色色纯纯青青，其其气气臭臭秽秽，脐脐腹腹疼疼痛痛，按按之之坚坚硬硬有有块块，口口舌舌干干燥燥，脉滑实。脉滑实。3.里实热证之热厥、痉病或发狂等。里实热证之热厥、痉病或发狂等。方

5、剂学方剂学方剂学方剂学【方解】【方解】方剂学方剂学方剂学方剂学【配伍特点】【配伍特点】以苦寒攻下药配伍辛散理气以苦寒攻下药配伍辛散理气药，泻下热结，散结开痞，承顺胃气下药，泻下热结，散结开痞，承顺胃气下行之势，以通为用，有釜底抽薪、急下行之势，以通为用，有釜底抽薪、急下存阴之功。存阴之功。【辨证要点】【辨证要点】本方为治疗阳明腑实证的基本方为治疗阳明腑实证的基础方，又是寒下法的代表方。临床以痞、础方，又是寒下法的代表方。临床以痞、满、燥、实四症，及舌红苔黄、脉沉实满、燥、实四症，及舌红苔黄、脉沉实为辨证要点。为辨证要点。方剂学方剂学方剂学方剂学【类方鉴别】【类方鉴别】大承气汤大承气汤小承气汤小

6、承气汤调胃承气汤调胃承气汤复方大承气汤复方大承气汤组组成成同同大大黄黄异异枳实枳实厚朴厚朴芒硝芒硝枳实枳实厚朴厚朴芒硝芒硝炙甘草炙甘草 厚朴厚朴炒莱菔子炒莱菔子枳实枳实桃仁桃仁赤芍赤芍芒硝芒硝功功用用同同泻下热结泻下热结异异峻下热结峻下热结轻下热结轻下热结缓下热结缓下热结行气活血行气活血主主治治同同阳明腑实证阳明腑实证异异痞、满、痞、满、燥、实俱燥、实俱备的阳明备的阳明腑实重证腑实重证痞、满、实痞、满、实之阳明腑实之阳明腑实轻证轻证有燥、实而有燥、实而无痞、满之无痞、满之阳明腑实轻阳明腑实轻证证单纯性肠梗阻，单纯性肠梗阻，属于阳明腑实，属于阳明腑实，气胀较明显者气胀较明显者方剂学方剂学方剂学方

7、剂学【典型病案】【典型病案】傅姓，傅姓，55岁。先因酒楼中饮酒，岁。先因酒楼中饮酒，食烧小猪响皮，甫即下咽，即有家人报知朋食烧小猪响皮，甫即下咽，即有家人报知朋友凶信，随即下楼寻车，车夫不知去向，因友凶信，随即下楼寻车，车夫不知去向，因步行四五里，寻至其友救难，未遇。又步行步行四五里，寻至其友救难，未遇。又步行4里，又未遇。渴急饮冰镇乌梅汤一二碗，然里，又未遇。渴急饮冰镇乌梅汤一二碗，然后雇车回家，心下隐隐微痛，后雇车回家，心下隐隐微痛，1个月后痛如刀个月后痛如刀割，干饭不下咽已月余矣。闺割，干饭不下咽已月余矣。闺5月月8日，计一日，计一粒不下已粒不下已10日，骨瘦如柴，面赤如赭，脉沉日，骨瘦

8、如柴，面赤如赭，脉沉洪有力，胃中痛处高起如桃大，按之更痛不洪有力，胃中痛处高起如桃大，按之更痛不可忍。余曰：此食膈也，当下之。可忍。余曰：此食膈也，当下之。方剂学方剂学方剂学方剂学因用大承气汤加牵牛，作因用大承气汤加牵牛，作3碗。伊家见方重碗。伊家见方重不敢服，求签而后服不敢服，求签而后服1碗，痛至脐；服碗，痛至脐；服2碗，碗，痛至少腹；服痛至少腹；服3碗，痛至肛门，大痛不可忍，碗，痛至肛门，大痛不可忍，又不得下。于是又作半剂，服又不得下。于是又作半剂，服1碗，外加蜜碗，外加蜜导法，始下如鸡蛋，黑而有毛，坚不可破。导法，始下如鸡蛋，黑而有毛，坚不可破。次日先吃烂面半碗，又次日饮粥汤，次日先吃烂

9、面半碗，又次日饮粥汤，3日食日食粥，粥，5日吃干饭矣！下后所用者，五汁饮也。日吃干饭矣！下后所用者，五汁饮也。（清（清吴塘吴塘.吴鞠通医案吴鞠通医案.第第1版版.北京北京:人民卫生人民卫生出版社，出版社，1960:115）方剂学方剂学方剂学方剂学大黄牡丹汤大黄牡丹汤金匮要略金匮要略方剂学方剂学方剂学方剂学【组成】【组成】大黄大黄四两（四两（12g）牡牡丹丹一两（一两（3g）桃仁桃仁五十个（五十个（9g）冬瓜仁冬瓜仁半升（半升（30g）芒硝芒硝三合（三合（9g）【方歌】【方歌】大黄牡丹硝桃冬，大黄牡丹硝桃冬，泻热破瘀治肠痈。泻热破瘀治肠痈。金匮要略书中方，金匮要略书中方，适应湿热瘀滞证。适应湿热

