硬膜下血肿.ppt

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1、硬膜下血肿硬膜下血肿主要教学内容 一、概 述 二、临床表现临床表现 三、诊诊 断断 四、治疗原则治疗原则硬脑膜下血肿的概 念 概 述 l约占颅内血肿的约占颅内血肿的40%40%l发生机制：出血来源主要为脑皮质血管。发生机制：出血来源主要为脑皮质血管。根据是否伴有脑挫裂伤分为：根据是否伴有脑挫裂伤分为：复合性血肿：大多由对冲性脑挫裂伤所复合性血肿：大多由对冲性脑挫裂伤所 致，好发于额极、颞极及致，好发于额极、颞极及 其底面。其底面。单纯性血肿：桥静脉、静脉窦撕裂所致，单纯性血肿：桥静脉、静脉窦撕裂所致，不伴有脑挫裂伤。不伴有脑挫裂伤。概 述 硬脑膜下血肿示意图 硬脑膜下血肿分类 根据出现症状的时

2、间不同：根据出现症状的时间不同：v急性硬脑膜下血肿（急性硬脑膜下血肿（3d3d内）；内）；v亚急性硬脑膜下血肿（亚急性硬脑膜下血肿（3d3d3w3w）；）；v慢性硬脑膜下血肿（慢性硬脑膜下血肿（3w3w以上）。以上）。临床特点临床特点辅助检查辅助检查鉴别诊断鉴别诊断治疗原则治疗原则急性硬脑膜下血肿的概 念 急性硬脑膜下血肿的临床表现 u临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性血肿，伤后仅1-2小时即可出现双侧瞳孔散大、病理性呼吸的濒死状态。1.意识障碍 意识障碍的变化中有中间清醒或好转期者少见，多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深。2.颅内压增高的症状出现较早，其间呕吐和躁动

3、比较多见，生命体征变化明显。3.脑疝症状出现较快，尤其是特急性硬脑膜下血肿。一侧瞳孔散大后不久，对侧瞳孔亦散大，并出现去脑强直，病理性呼吸等症状。4.局灶症状较多见，偏瘫、失语可来自脑挫伤或/和血肿压迫。u辅助检查1.实验室检查同脑挫裂伤2.神经影像学检查头颅X线平片 半数病例伴有颅骨骨折。头颅CT扫描 在脑表面呈新月形或半月形高密度区，有助于诊断。急性硬脑膜下血肿的临床表现 急性硬脑膜下血肿的临床表现 辅辅 助助 检检 查查 痰液检查痰液检查动脉血气分析动脉血气分析血常规、出凝血血常规、出凝血纤维支气管镜纤维支气管镜影像学检查影像学检查鉴鉴 别别 诊诊 断断 咯咯 血血支气管扩张支气管扩张

4、肺结核肺结核 肺肺 癌癌 先天性先天性肺囊肿肺囊肿 咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯咯 血血呕呕 血血原 发 病原有各种呼吸道疾病（肺结核、支气管扩张症等）原有各种消化道疾病（胃溃疡、食管静脉曲张等）前驱症状胸闷、喉痒、咳嗽等上腹部不适，恶心、呕吐等血液性状色鲜红，泡沫状，伴痰液，呈碱性色暗红，凝块状，伴食物残渣，呈酸性演 变大咯血后常持续血痰数日，咽入较多咯血时，可有少量黑便呕血停止后数日仍有黑便急急 诊诊 处处 理理对症治疗对症治疗控制病因控制病因防治并发症防治并发症防止窒息防止窒息迅速有效止血迅速有效止血保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅大咯血大咯血抢抢 救救支气管扩张支气管扩张临床特点临

5、床特点1生命指征评估生命指征评估2急诊处理急诊处理3支气管扩张常见病因支气管扩张常见病因 病因分类病因分类常见病因或相关因素常见病因或相关因素支气管-肺组织感染婴幼儿期支气管-肺组织感染、支气管内膜结核、肺结核、反复继发感染支气管阻塞肿瘤、异物、感染、中叶综合征支气管先天性发育障碍巨大气管-支气管症、Kartagener综合征、先天性软骨缺失症、支气管肺隔离症遗传因素肺囊性纤维化、遗传性1-抗胰蛋白酶缺乏症、先天性免疫缺乏症全身性疾病类风湿关节炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、人免疫缺陷病毒感染、黄甲综合征其他心肺移植术后、先天性丙种球蛋白缺乏症、低球蛋白血症、机体免疫功能失调临临

