cvp监测危重患者液体.ppt

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1、CVPCVP监测危重患者液体管监测危重患者液体管理理CVP过时了？过时了？过去过去5050年，年，CVPCVP常用于指导液体管理。但随着人们对血流动力学监常用于指导液体管理。但随着人们对血流动力学监测及治疗的进一步认识，越来越多的研究发现测及治疗的进一步认识，越来越多的研究发现CVPCVP不能作为前负荷指标，不能作为前负荷指标，甚至不能作为评估容量状态的指标。甚至不能作为评估容量状态的指标。四种不同体位对机械通气危重症患四种不同体位对机械通气危重症患者者 中心静脉压的影响中心静脉压的影响机械通气危重症患者测量体位角度越高,CVP值越低。平卧位与其他卧位间的CVP存在线性定量关系 中国心血管病研

2、究2016年1月第14卷第1期，陈婧等.结论结论 中央腔与周围腔测量结果有统计学意义 双腔导管选择中央腔行CVP测量结论结论 经主孔通道测量 CVP 和侧孔通道测量 CVP 数值比较 差异无统计学意义体位及呼气末正压对危重病患者中心静体位及呼气末正压对危重病患者中心静脉压的影响脉压的影响23例患者根据 CVP变化趋势,我们可大致估 计 各 PEEP水 平 下 的 实 际 CVP：在 PEEP06cm H2O时,测量值减去 1 cm H2O即为真实CVP;在 PEEP912 cm H2O时,测 量 值 减 2 cm H2O即为真实CVP;在 PEEP15 cm H2O H2O时时,测量值减去3

3、cm H2O即为真实CVP结论结论 体位改变患者CVP无明显影响，随 PEEP水平增加，CVP逐渐增加中国危重病急救医学 2007年2月第 19卷第 2期，王波等.中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为5cmH2O-12cmH2O 中心静脉压中心静脉压判断血管容量状态 评估心脏的前负荷 CVPCVP的目的的目的适适 应应 证证严重创伤、失血、脱水、血容量不足、休克急性心功能衰竭者术前心功能不全，术中及术后需要进行心功能及血容量监测者需要大量输液、输血或需要TPN者心血管及其他大而复杂的手术中心静脉导管中心静脉导管

4、p系末端位于大的中心静脉的导管p通过锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、头静脉或正中静脉进入上腔静脉p通过股静脉、大隐静脉进入下腔静脉中心静脉压的临床意义中心静脉压的临床意义评估血容量（心脏前负荷）、右心功能、心包填塞有着重大意义 了解原因不明的急性循环衰竭了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的是低血容量性的还是心源性的 少尿或无尿的原因是血容量少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭不足还是肾功能衰竭指导液体治疗常用而简便的方法中心静脉压的临床意义中心静脉压的临床意义CVP正常值28mmHg(512cmH2O)CVP12 cmH2O容量过多心功能不全CVP 200 ml/h时成人

5、导管:CVP升高4 mmHg儿童导管:CVP升高8 mmHg主要内容主要内容经经PICC测定中心静脉压测定中心静脉压p经PICC与经CVC测得的中心静脉压值一致p经PICC测量CVP是有效的测量方法主要内容主要内容影响中心静脉压的因素影响中心静脉压的因素一一一一 病理因素病理因素病理因素病理因素pp张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高能使中心静脉压偏高pp低血

6、容量、脱水、周围血管张力下降等使中心低血容量、脱水、周围血管张力下降等使中心静脉压偏低静脉压偏低影响中心静脉压的因素影响中心静脉压的因素二二二二 神经体液因素神经体液因素神经体液因素神经体液因素pp交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高影响中心静脉压的因素影响中心静脉压的因素三三三三 药物因素药物因素药物因素药物因素pp测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高升高pp应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降应用血管扩张药或强心药可使中心静

7、脉压下降pp输入输入50%50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使的糖水或脂肪乳剂后测压可使CVPCVP下降，下降，故一般用等渗液测压故一般用等渗液测压影响中心静脉压的因素影响中心静脉压的因素四四四四 其他因素其他因素其他因素其他因素pp零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降pp插管过深至右心室则插管过深至右心室则CVPCVP偏低，过浅则偏低，过浅则CVPCVP偏偏高高ppIPPVIPPV（间歇正压通气）和（间歇正压通气）和PEEPPEEP（呼气末正压（呼气末正压通气）可使中心

8、静脉压升高通气）可使中心静脉压升高25cmH2O25cmH2O不能有效判断左心功能和肺水肿的情况不能有效判断左心功能和肺水肿的情况 （漂浮导管、连续心排监测可弥补不足）（漂浮导管、连续心排监测可弥补不足）干扰因素较多，强调连续、动态监测干扰因素较多，强调连续、动态监测联合血压、尿量，综合判断联合血压、尿量，综合判断必须结合临床，不能完全依赖必须结合临床，不能完全依赖CVP监测临床应用的注意事项监测临床应用的注意事项值得注意的问题值得注意的问题pp中心静脉压存在着个体化差异中心静脉压存在着个体化差异pp中心静脉压监测的意义在于，补液冲击试验，在于持续中心静脉压监测的意义在于，补液冲击试验，在于持