10、瘀滞证。方剂学方剂学方剂学方剂学【功用】【功用】泻热破瘀，散结消肿泻热破瘀，散结消肿【主治】【主治】肠痈初起，湿热瘀滞证。右肠痈初起，湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小便自调，或时时发热，自汗恶剧，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。方剂学方剂学方剂学方剂学【方解】【方解】散散结结消消肿肿泻泻热热破破瘀瘀君君湿热蕴蒸湿热蕴蒸气血凝聚气血凝聚肠络不通肠络不通右少腹疼右少腹疼痛痛拒拒按按右腿屈而右腿屈而不不伸伸舌苔黄腻舌苔黄腻脉脉滑滑数数肠肠

11、痈痈初初起起湿湿热热瘀瘀滞滞证证臣臣佐佐冬瓜仁冬瓜仁气血凝滞气血凝滞营卫失调营卫失调时时发热时时发热自汗恶寒自汗恶寒大大黄黄泻热逐瘀泻热逐瘀桃桃仁仁活血祛瘀活血祛瘀芒芒硝硝软坚散结软坚散结丹丹皮皮凉血化瘀凉血化瘀清肠利湿清肠利湿排脓散结排脓散结阻阻滞滞肠肠络络湿湿热热瘀瘀血血方剂学方剂学方剂学方剂学【配伍特点】【配伍特点】全方集泻下、清利、破瘀全方集泻下、清利、破瘀于一体，以通为用，使湿热瘀毒从肠于一体，以通为用，使湿热瘀毒从肠道排泄于外。道排泄于外。【辨证要点】【辨证要点】本方是治疗湿热血瘀肠痈本方是治疗湿热血瘀肠痈的常用方。临床应用以右下腹疼痛拒的常用方。临床应用以右下腹疼痛拒按、舌苔黄腻

12、、脉滑数为辨证要点。按、舌苔黄腻、脉滑数为辨证要点。方剂学方剂学方剂学方剂学【典型病案】【典型病案】宋宋，男，男，25岁。岁。1961年年9月月4日日初诊主诉：前日起上腹部疼痛，昨日下午开初诊主诉：前日起上腹部疼痛，昨日下午开始痛移至右下腹，今晨疼痛加剧。体温始痛移至右下腹，今晨疼痛加剧。体温38.4，右下腹阑尾点有明显压痛及反跳痛。，右下腹阑尾点有明显压痛及反跳痛。白细胞总数白细胞总数11850/立方毫米，中性粒细胞立方毫米，中性粒细胞85，淋巴细胞，淋巴细胞15。西医诊断为急性阑尾炎。西医诊断为急性阑尾炎。诊查见右少腹疼痛颇剧，拒按，畏寒发热，诊查见右少腹疼痛颇剧，拒按，畏寒发热，大便不畅

13、，脉弦滑，苔薄腻，舌边有紫暗斑。大便不畅，脉弦滑，苔薄腻，舌边有紫暗斑。方剂学方剂学方剂学方剂学辨证：邪毒内结，溃而成脓，肠痈之疾。当以辨证：邪毒内结，溃而成脓，肠痈之疾。当以大黄牡丹汤泻之。处方：生大黄大黄牡丹汤泻之。处方：生大黄4.5g（后下）（后下），牡丹皮牡丹皮9g，赤芍，赤芍9g，桃仁，桃仁12g，生甘草，生甘草3g，败，败酱草酱草18g，红藤，红藤12g，地丁草，地丁草9g，忍冬藤，忍冬藤12g。二诊：服药一剂，大便畅下，寒热已退，腹痛二诊：服药一剂，大便畅下，寒热已退，腹痛亦减。原方药再服三剂，诸症消失，白细胞检亦减。原方药再服三剂，诸症消失，白细胞检查亦恢复正常。（董建华查亦恢

14、复正常。（董建华王永炎王永炎.中国现代名中国现代名中医医案精华中医医案精华(第二集第二集熊寥笙医案熊寥笙医案).第第1版版.北北京出版社出版，京出版社出版，1990:885885）方剂学方剂学方剂学方剂学大大 陷陷 胸胸 汤汤伤寒论伤寒论方剂学方剂学方剂学方剂学【组成】【组成】大黄大黄去皮，六两（去皮，六两（10g）芒硝芒硝一升（一升（10g）甘遂甘遂一钱匕（一钱匕（1g）【方歌】【方歌】大陷胸汤用硝黄，大陷胸汤用硝黄，冲服甘遂效力狂，冲服甘遂效力狂，泻热逐水是功用，泻热逐水是功用，大结胸证一扫光。大结胸证一扫光。方剂学方剂学方剂学方剂学【功用】【功用】泻热逐水泻热逐水【主治】【主治】水热互结

15、之结胸证。心下疼痛，水热互结之结胸证。心下疼痛，拒按，按之硬，或从心下至少腹硬满疼拒按，按之硬，或从心下至少腹硬满疼痛，手不可近。伴见短气烦躁，大便秘痛，手不可近。伴见短气烦躁，大便秘结，舌上燥而渴，日晡小有潮热，舌红，结，舌上燥而渴，日晡小有潮热，舌红，苔黄腻或兼水滑，脉沉紧或沉迟有力。苔黄腻或兼水滑，脉沉紧或沉迟有力。方剂学方剂学方剂学方剂学【方解】【方解】方剂学方剂学方剂学方剂学【配伍特点】【配伍特点】配伍特点：全方泻热通便与配伍特点：全方泻热通便与逐水相配，专司攻下，药简量大，力专逐水相配，专司攻下，药简量大，力专效宏，为泻热逐水之峻剂。效宏，为泻热逐水之峻剂。【辨证要点】【辨证要点】