6、床床 特特 点点影像学影像学实验室实验室体体 征征症症 状状病病 史史反复发作的下呼吸道感染慢性咳嗽伴大量脓性痰和（或）反复咯血异常肺部体征随病情发展出现痰液分层，细菌培养阳性可发现特征性改变生命指征评估生命指征评估 评估感染症状与体征，体温变化评估感染症状与体征，体温变化1 评估咯血量评估咯血量2 评估意识、窒息先兆症状评估意识、窒息先兆症状3 观察止血措施的效果和副作用观察止血措施的效果和副作用4急急 诊诊 处处 理理咯咯 血血急急 救救控制感染控制感染引引 流流 通通 畅畅 止血措施止血措施防治窒息防治窒息 介入性治疗介入性治疗手术手术治疗治疗肺肺 结结 核核（一）（一）（一）（一）临床

7、特点临床特点（二）（二）（二）（二）诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断（三）（三）（三）（三）急诊处理急诊处理呼吸症状呼吸症状全身中毒全身中毒症症 状状体体 征征临临 床床 特特 点点诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断病病 史史体体 征征 实验室及辅助查实验室及辅助查 1）病原学检查病原学检查 2）胸部影像学胸部影像学 3）纤维支气管镜纤维支气管镜 鉴鉴 别别诊诊 断断急急 诊诊 处处 理理肺肺 癌癌 （一）（一）病理类型病理类型 （二）（二）临床表现临床表现 （三）（三）辅助诊断方法辅助诊断方法 （四）（四）治疗原则治疗原则临临 床床 表表 现现临床表现临床表现肺外转移或肺外表现肺外转移或肺外表现（伴癌

8、综合征）（伴癌综合征）咳嗽、咯血咳嗽、咯血 喘憋、胸闷喘憋、胸闷 消瘦、发热消瘦、发热 胸痛、呼吸困难胸痛、呼吸困难 吞咽困难吞咽困难 声音嘶哑声音嘶哑 原发肿瘤所致原发肿瘤所致 侵犯或压迫周侵犯或压迫周 围组织所致围组织所致 辅助诊断方法辅助诊断方法胸部胸部X线线CT扫描扫描磁共振磁共振（MRI）痰脱落细胞痰脱落细胞纤维支气管镜纤维支气管镜治治 疗疗 原原 则则原发病原发病肿瘤治疗肿瘤治疗对对 症症控制咯血、防止窒息、改善呼控制咯血、防止窒息、改善呼吸困难、镇咳、止痛吸困难、镇咳、止痛肺癌大咯血的急诊诊疗流程肺癌大咯血的急诊诊疗流程肺肺癌癌大大咯咯血血急急诊诊诊诊疗疗流流程程图图第二节第二节

9、 消化道出血消化道出血 于学忠于学忠 主要教学内容主要教学内容 概概 述述1 临床特点临床特点2 出血征象和生命指征评估出血征象和生命指征评估3 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断4 急诊处理急诊处理5 消化道出血消化道出血（gastrointestinal hemorrhage）上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 呕血（呕血（hematemesis）便血（便血（hematochezia）表表 现现 部部 位位概概 述述 上消化道出血病因分类上消化道出血病因分类 病病变变分分类类常常见见病因或病因或诱诱因因溃疡溃疡消化性消化性溃疡溃疡、胃泌素瘤、胃泌素瘤急性胃黏膜病急性胃黏膜病变变非

10、甾体抗炎非甾体抗炎药药、肾肾上腺皮上腺皮质质激素、酗酒、机体激素、酗酒、机体应应激状激状态态食管胃静脉曲食管胃静脉曲张张肝硬化（肝硬化（门门静脉高静脉高压压）肿肿瘤瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿肿瘤、神瘤、神经纤维经纤维瘤、瘤、壶壶腹腹周周围围癌癌炎症炎症胃、食管、十二指胃、食管、十二指肠肠炎、憩室炎、胃空炎、憩室炎、胃空肠肠吻合吻合术术后吻合口或空后吻合口或空肠溃疡肠溃疡损伤损伤异物、器械异物、器械检查检查、放射性、放射性损伤损伤、化学、化学损伤损伤、创伤创伤血管异常血管异常胃血管瘤、胃血管瘤、动动静脉畸形、胃黏膜下恒径静脉畸形、胃黏膜下