9、续的测量对照的测量对照pp如有明显腹胀、肠梗阻、腹内巨大肿瘤或腹部大手术时，如有明显腹胀、肠梗阻、腹内巨大肿瘤或腹部大手术时，利用股静脉插管测量的利用股静脉插管测量的CVPCVP可高达可高达2.45kPa2.45kPa以上，但不能代以上，但不能代表真正的表真正的CVPCVP pp连续动态连续动态监测监测CVPCVP，才具有临床判断病情和指导治疗的，才具有临床判断病情和指导治疗的意义意义液体管理的目的液体管理的目的n补充体液丢失量，维持有效的血容量n改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能n维持水、电解质和酸碱平衡n维持体液的正常渗透压n供应脑组织需要的能量液体治疗的困惑液体治疗的困惑-利与弊利与弊

10、50%of critically ill patients respond to fluid challenge血容量过低肺水肿CVP高时应当限制输液胸片显示肺水肿时应当限制输液短期内已经大量输液后应当限制输液心动过速由液体缺乏引起，此时应当加快速度危重病液体治疗常见错误危重病液体治疗常见错误系统评估系统评估评估内容容量是否存在容量不足或负荷过重；循环泵功能状态，血管张力、微循环状态；呼吸氧和状态、肺功能；血液血液氧输送能力；组织灌注有无灌注不足；器官功能有无重要脏器功能障碍原发病、基础病、及病情评估CVPPCWPCO尿量可指导输血、补液但不是血容量多寡的可靠指标传统血容量监测方法传统血容量监

11、测方法尿量：以小时为单位计算尿量更有价值。血压：血压降低也常为判断血容量不足的标准之一。血压下降是有效循环血容量不足的表现，尽管存在严重水肿，有效血容量仍然严重不足。此时处理不是升压跟利尿，而是迅速扩充血容量，且以胶体为主，白蛋白和血浆最好。补充胶体后适当利尿。判断有效循环血容量判断有效循环血容量原因：组织灌注不足低心输出量?低血压?低中心静脉压?目的：增加前负荷提高心输出量为何需要扩容治疗为何需要扩容治疗?皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加快)代

12、谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态低容量表现低容量表现心动过速心动过速低血压低血压(严重者严重者)高乳酸高乳酸(严重者严重者)肢端温度降低肢端温度降低脱水表现脱水表现皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴口干口干腋窝干燥腋窝干燥高血钠高血钠高蛋白血症高蛋白血症高血红蛋白高血红蛋白高血球压积高血球压积体位性低血压体位性低血压动脉血压或每动脉血压或每搏输出量的呼搏输出量的呼吸波动吸波动下肢被动抬高下肢被动抬高容量负荷试验容量负荷试验结果阳性结果阳性肾脏灌注减少肾脏灌注减少浓缩尿浓缩尿(低尿钠低尿钠,高尿渗高

13、尿渗)BUN升高升高(与肌酐升高不与肌酐升高不成比例成比例)持续性代谢性持续性代谢性酸中毒酸中毒动态指标动态指标静态指标静态指标容量状态评价容量状态评价因心功能衰竭致液体负荷过多引起肺部湿罗音速尿因ARDS或误吸引起肺部湿罗音液体治疗根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态临床表现?中心静脉压(CVP)对容量状态的评估对容量状态的评估低CVP低血容量血管扩张补液高CVP血管收缩肺动脉高压右心功能衰竭如COPD胸腔内压升高 补液?根据根据CVPCVP判断容量状态判断容量状态临床表现中心静脉压(CVP)?容量负荷试验对容量状态的评估对容量状态的评估用于血流动力学不稳定的患者定量反映输液过程

14、中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险容量负荷试验容量负荷试验确定一定时间内的输液量没有硬性规定SSC指南晶体液500 1000 ml/30 min胶体液300 500 ml/30 min容量负荷试验容量负荷试验 输液速度输液速度Vincent JL,Weil MH.Fluid challenge revisited.Crit Care Med 2006;34Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al:Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and se

15、ptic shock.Crit Care Med 2004;32:858-873间隔10 min持续监测及时发现不良反应容量负荷试验容量负荷试验 测定时间测定时间每10分钟测定CVPCVP 2 mmHg继续快速补液CVP 2 5 mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP 5 mmHg停止快速补液容量负荷试验容量负荷试验 判断标准判断标准Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.Anesth Analg 1979;58:124132定量的客观指标替代了主观判断容量缺乏得到更快纠正减少容量负荷过多的危险如果容量负荷试验证明存在低血容量增加维持输液的速度!容量负荷试验容量负荷试验THANK YOU结束结束