16、本方是治疗大结胸证的常用本方是治疗大结胸证的常用方。临床应用以心下硬方。临床应用以心下硬满、疼痛拒按、便秘、满、疼痛拒按、便秘、舌燥、苔黄、脉沉有力舌燥、苔黄、脉沉有力为辨证要点。为辨证要点。方剂学方剂学方剂学方剂学【典型病案】【典型病案】王某，男，王某，男，34岁，岁，2000年年1月月20日急诊人院，自诉日急诊人院，自诉3天前因家中琐事而心情天前因家中琐事而心情不畅，当晚饮酒较多。第不畅，当晚饮酒较多。第2天感觉肛门内有天感觉肛门内有下坠感，胀痛，大便未行，小便黄，未进行下坠感，胀痛，大便未行，小便黄，未进行治疗，今日感觉症状加重，故来我院就诊。治疗，今日感觉症状加重，故来我院就诊。诊时症

17、状同上，肛诊触及截石位诊时症状同上，肛诊触及截石位3点处直肠点处直肠内有隆起，压痛（十）肛镜见截石位内有隆起，压痛（十）肛镜见截石位3点处点处粘膜充血水肿，实验室检查：粘膜充血水肿，实验室检查：WBC：13.0l09/L，GRA占占70，LYM占占30%。方剂学方剂学方剂学方剂学 诊断为直肠粘膜下脓肿。给予青霉素钠诊断为直肠粘膜下脓肿。给予青霉素钠800万万u，日，日1次静点，次静点，2天后病人体温至天后病人体温至39，疼痛未见减轻，大便至今未行且腹，疼痛未见减轻，大便至今未行且腹痛明显，于是给予大陷胸汤痛明显，于是给予大陷胸汤2剂以泻火通里，剂以泻火通里，方由大黄方由大黄l0g，芒硝，芒硝1

18、0g，枳，枳实实15g，蒲公英，蒲公英20g，地丁，地丁20g，服药后疼痛减轻，体温降，服药后疼痛减轻，体温降至正常，大便已通，在原方基础上去枳实、至正常，大便已通，在原方基础上去枳实、芒硝，又连续芒硝，又连续2剂，症状消失而痊愈。剂，症状消失而痊愈。方剂学方剂学方剂学方剂学第第 节节 温下剂温下剂 1.适应证适应证：适用于里寒积滞实证。症见大：适用于里寒积滞实证。症见大便秘结，脘腹冷痛喜按，手足不温，甚便秘结，脘腹冷痛喜按，手足不温，甚或肢厥，苔白滑，脉沉紧等。或肢厥，苔白滑，脉沉紧等。2.组方特点组方特点：由于寒邪非温不化，积滞非：由于寒邪非温不化，积滞非下不除，故常以泻下药物如大黄、芒硝

19、、下不除，故常以泻下药物如大黄、芒硝、巴豆之类与温里祛寒药物如附子、细辛、巴豆之类与温里祛寒药物如附子、细辛、干姜等为主组成方剂。干姜等为主组成方剂。方剂学方剂学方剂学方剂学大黄附子汤大黄附子汤金匮要略金匮要略方剂学方剂学方剂学方剂学【组成】【组成】大黄大黄三两（三两（9g）附子附子炮，三枚（炮，三枚（12g）细辛细辛二两（二两（3g）【方歌】【方歌】大黄附子汤，细辛加入良，大黄附子汤，细辛加入良，寒热并用方，温阳通腑强。寒热并用方，温阳通腑强。【功用】【功用】温里散寒，通便止痛温里散寒，通便止痛【主治】【主治】寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌

20、苔白腻，脉弦紧。发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。方剂学方剂学方剂学方剂学【方解】【方解】方剂学方剂学方剂学方剂学【配伍特点】【配伍特点】通过辛热之附子、细辛与苦寒通过辛热之附子、细辛与苦寒之大黄配伍，使大黄寒性受制约而泻下之之大黄配伍，使大黄寒性受制约而泻下之功保存，相制为用，去性存用，使本方能功保存，相制为用，去性存用，使本方能温下寒积，温阳通便。温下寒积，温阳通便。【辨证要点】【辨证要点】本方为温下法的代表方，又是本方为温下法的代表方，又是治疗冷积便秘实证的常用方。临床应用以治疗冷积便秘实证的常用方。临床应用以腹痛便秘、手足厥冷、苔白腻、脉弦紧为腹痛便秘、手足厥冷、苔白腻、脉弦紧为辨证要

21、点。辨证要点。方剂学方剂学方剂学方剂学【典型病案】【典型病案】钟大满，腹痛有年，理中四逆辈皆钟大满，腹痛有年，理中四逆辈皆已服之，间或可止。但痛发不常，或一月数发，已服之，间或可止。但痛发不常，或一月数发，或二月一发，每痛多为饮食寒冷之所诱致。自或二月一发，每痛多为饮食寒冷之所诱致。自常以胡椒末用姜汤冲服，痛得暂解。一日，彼常以胡椒末用姜汤冲服，痛得暂解。一日，彼晤余戚家，谈其痼疾之异，乞为诊之。脉沉而晤余戚家，谈其痼疾之异，乞为诊之。脉沉而弦紧，舌白润无苔，按其腹有微痛，痛时牵及弦紧，舌白润无苔，按其腹有微痛，痛时牵及腰胁，大便间日一次，少而不畅，小便如常。腰胁，大便间日一次，少而不畅，小便