11、恒径动动脉破裂脉破裂邻邻近器官或近器官或组织组织疾病疾病胆道出血、胰腺疾病、主胆道出血、胰腺疾病、主动动脉瘤、脉瘤、纵纵隔隔肿肿瘤瘤全身性疾病全身性疾病出血性疾病、出血性疾病、过过敏性紫癜、白血病、敏性紫癜、白血病、风风湿性疾病、尿毒症湿性疾病、尿毒症其他其他食管食管贲门贲门黏膜撕裂黏膜撕裂综综合征、胃黏膜脱垂症、胃扭合征、胃黏膜脱垂症、胃扭转转、膈裂孔疝、膈裂孔疝、钩钩虫病虫病临床特点及诊断临床特点及诊断呕血及便血呕血及便血周围循环衰竭周围循环衰竭贫血贫血发热发热氮质血症氮质血症临床特征临床特征临床特征临床特征及诊断及诊断及诊断及诊断实验室与特殊检查实验室与特殊检查辅辅 助助 检检 查查实验

12、室实验室 放射及内镜放射及内镜血常规血常规血尿素氮血尿素氮隐血试验隐血试验其他其他X线检查线检查选择性血管造影选择性血管造影放射性核素显像放射性核素显像内镜内镜结肠镜结肠镜诊断大肠及回肠末端病变的首选检查诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法方法 内内 镜镜急诊急诊内镜内镜出血后出血后2448小时内作胃镜检查，小时内作胃镜检查，可提高出血病因诊断的准确性，一可提高出血病因诊断的准确性，一般在生命体征平稳后进行般在生命体征平稳后进行生命指征评估生命指征评估病情和预病情和预后评估后评估活动性出活动性出血的判断血的判断 治疗治疗失血量失血量 评评 估估 急性上消化道出血病情程度分级急性上消化道出血病情

13、程度分级 分分级级年年龄龄(岁岁)伴伴发发病病失血量失血量(ml)(ml)血血压压(mmHg)(mmHg)脉搏脉搏(次次/分分)血血红红蛋白蛋白(g/L)(g/L)症状症状轻轻度度6060无无500500基本正常基本正常正常正常无无变变化化头头昏昏中度中度6060无无50050010001000下降下降1001007070100100晕晕厥、口渴、厥、口渴、少尿少尿重度重度6060有有15001500收收缩压缩压80801201207070肢冷、少尿、肢冷、少尿、意意识识模糊模糊RockallRockall再出血和死亡危险性评分系统再出血和死亡危险性评分系统 变变量量评评分分0 01 12 2

14、3 3年年龄龄(岁岁)6060606079798080休克休克无休克无休克*心心动过动过速速低血低血压压伴伴发发病病无无心力衰竭、缺血性心心力衰竭、缺血性心脏脏病和其他重病和其他重要伴要伴发发病病肝衰竭、肝衰竭、肾肾衰竭和衰竭和癌癌肿肿播散播散内内镜检查镜检查无病无病变变,食管食管贲门贲门黏黏膜撕裂膜撕裂综综合征合征溃疡溃疡等等其他病其他病变变上消化道上消化道恶恶性疾病性疾病内内镜镜下出血下出血征象征象无或有黑斑无或有黑斑上消化道血液潴留上消化道血液潴留,黏附血凝黏附血凝块块,血血管管显显露或露或喷喷血血注：注：*收缩压收缩压100mmHg，心率，心率100次次/分；分；收缩压收缩压100mm

15、Hg，心率心率100次次/分；分；收缩压收缩压100mmHg，心率，心率100次次/分分诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断出血病因和出血病因和 部位的诊断部位的诊断 假性黑便假性黑便 假性呕血假性呕血 呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别 急急 诊诊 处处 理理 处理原则处理原则 一般处理一般处理 出血征象监测出血征象监测 治疗要点治疗要点 食管胃静脉曲张出血救治要点食管胃静脉曲张出血救治要点 急急急急 诊诊诊诊处处处处 理理理理 消化性溃疡出血救治要点消化性溃疡出血救治要点 下消化道出血救治要点下消化道出血救治要点 处处 理理 原原 则则监测、评估监测、评估治治 疗疗11.1.出血征象和生命出血征象和

