自发性蛛网膜下腔出血诊治流程及规范.ppt

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1、 提高认识和警觉性提高认识和警觉性 自发性自发性SAHSAH并非一种疾病，并非一种疾病， 而是某些疾病的临床表现。而是某些疾病的临床表现。 早期诊断早期诊断 尽早采取合适治疗尽早采取合适治疗对对SAHSAH应高度重视应高度重视脑血管破裂后血液进入蛛脑血管破裂后血液进入蛛网膜下腔和脑池内，网膜下腔和脑池内，动脉瘤动脉瘤破裂出血也可进入脑实质破裂出血也可进入脑实质内、脑室和硬脑膜下形成内、脑室和硬脑膜下形成血肿。血肿。SAHSAH的概念的概念SAHSAH分类及病因学分类及病因学其它病因其它病因发发 病病 率率 15%的人群患 有未破裂动脉瘤未破裂动脉瘤年 出血率为15%国内动脉瘤破裂 6/10万人

2、/每年颅内动脉瘤及其出血发生率颅内动脉瘤及其出血发生率诊诊 断断 程程 序序 临床表现临床表现 体征体征 影像检查影像检查拟诊拟诊SAHSAH临床表现临床表现有助于对各种疗效进行评价；预测手术风险及预后。有助于对各种疗效进行评价；预测手术风险及预后。辅辅 助助 诊诊 断断多发动脉瘤患者有助于判断哪一个动脉瘤破裂出血多发动脉瘤患者有助于判断哪一个动脉瘤破裂出血动脉瘤破裂出血的表现形式动脉瘤破裂出血的表现形式 脑内血肿或破入脑内血肿或破入脑室，占脑室，占1515单纯单纯SAHSAH，占，占8585蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系前交通动脉瘤前交通动脉瘤大脑中动脉瘤大

3、脑中动脉瘤后交通动脉瘤后交通动脉瘤基底动脉动脉瘤基底动脉动脉瘤大脑后动脉动脉瘤大脑后动脉动脉瘤有其特征性出血形式有其特征性出血形式大脑中动脉动脉瘤大脑中动脉动脉瘤前交通动脉瘤前交通动脉瘤后交通动脉瘤后交通动脉瘤 应在发病应在发病4848小时内小时内CTCT检查，提高诊断率。检查，提高诊断率。SAHSAH随脑脊液扩散而降低敏感性。随脑脊液扩散而降低敏感性。 蛛网膜下腔出血量与脑血管痉挛有很好的相蛛网膜下腔出血量与脑血管痉挛有很好的相关性，出血量越大，预后越差。关性，出血量越大，预后越差。SAHSAH后后2 2小时内腰池脑脊液可正常小时内腰池脑脊液可正常CTCT检查前不宜先行腰穿，以防脑疝和破裂再

4、出血检查前不宜先行腰穿，以防脑疝和破裂再出血颅内压过高时腰穿是相对禁忌症颅内压过高时腰穿是相对禁忌症 尽早检查，而且非常重要尽早检查，而且非常重要构建动脉瘤与载瘤动脉的三维空间关系，CTA的敏感性为85%98% , 可发现常规血管造影漏诊的动脉瘤。 CTCT血管造影血管造影(CTA)(CTA)MRIMRA对不能或无条件行脑血对不能或无条件行脑血管检查者尤为重要。管检查者尤为重要。MRMR血管造影血管造影(MRA)(MRA)每例患每例患者至少发现者至少发现1 1个动脉瘤个动脉瘤的敏感性为的敏感性为69%69%100%, 100%, 而检测所有动脉瘤的敏而检测所有动脉瘤的敏感性为感性为70%70%

5、97% ,97% ,特异特异性为性为75%75%100% 100% 。 五、核磁共振检查五、核磁共振检查 对诊断对诊断SAHSAH无用，无用， 但有助于诊断和但有助于诊断和 监测脑血管痉挛。监测脑血管痉挛。 评价脑血管痉挛引评价脑血管痉挛引 起的血流速度变化起的血流速度变化六、经颅多普勒超声检查六、经颅多普勒超声检查排除排除随访随访(-)临床拟诊临床拟诊SAHSAH约约15%15%的的SAHSAH原因不明，其中原因不明，其中2/32/3为中脑周围非动为中脑周围非动脉瘤性出血。脉瘤性出血。如果血管造影阴性如果血管造影阴性, , 最初最初CTCT扫描呈中脑周围出血扫描呈中脑周围出血, , 则可明确

6、诊断为则可明确诊断为中脑周围中脑周围非动脉瘤性出血非动脉瘤性出血, , 如无再如无再出血不必重复检查出血不必重复检查, , 结局往往良好。结局往往良好。CTCT显示为动脉瘤样出血而血管造影阴性的患者显示为动脉瘤样出血而血管造影阴性的患者, , 仍可发展为继发性缺血仍可发展为继发性缺血, , 再出血的危险性为再出血的危险性为10%10%。注意点注意点 再出血再出血(rebleeding(rebleeding) ) 脑血管痉挛脑血管痉挛(vasospasm)(vasospasm) 脑积水脑积水(Hydrocephalus)(Hydrocephalus) 再出血容易转为再出血容易转为IVIV或或V

7、V级，级， 是是50%50%以上以上死亡死亡 高龄、高血压和高分级患高龄、高血压和高分级患 者易发生再出血者易发生再出血 尽早确诊和处理动脉瘤方尽早确诊和处理动脉瘤方 能有效防止再出血能有效防止再出血颅内动脉瘤再次破裂出血颅内动脉瘤再次破裂出血首次出血后首次出血后24h24h内再出血率约内再出血率约4%, 4%, 在第在第3 3周周可能会出现第可能会出现第2 2个再破裂高个再破裂高峰。出血后峰。出血后3 3周内累计再出血发生周内累计再出血发生率为率为21%21%。出血后。出血后4 4周周6 6个月个月, , 再再出血的危险性从开始时每天出血的危险性从开始时每天1%1%2%2%逐渐降至恒定的每年

8、约逐渐降至恒定的每年约3%3%。 动脉瘤再破裂出血发生率动脉瘤再破裂出血发生率多节段狭窄多节段狭窄单节段性狭窄单节段性狭窄脑血管造影的血管痉挛脑血管造影的血管痉挛(angiographic vasospasm)症状性脑血管痉挛症状性脑血管痉挛(symptomatic vasospasm)脑血管痉挛脑血管痉挛脑血管痉挛的时限脑血管痉挛的时限脑缺血脑缺血脑梗死脑梗死主要危害：主要危害：延迟性缺血性神经功能障碍延迟性缺血性神经功能障碍(DIND)(DIND)鉴别诊断：鉴别诊断：与脑积水、脑水肿和再出血等区分与脑积水、脑水肿和再出血等区分症状性脑血管痉挛症状性脑血管痉挛急性:3天以内亚急性:413天慢性:14天以上SAHSAH后脑积水分型后脑积水分型动脉瘤性动脉瘤性SAHSAH主要并发症的处理对策主要并发症的处理对策颅内动脉瘤的治疗颅内动脉瘤的治疗手术时机手术时机