22、如常。吾曰：吾曰：“君病属阴寒积聚，非温不能已其寒，君病属阴寒积聚，非温不能已其寒，非下不能荡其积，是宜温下并行，而前服理中非下不能荡其积，是宜温下并行，而前服理中辈无功者，仅祛寒而不逐积耳。辈无功者，仅祛寒而不逐积耳。方剂学方剂学方剂学方剂学依吾法两剂可愈。依吾法两剂可愈。”彼曰：彼曰：“吾固知先生吾固知先生善治异疾，倘得愈，感且不忘。善治异疾，倘得愈，感且不忘。”即书予即书予大黄附子汤：大黄大黄附子汤：大黄12g，乌附，乌附9g，细辛，细辛4.5g。并曰：并曰：“此为金匮成方，屡用有效，此为金匮成方，屡用有效，不可为外言所惑也。不可为外言所惑也。”后半年相晤，据云：后半年相晤，据云：“果两

23、剂而瘥果两剂而瘥”。（何任。（何任.金匮方百家医案金匮方百家医案评议评议.第第1版版.浙江浙江:浙江科学技术出版社，浙江科学技术出版社，1991:166166167167）方剂学方剂学方剂学方剂学温脾汤温脾汤备急千金要方备急千金要方方剂学方剂学方剂学方剂学【组成】【组成】大黄大黄五两（五两（15g）当归当归干姜干姜各三两（各各三两（各9g）附子附子人参人参芒硝芒硝甘草甘草各二两（各各二两（各6g）【方歌】【方歌】温脾汤用参附姜，归硝甘草与大黄，温脾汤用参附姜，归硝甘草与大黄，攻下冷积温脾阳，阳虚冷积代表方。攻下冷积温脾阳，阳虚冷积代表方。【功用】【功用】攻下冷积，温补脾阳攻下冷积，温补脾阳【主

24、治】【主治】阳虚寒积证。腹痛便秘，脐下绞结，阳虚寒积证。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。迟。方剂学方剂学方剂学方剂学【方解】【方解】温温补补脾脾阳阳攻攻下下冷冷积积君君 脾阳不运脾阳不运腑气不通腑气不通阳阳虚虚冷冷积积证证冷冷积积内内停停脾脾阳阳不不足足附附子子温散寒凝温散寒凝阴寒里实阴寒里实苔白不渴苔白不渴脉沉弦迟脉沉弦迟大大黄黄荡涤积滞荡涤积滞腹痛便秘腹痛便秘喜得温按喜得温按阳气不布阳气不布 手足不温手足不温臣臣 干干姜姜芒芒硝硝当当归归温中祛寒温中祛寒润肠软坚润肠软坚佐佐使使人人参参甘甘草草益气调药益气调药益气养血益气养

25、血方剂学方剂学方剂学方剂学【配伍特点】【配伍特点】配伍特点：攻逐寒积与温配伍特点：攻逐寒积与温补脾阳并用，寓温补于攻下之中，具补脾阳并用，寓温补于攻下之中，具有温阳以祛寒、攻下不伤正的特点。有温阳以祛寒、攻下不伤正的特点。【辨证要点】【辨证要点】本方是治疗脾阳不足、冷本方是治疗脾阳不足、冷积中阻的常用方。临床以腹痛、便秘、积中阻的常用方。临床以腹痛、便秘、手足不温、苔白、脉沉弦为辨证要点。手足不温、苔白、脉沉弦为辨证要点。方剂学方剂学方剂学方剂学【类方鉴别】【类方鉴别】温脾汤温脾汤大黄附子汤大黄附子汤组组成成同同大黄大黄附子附子异异当归当归干姜干姜人参人参芒硝芒硝甘草甘草细辛细辛功功用用同同温

26、阳泻下，攻下寒积温阳泻下，攻下寒积异异寓温补于攻下之中，寓温补于攻下之中，下不伤正下不伤正通便止痛，辛温宣通通便止痛，辛温宣通力强力强主主治治同同寒积腹痛便秘寒积腹痛便秘异异脾阳不足、冷积阻滞之便脾阳不足、冷积阻滞之便秘腹痛，证属虚中夹实秘腹痛，证属虚中夹实寒积腹痛里实证，证寒积腹痛里实证，证实无虚实无虚方剂学方剂学方剂学方剂学【典型病案】【典型病案】邵某，男，邵某，男，55岁。岁。2002年年12月月14日初诊。便秘己日初诊。便秘己5年余，每用麻仁丸、年余，每用麻仁丸、开塞露等可解，停药则秘结如故。此次己开塞露等可解，停药则秘结如故。此次己7天未解伴腹胀纳呆，天未解伴腹胀纳呆，面色姜黄，头昏

27、乏力，平面色姜黄，头昏乏力，平 素脘腹冷痛、得暖则舒，素脘腹冷痛、得暖则舒，舌淡白、边有齿印，脉细舌淡白、边有齿印，脉细 滑。滑。方剂学方剂学方剂学方剂学 此乃脾阳虚弱，温运无权。遂投温脾汤此乃脾阳虚弱，温运无权。遂投温脾汤加味：淡附片加味：淡附片(先煎先煎)、熟军、当归、肉从蓉、熟军、当归、肉从蓉各各l0g，干姜，干姜8g，党参、生白术各，党参、生白术各15g，肉桂，肉桂（后下）、甘草各（后下）、甘草各5g。日。日1剂，水煎，上、剂，水煎，上、下午各服下午各服1次。服次。服1剂后即解出硬粪块少许，剂后即解出硬粪块少许，当天又解软便当天又解软便1次，腹中觉暖。以后每次，腹中觉暖。以后每12天解

