疼痛(萌蒂).ppt

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1、疼痛疼痛(萌蒂萌蒂)概述定定定定义义义义 疼痛是与疼痛是与疼痛是与疼痛是与实际实际实际实际或潜在的或潜在的或潜在的或潜在的组织损伤组织损伤组织损伤组织损伤或或或或类类类类似似似似损伤损伤损伤损伤相关相关相关相关联联联联的感的感的感的感觉觉觉觉和情和情和情和情绪绪绪绪体体体体验验验验。疼痛是疼痛是临临床常床常见见症状症状疼痛具有保疼痛具有保护护作用作用疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克发生机制：各种刺激（物理或化学性）各种刺激（物理或化学性）致痛物致痛物 游离神经末梢游离神经末梢中枢中枢 疼痛疼痛传导途径 致痛物质：引起疼痛的刺激物 包括包括 乙酰胆碱、乙酰胆碱、5 5

2、羟色胺、组织胺、缓激肽及其同类羟色胺、组织胺、缓激肽及其同类的多肽类、钾离子、氢离子、酸性产物等的多肽类、钾离子、氢离子、酸性产物等痛觉传导途径：(头面头面)三叉神经三叉神经 三叉神经丘脑束三叉神经丘脑束 (躯干躯干)外周神经外周神经 (内脏内脏)交感神经交感神经 脊髓后根脊髓后根脊髓后根脊髓后根 (气管、食管气管、食管)迷走神经迷走神经大大脑脑皮皮质质第第一一感感觉觉区区脊脊髓髓丘丘脑脑束束疼痛的类型 根据发生部位1.1.皮肤疼痛皮肤疼痛 定位明确定位明确 双重痛感：先刺痛双重痛感：先刺痛 后烧灼痛后烧灼痛2.2.内脏痛内脏痛 类似内脏痛：如胸膜、腹膜类似内脏痛：如胸膜、腹膜 真性内脏痛：真

3、性内脏痛：3.3.深部痛深部痛 肌肉、肌键、筋膜、关节痛肌肉、肌键、筋膜、关节痛 4.4.牵涉痛牵涉痛真性内脏痛特点：位于深部，呈钝痛、酸痛、烧灼痛或绞痛位于深部，呈钝痛、酸痛、烧灼痛或绞痛发生较慢而持续发生较慢而持续无无”双重痛感双重痛感”定位不较准确定位不较准确类似内脏痛 当病变累及胸膜或腹膜时，还可以在相应的脊髓神经节段的相应皮肤区，引起痛觉或痛觉过敏 牵涉痛 指内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表指内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。一般认为持某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。一般认为持续而强烈的内脏疼痛的冲动，经传入纤维使相应续而强烈的内脏疼痛的

4、冲动，经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛阈降低，以致由同一脊髓节段的神经元兴奋，痛阈降低，以致由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过敏。有助皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过敏。有助于判断内脏病变部位，于判断内脏病变部位，如：胆囊疾病如：胆囊疾病 、右肩痛、右肩痛 、心绞痛、心绞痛 、左上肢内侧痛。、左上肢内侧痛。干扰诊断的牵涉痛n n急性阑尾炎早期腹痛可在脐上方，常被误认为是急性胃炎，数小时后转移至右下腹痛；急性心肌梗死的病人，偶可表现为上腹部痛，类似急腹症，甚至于疼痛在牙齿、颈颏部等；下叶的大叶性肺炎或胸膜炎，也可引起腹痛，易误诊为急腹症。牵涉痛常干扰诊断，诊断时要细心鉴别。如腹痛

5、病人腹部压痛最明显处即是病变部位。急性疼痛与慢性疼痛vs以时间的不同分类以时间的不同分类急性疼痛急性疼痛l暂时暂时,3 月月l组织损伤的结果l原发损伤愈合疼痛消失l如带状疱疹慢性疼痛慢性疼痛l持续持续,3至至6 月月l原发损伤愈合后疼痛仍持续l如带状疱疹后遗神经痛Merskey H et al,eds.In:Classification of Chronic Pain:Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms.1994:209-212.伤害性疼痛与神经病理性疼痛伤害性疼痛伤害性疼痛Nocicepti