16、生命出血征象和生命出血征象和生命 体征体征体征体征2.2.评估出血量、活评估出血量、活评估出血量、活评估出血量、活动性出血动性出血动性出血动性出血3.3.病情程度和预后病情程度和预后病情程度和预后病情程度和预后21.1.积极补充血容量积极补充血容量积极补充血容量积极补充血容量 2.2.及时止血、预防及时止血、预防及时止血、预防及时止血、预防 并发症并发症并发症并发症3.3.治疗针对病因，治疗针对病因，治疗针对病因，治疗针对病因，防止再出血防止再出血防止再出血防止再出血 一一 般般 处处 置置 卧床，活动性出血期间暂禁食卧床，活动性出血期间暂禁食1 保持呼吸道通畅、吸氧保持呼吸道通畅、吸氧2 立

17、即建立静脉输液通道立即建立静脉输液通道3 查血型、配血和备血查血型、配血和备血4 有意识障碍和排尿困难者需留置尿管有意识障碍和排尿困难者需留置尿管5治治 疗疗 要要 点点补充血容量补充血容量控制活动控制活动性出血性出血防治防治并发症并发症急性上消化道出血急性上消化道出血急诊救治流程急诊救治流程消化性溃疡出血的救治要点消化性溃疡出血的救治要点血管造影及介入治疗血管造影及介入治疗 止血药物应用止血药物应用 内镜下止血内镜下止血 手术治疗手术治疗 抗幽门螺杆菌治疗抗幽门螺杆菌治疗 食管胃静脉曲张出血救治要点食管胃静脉曲张出血救治要点止血药物应用止血药物应用 内镜治疗内镜治疗 气囊填塞止血气囊填塞止血

18、 放射介入治疗放射介入治疗 预防肝性脑病预防肝性脑病 救救救救 治治治治要要要要 点点点点外科手术外科手术 预防再出血预防再出血 内镜内镜止血药物止血药物 外科治疗外科治疗血管造影及介血管造影及介入入下消化道出血救治要点下消化道出血救治要点第三节第三节 血血 尿尿 于学忠于学忠主要教学内容主要教学内容 概述概述 1 临床特点临床特点 2 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 3 急诊处理急诊处理4概概 述述血尿血尿是指尿中红细胞异常增多是指尿中红细胞异常增多 肉眼肉眼血尿血尿每升尿液中含有每升尿液中含有1ml血液血液临临 床床 特特 点点实验室及实验室及特殊检查特殊检查病史病史 年龄和性别年龄和性别伴

19、随症状伴随症状及体征及体征血尿特点血尿特点病病 史史发病情况发病情况原发病症、慢性病及治疗史原发病症、慢性病及治疗史创伤、烧伤及泌尿系损伤创伤、烧伤及泌尿系损伤前驱感染病史前驱感染病史运动、体位诱因运动、体位诱因病病病病史史史史伴随症状及体征伴随症状及体征症症 状状体体 征征11.疼痛疼痛 2.膀胱刺激症状膀胱刺激症状 3.发热发热 4.水肿、高血压、水肿、高血压、少尿少尿 5.其他部位出血其他部位出血 21.腹部触诊腹部触诊2.肛门指诊肛门指诊病病 变变 部部 位位尿尿 道道 膀膀 胱胱 肾肾 血血 尿尿 实验室及特殊检查实验室及特殊检查肾穿刺肾穿刺活检活检血尿血尿 常规常规 红细胞管型红细

20、胞管型均一型血尿均一型血尿血尿的相差显微镜检查血尿的相差显微镜检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断（一）（一）（一）（一）假性血尿、红颜色尿假性血尿、红颜色尿 假性血红蛋白尿假性血红蛋白尿（二）（二）（二）（二）肾小球性血尿与非肾小球性血尿肾小球性血尿与非肾小球性血尿（三）（三）（三）（三）血尿的病因诊断血尿的病因诊断 急诊急诊处理处理1.肾小球性血尿肾小球性血尿 (1)针对血尿一般无需特殊处理针对血尿一般无需特殊处理 (2)原发病的治疗原发病的治疗1.出血部位和病因出血部位和病因2.对症处理对症处理3.积极针对原发疾病进行治疗积极针对原发疾病进行治疗原则原则要点要点急急 诊诊 处处 理理2.非肾小球性血尿非肾小球性血尿血尿急诊处理的流程血尿急诊处理的流程结束结束