28、软便天解软便1次，次，10剂后腹胀纳呆等消失，头剂后腹胀纳呆等消失，头昏乏力减轻，改投归脾丸善后。半年后随访昏乏力减轻，改投归脾丸善后。半年后随访大便正常。卑其新大便正常。卑其新.温脾汤临床应用举隅温脾汤临床应用举隅.实用中医药杂志实用中医药杂志.2004,20(5):267方剂学方剂学方剂学方剂学第第 节节 润下剂润下剂 1.适应证适应证：适用于津枯肠燥所致大便秘结：适用于津枯肠燥所致大便秘结证。症见大便秘结，小便频数等。证。症见大便秘结，小便频数等。2.组方特点组方特点：常用滋阴养血润肠药如麻仁、：常用滋阴养血润肠药如麻仁、柏子仁、杏仁、肉柏子仁、杏仁、肉苁蓉、当归等为主苁蓉、当归等为主组

29、成方剂。组成方剂。方剂学方剂学方剂学方剂学麻子仁丸麻子仁丸伤寒论伤寒论方剂学方剂学方剂学方剂学【组成】【组成】麻子仁麻子仁二升（二升（500g）芍药芍药半斤（半斤（250g）枳实枳实炙，半斤（炙，半斤（250g）大黄大黄去皮，一斤（去皮，一斤（500g）厚朴厚朴炙，半斤炙，半斤一尺（一尺（250g）杏仁杏仁去皮尖，熬，别作脂一升（去皮尖，熬，别作脂一升（250g）【方歌】【方歌】麻子仁丸能润肠，枳朴杏芍蜜大黄，麻子仁丸能润肠，枳朴杏芍蜜大黄，胃肠燥热胃肠燥热脾约证，服后大便能通畅。脾约证，服后大便能通畅。【功用】【功用】润肠泄热，行气通便润肠泄热，行气通便【主治】【主治】胃肠燥热，胃肠燥热，脾

30、约便秘证。大便干结，脾约便秘证。大便干结，小便频数。小便频数。方剂学方剂学方剂学方剂学【方解】【方解】行行气气通通便便润润肠肠泻泻热热君君麻子仁麻子仁润肠通便润肠通便 燥热伤津燥热伤津肠失濡润肠失濡润脾脾约约证证脾脾津津不不足足肠肠胃胃燥燥热热小便频数小便频数脾不布津脾不布津津流膀胱津流膀胱大便秘结大便秘结脘腹胀痛脘腹胀痛臣臣 杏杏仁仁降气润肠降气润肠白白芍芍养血敛阴养血敛阴佐佐 枳枳实实厚厚朴朴行气散结行气散结消导积滞消导积滞使使蜂蜂蜜蜜润燥滑肠润燥滑肠大大黄黄泻下热结泻下热结方剂学方剂学方剂学方剂学【配伍特点】【配伍特点】泻下药与润肠药并用，泻泻下药与润肠药并用，泻而不峻，下不伤正。而不峻

31、，下不伤正。【辨证要点】【辨证要点】本方为治疗胃肠燥热，脾本方为治疗胃肠燥热，脾津不足之津不足之“脾约脾约”证的常用方，又是润证的常用方，又是润下法的代表方。临床应用以大便秘结，下法的代表方。临床应用以大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津为辨证要点。小便频数，舌苔微黄少津为辨证要点。方剂学方剂学方剂学方剂学【典型病案】【典型病案】吴某，男，吴某，男，43岁。起病已岁。起病已1年多，年多，全身乏力，口渴喜饮，多食易饥，小便频数，全身乏力，口渴喜饮，多食易饥，小便频数，大便干燥，经某医院检查，尿糖（大便干燥，经某医院检查，尿糖（+），），空腹血糖空腹血糖287毫克毫克%，诊断为糖尿病，给服降，诊断为糖

32、尿病，给服降糖灵，疗效不显。患者日渐消瘦，脘腹胀痛，糖灵，疗效不显。患者日渐消瘦，脘腹胀痛，舌质红，苔薄黄，脉弦而数。此脾阴不足，舌质红，苔薄黄，脉弦而数。此脾阴不足，胃实中消之候，拟滋脾清胃，润燥通幽为法。胃实中消之候，拟滋脾清胃，润燥通幽为法。用麻子仁丸改作汤剂：用麻子仁丸改作汤剂：方剂学方剂学方剂学方剂学火麻仁火麻仁12g，杏仁，杏仁10g，枳实，枳实6g，厚朴，厚朴6g，白，白芍芍10g，大黄，大黄10g，瓜蒌，瓜蒌12g，薤白，薤白10g，川，川楝楝10g，陈皮，陈皮5g。服。服5剂，大便通畅，脘腹痛剂，大便通畅，脘腹痛止；继用原方去大黄、薤白、栝楼、川楝、止；继用原方去大黄、薤白、

33、栝楼、川楝、陈皮，加沙参、麦冬、花粉、石斛等味为治。陈皮，加沙参、麦冬、花粉、石斛等味为治。复查空腹血糖复查空腹血糖91.5毫克毫克%，尿糖阴性，诸症，尿糖阴性，诸症痊可。（何任痊可。（何任.金匮方百家医案评议金匮方百家医案评议.第第1版版.浙浙江：江：浙江科学技术出版社，浙江科学技术出版社，1991:182182）方剂学方剂学方剂学方剂学济川煎济川煎景岳全书景岳全书方剂学方剂学方剂学方剂学【组成】【组成】当归当归三至五钱（三至五钱（915g）牛膝牛膝二钱（二钱（6g）肉肉苁蓉苁蓉酒洗去咸，二至三钱（酒洗去咸，二至三钱（69g）泽泻泽泻一钱半（一钱半（4.5g）升麻升麻五分至七分或一钱（五分至