6、ve Pain神经病理性疼痛神经病理性疼痛Neuropathic Pain以疼痛的不同类型分类以疼痛的不同类型分类三阶梯镇痛方案及原则三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：基本原则：1、口服给药、口服给药2、按时给药、按时给药、3、按阶梯给药、按阶梯给药4、用药个体化、用药个体化5、注意具体细节、注意具体细节v解热镇痛、抗炎（低剂量镇痛，增加剂量抗炎）v共同作用抑制环氧化酶，减少前列腺素合成 v对慢性钝痛效果好，如癌痛、神经痛、肌肉关节痛、风湿痛vNSAIDs的“天花

7、板效应”：超过封顶剂量以后，即使增加剂 量，镇痛效果不 会再增加，而不良反应会相应增加NSAIDs：全球抗炎镇痛药排行榜(2002)亿 美元NSAIDS代表药物n n西乐葆（塞来西布）西乐葆（塞来西布）n n扶他林（双氯芬酸钠）扶他林（双氯芬酸钠）n n乐松（洛索洛芬钠）乐松（洛索洛芬钠）n n消炎痛栓消炎痛栓n n对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚激动剂激动剂 部分激动剂部分激动剂 激动剂激动剂-拮抗剂拮抗剂吗啡吗啡(morphine)(morphine)丁丙诺啡丁丙诺啡(buprenorphine)(buprenorphine)喷他佐辛喷他佐辛(pentazocine)(pentazocine)可待

8、因可待因(codeine)(codeine)地佐辛地佐辛(dezocine)(dezocine)布托啡诺布托啡诺(butorphanol)(butorphanol)羟考酮羟考酮(oxycodone)(oxycodone)纳布啡纳布啡(nalbuphine)(nalbuphine)氢可酮氢可酮(hydrocodone)(hydrocodone)二氢可待因二氢可待因(dihydrocodeine)(dihydrocodeine)海洛因海洛因(heroin)(heroin)羟吗啡酮羟吗啡酮(oxymorphone)(oxymorphone)哌替啶哌替啶(meperidine)(meperidine)

9、左啡诺左啡诺(levorphanol)(levorphanol)氢吗啡酮氢吗啡酮(hydromorphone)(hydromorphone)美散痛美散痛(methadone)(methadone)芬太尼芬太尼(fentanyl)(fentanyl)舒芬太尼舒芬太尼(sufentanil)(sufentanil)阿芬太尼阿芬太尼(alfentanil)(alfentanil)丙氧芬丙氧芬(propoxyphene)(propoxyphene)阿片类镇痛药根据其与受体的相互作用进行的分类辅助药物n n抗抑郁药、抗焦虑药n n抗惊厥药n n其他药物：肾上腺皮质激素等抗抑郁药物n n在临床使用的过程中

10、发现传统的抗抑郁药的选择在临床使用的过程中发现传统的抗抑郁药的选择性很差，如传统的三环类抗抑郁药，除对去甲肾性很差，如传统的三环类抗抑郁药，除对去甲肾上腺素和五羟色胺转运体有抑制作用外，还对胆上腺素和五羟色胺转运体有抑制作用外，还对胆碱能受体、组胺受体以及肾上腺素受体有选择性碱能受体、组胺受体以及肾上腺素受体有选择性的作用，而这些作用会导致相应的不良反应。的作用，而这些作用会导致相应的不良反应。n nSNRISSNRIS是有选择性作用于去甲肾上腺素和五羟色是有选择性作用于去甲肾上腺素和五羟色胺转运体的药物，即双通道作用的药物，如文拉胺转运体的药物，即双通道作用的药物，如文拉法辛、度洛西汀。法辛、度洛西汀。结束！结束！