34、七分或一钱（1.53g）枳壳枳壳一钱（一钱（3g）【方歌】【方歌】济川归膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从，济川归膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从，温肾润肠通大便，肾虚便秘此方用。温肾润肠通大便，肾虚便秘此方用。【功用】【功用】温肾益精，润肠通便温肾益精，润肠通便【主治】【主治】肾阳虚弱，精津不足证。大便秘结，肾阳虚弱，精津不足证。大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟。白，脉沉迟。方剂学方剂学方剂学方剂学【方解】【方解】润润肠肠通通便便温温肾肾益益精精精血亏损精血亏损肠失濡润肠失濡润肾肾虚虚便便秘秘小便清长小便清长肾阳虚弱肾阳虚弱气化失司气化失司大便秘结大

35、便秘结臣臣 当当归归养血润肠养血润肠牛牛膝膝补肾壮腰补肾壮腰升升麻麻升举清阳升举清阳开开合合失失司司肾肾虚虚精精亏亏肾府失养肾府失养腰背腰背痠痠冷冷君君肉苁蓉肉苁蓉温肾益精温肾益精润肠通便润肠通便佐佐 枳枳壳壳宽肠下气宽肠下气泽泽泻泻甘淡泄浊甘淡泄浊方剂学方剂学方剂学方剂学【配伍特点】【配伍特点】补泻结合，寓通于补，标本补泻结合，寓通于补，标本同治，重在温润通便。用药灵巧，寓降同治，重在温润通便。用药灵巧，寓降于升，相反相成。于升，相反相成。【辨证要点】【辨证要点】本方为温润通便，治疗肾虚本方为温润通便，治疗肾虚便秘的常用方。临床应用以大便秘结、便秘的常用方。临床应用以大便秘结、小便清长、腰膝

36、酸冷、舌淡苔白、脉沉小便清长、腰膝酸冷、舌淡苔白、脉沉迟为辨证要点。迟为辨证要点。方剂学方剂学方剂学方剂学【典型病案】【典型病案】黎某，女，黎某，女，69岁。便秘数年，常口岁。便秘数年，常口服果导片或外用开塞露，症状时轻时重。就诊服果导片或外用开塞露，症状时轻时重。就诊时自诉虽有便意，临厕努挣乏力，挣则汗出气时自诉虽有便意，临厕努挣乏力，挣则汗出气短，便后疲乏无力，伴有头晕、食欲不振、面短，便后疲乏无力，伴有头晕、食欲不振、面色无华、腰膝酸软，舌淡苔白，脉细无力。诊色无华、腰膝酸软，舌淡苔白，脉细无力。诊断为肾亏，气血虚弱。予济川煎加减。断为肾亏，气血虚弱。予济川煎加减。7剂，剂，水煎服，治疗

37、水煎服，治疗7天后大便天后大便1次次/天，天，.每次排便约每次排便约10min，无其他不适。守方调理，无其他不适。守方调理15天痊愈，停天痊愈，停药后未复发。陈炳权药后未复发。陈炳权.济川煎加减治疗老年济川煎加减治疗老年习惯性便秘习惯性便秘32例例.天津中医药天津中医药.2004,21(3):184方剂学方剂学方剂学方剂学第第 节节 逐水剂逐水剂 1.适应证适应证：适用于水饮壅盛于里的实证。：适用于水饮壅盛于里的实证。症见胸胁引痛或水肿腹胀，二便不利，症见胸胁引痛或水肿腹胀，二便不利，脉实有力等。脉实有力等。2.组方特点组方特点：常以峻下逐水药物如大戟、：常以峻下逐水药物如大戟、芫花、甘遂、牵

38、牛子等为主组成方剂。芫花、甘遂、牵牛子等为主组成方剂。方剂学方剂学方剂学方剂学十枣汤十枣汤伤寒论伤寒论方剂学方剂学方剂学方剂学【组成】【组成】芫花芫花熬熬甘遂甘遂大戟大戟各等份各等份【方歌】【方歌】十枣逐水效力佳，大戟甘遂与芫花，十枣逐水效力佳，大戟甘遂与芫花，悬饮咳唾胸胁痛，枣汤冲服水饮下。悬饮咳唾胸胁痛，枣汤冲服水饮下。【功用】【功用】攻逐水饮攻逐水饮【主治】【主治】1.悬悬饮饮。咳咳唾唾胸胸胁胁引引痛痛，心心下下痞痞硬硬胀胀满满，干干呕呕短短气气，头头痛痛目目眩眩，或或胸胸背背掣掣痛痛不不得得息息，舌舌苔滑，脉沉弦。苔滑，脉沉弦。2.实实水水。一一身身悉悉肿肿，尤尤以以腰腰以以下下为为重

39、重，腹腹胀胀喘满，二便不利。喘满，二便不利。方剂学方剂学方剂学方剂学【方解】【方解】攻攻遂遂水水饮饮君君甘甘遂遂悬悬饮饮实实水水水水饮饮壅壅盛盛 咳唾胸胁引痛咳唾胸胁引痛甚或胸背掣痛甚或胸背掣痛不得息短气喘满不得息短气喘满臣臣 佐佐大大枣枣水停胸胁水停胸胁水停心下水停心下心下痞硬心下痞硬水阻清阳水阻清阳头痛目眩头痛目眩水溢肢体水溢肢体水水肿肿气机阻滞气机阻滞腹腹胀胀二二 便便 不不 利利善行经遂善行经遂经脉之水湿经脉之水湿大大戟戟 善泻脏腑善泻脏腑之水饮之水饮芫芫花花 善消胸胁善消胸胁伏饮痰癖伏饮痰癖缓和诸药烈性缓和诸药烈性制诸药毒性制诸药毒性培补脾胃正气培补脾胃正气方剂学方剂学方剂学方剂学【

40、配伍特点】【配伍特点】集性烈峻猛的药物为一体，逐集性烈峻猛的药物为一体，逐水力强；配甘缓益胃之大枣，兼顾正气。水力强；配甘缓益胃之大枣，兼顾正气。【辨证要点】【辨证要点】本方为泻下逐水的代表方，又本方为泻下逐水的代表方，又是治疗悬饮及阳水实证的常用方。临床应是治疗悬饮及阳水实证的常用方。临床应用以咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不用以咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦者为辨证要点。利，脉沉弦者为辨证要点。方剂学方剂学方剂学方剂学【典型病案】【典型病案】范某，男，范某，男，31岁，农民。因胸痛、气短岁，农民。因胸痛、气短1周为主诉于周为主诉于1999年年7月月25日入院。日入院。1周前无明

41、显原因周前无明显原因出现左侧胸部疼痛，气短，咳嗽无痰，转侧及咳嗽出现左侧胸部疼痛，气短，咳嗽无痰，转侧及咳嗽时胸痛加重，纳差，乏力，盗汗、曾在当地用青霉时胸痛加重，纳差，乏力，盗汗、曾在当地用青霉素治疗无效而住我院。入院查体见：素治疗无效而住我院。入院查体见：T37.7、P86次次/min、R25次次/min、Bp14.5/12kPa，神志清，精，神志清，精神差，左侧胸前饱满，叩诊自第神差，左侧胸前饱满，叩诊自第2肋以下浊音，呼吸肋以下浊音，呼吸音及语音传导消失，右肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音及语音传导消失，右肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心界向右侧移位，肝脾肋下未及，双下肢无水音，心界向右侧移位

42、，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。舌质淡、苔白腻、脉弦滑。肿。舌质淡、苔白腻、脉弦滑。方剂学方剂学方剂学方剂学 实验室检查：血常规：实验室检查：血常规：RBC：3.221012/L，WBC：6.2109/L，PLT：117109/L，ESR：75mm/h。尿及粪常规（）；胸片：左侧胸腔积液，左斜尿及粪常规（）；胸片：左侧胸腔积液，左斜裂叶间胸膜肥厚，裂叶间胸膜肥厚，B超示：左侧胸腔积液（大量）。超示：左侧胸腔积液（大量）。据舌、脉、症辨证为悬饮，证属饮停胸胁，西医据舌、脉、症辨证为悬饮，证属饮停胸胁，西医诊断为结核性胸膜炎，大量胸腔积液（左），即诊断为结核性胸膜炎，大量胸腔积液（左），即给子雷米封

43、给子雷米封0.3，利福平胶囊，利福平胶囊0.45，链霉素，链霉素0.75，肌，肌注三联抗痨，并予入院当日给子十枣汤胶囊注三联抗痨，并予入院当日给子十枣汤胶囊1粒，粒，服药服药1h后出现腹鸣，泻下稀水样便后出现腹鸣，泻下稀水样便56次，第次，第2d病人感气短明显减轻，于病人感气短明显减轻，于7月月26日在局麻下抽胸水日在局麻下抽胸水500mm1左右。左右。方剂学方剂学方剂学方剂学 病检示：未查见癌细胞，查见较多量淋巴细胞，病检示：未查见癌细胞，查见较多量淋巴细胞，常规加生化检查示：淡黄色，微浊，有凝块，李常规加生化检查示：淡黄色，微浊，有凝块，李凡他试验阳性，细胞计数凡他试验阳性，细胞计数2.1

44、6G/L，分类：淋巴细，分类：淋巴细胞胞91%，中性粒细胞：，中性粒细胞：0.9%，3d后病人舌质淡红、后病人舌质淡红、苔薄白，脉弦，感气短减轻，乏力，考虑邪去大苔薄白，脉弦，感气短减轻，乏力，考虑邪去大半，正气渐虚，再投加味十枣汤半，正气渐虚，再投加味十枣汤1粒，粒，1h后大便后大便3次，为稀水样便。第次，为稀水样便。第8d复查胸片及复查胸片及B超示：胸腔积超示：胸腔积液吸收，但仍有左斜裂叶间胸膜肥厚。病人第液吸收，但仍有左斜裂叶间胸膜肥厚。病人第l0d出院继续抗痨治疗，嘱注意复查肝功。王彩琴出院继续抗痨治疗，嘱注意复查肝功。王彩琴.加味十枣汤治疗结核性胸膜炎胸腔积液加味十枣汤治疗结核性胸膜

45、炎胸腔积液68例例.陕西陕西中医中医.2001,22(4):193方剂学方剂学方剂学方剂学第第 节节 攻补兼施剂攻补兼施剂1.适应证适应证：适应于里实正虚而大便秘结之证。：适应于里实正虚而大便秘结之证。症见腹满便秘，神倦少气，或燥屎不行，症见腹满便秘，神倦少气，或燥屎不行，下之不通，口干舌燥，苔黄燥，脉沉细弱下之不通，口干舌燥，苔黄燥，脉沉细弱等等。2.组方特点组方特点：处方常以攻下药如大黄、芒硝：处方常以攻下药如大黄、芒硝等配伍益气补血养阴药如人参、当归、生等配伍益气补血养阴药如人参、当归、生地黄、玄参、麦冬等组成方剂。地黄、玄参、麦冬等组成方剂。方剂学方剂学方剂学方剂学黄黄 龙龙 汤汤伤寒

46、六书伤寒六书方剂学方剂学方剂学方剂学【组成】【组成】大黄大黄（9g）芒硝芒硝（12g）枳实枳实（9g）厚厚朴朴（3g）当归当归（9g）人参人参（6g）甘草甘草（3g）（原书（原书未著剂量）未著剂量）【方歌】【方歌】黄龙厚朴枳硝黄，黄龙厚朴枳硝黄，归参甘桔枣生姜，归参甘桔枣生姜，攻下热结益气血，攻下热结益气血，正虚便秘用此方。正虚便秘用此方。方剂学方剂学方剂学方剂学【功用】【功用】攻下通便，补气养血攻下通便，补气养血【主治】【主治】阳明腑实，气血不足证。自利清阳明腑实，气血不足证。自利清水，色纯青，或大便秘结，脘腹胀满，水，色纯青，或大便秘结，脘腹胀满，腹痛拒按，身热口渴，神疲少气，谵语，腹痛拒

47、按，身热口渴，神疲少气，谵语，甚则循衣摸床，撮空理线，神昏肢厥，甚则循衣摸床，撮空理线，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。舌苔焦黄或焦黑，脉虚。方剂学方剂学方剂学方剂学【方解】【方解】补补气气养养血血攻攻下下通通便便腑气不通腑气不通气气血血 不不 足足 证证 阳阳 明明 腑腑 实实热盛扰神热盛扰神气血大衰气血大衰大便秘结大便秘结脘腹胀满脘腹胀满疼痛拒按疼痛拒按气血两虚气血两虚邪热入里邪热入里与燥屎相结与燥屎相结热结旁流热结旁流下利清水下利清水燥热内盛燥热内盛身热口渴身热口渴气血不足气血不足神倦少气神倦少气脉脉虚虚神昏谵语神昏谵语四肢厥逆四肢厥逆撮空理线撮空理线大大黄黄芒芒硝硝枳枳实实厚厚朴朴攻下

48、热结攻下热结荡涤胃肠荡涤胃肠人人参参当当归归益气养血益气养血扶正达邪扶正达邪桔桔梗梗 生生姜姜大大枣枣甘甘草草养胃和中养胃和中宣宣肺肺以利以利大肠传导大肠传导方剂学方剂学方剂学方剂学【配伍特点】【配伍特点】理气攻下与益气养血并用，理气攻下与益气养血并用，寓补于攻，攻补兼施；桔梗开宣肺气，使寓补于攻，攻补兼施；桔梗开宣肺气，使降中有升，蕴降中有升，蕴“欲降先升欲降先升”之理。之理。【辨证要点】【辨证要点】本方为攻补兼施的代表方，本方为攻补兼施的代表方，又是治疗阳明腑实兼气血不足证的常用方。又是治疗阳明腑实兼气血不足证的常用方。临床应用以大便秘结、或自利清水、脘腹临床应用以大便秘结、或自利清水、脘

49、腹胀满、身热口渴、神倦少气、舌苔焦黄或胀满、身热口渴、神倦少气、舌苔焦黄或黑、脉虚为辨证要点。黑、脉虚为辨证要点。方剂学方剂学方剂学方剂学【典型病案】【典型病案】程某，男，程某，男，66岁，退体干部。岁，退体干部。2000年年5月月14日初诊。日初诊。5日前患者因过食油炸日前患者因过食油炸食物（食物（500g），食后即感胃部不适，继而出），食后即感胃部不适，继而出现脘腹胀满，呕吐，呕吐物为未消化食物，现脘腹胀满，呕吐，呕吐物为未消化食物，味酸腐味酸腐.，经门诊中、西药治疗无效而收住入，经门诊中、西药治疗无效而收住入院。入院后经纤维胃镜检查提示：十二指肠院。入院后经纤维胃镜检查提示：十二指肠球炎

50、伴幽门梗阻。诊时症见：患者神疲少气，球炎伴幽门梗阻。诊时症见：患者神疲少气，脘腹胀满，痛处拒按，口干舌燥，舌苔焦黄，脘腹胀满，痛处拒按，口干舌燥，舌苔焦黄，脉弦而数。脉弦而数。方剂学方剂学方剂学方剂学 证属阳明腑实兼气血虚弱。治宜泻热通证属阳明腑实兼气血虚弱。治宜泻热通便，益气养阴。方用黄龙汤加减：大黄便，益气养阴。方用黄龙汤加减：大黄10g（后下），芒硝（后下），芒硝10g（冲服），枳实（冲服），枳实10g，厚，厚朴朴10g，甘草，甘草5g，党参，党参10g，当归，当归l0g，麦冬，麦冬l0g，大枣，大枣3枚，生姜枚，生姜3片，服上药片，服上药1剂大便即剂大便即通，通，2剂后脘腹胀痛基木消失