教学查房分析优秀PPT.ppt

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1、临床教学查房临床教学查房邯郸市中心医院邯郸市中心医院 急诊内一科急诊内一科王鑫王鑫教学查房内容教学查房内容一、住院医一、住院医师汇报师汇报病病历历二、核二、核实实病史、病史、查查体示范体示范三、三、总结总结病例特点？病例特点？四、病例探四、病例探讨讨五、五、总结总结、答疑、答疑三、病例特点三、病例特点病例特点病例特点临临床床诊诊断断临床意义两者关系病历特点病历特点n n中年男性，体力活动少，超重中年男性，体力活动少，超重n n无典型三多一少症状无典型三多一少症状n n查体出现肢体感觉异样及动脉搏动异样查体出现肢体感觉异样及动脉搏动异样入院后查体入院后查体n nHeight:160cm Weig

2、ht:59kgn nWaist:cm Hip:cmn n腱反射n n双足痛触觉n n双足背动脉搏动 试验室检查试验室检查11.1.血脂血脂血脂血脂(mmol/l)(mmol/l)甘油三酯甘油三酯甘油三酯甘油三酯 1.63mmol/L1.63mmol/L，总胆，总胆，总胆，总胆固醇固醇固醇固醇 4.79mmol/L4.79mmol/L，低密度脂蛋白，低密度脂蛋白，低密度脂蛋白，低密度脂蛋白3.12mmol/L3.12mmol/L。血糖血糖血糖血糖13.59mmol/L13.59mmol/L，肝肾功能正常。，肝肾功能正常。，肝肾功能正常。，肝肾功能正常。2.HbAIC:11.1%2.HbAIC:1

3、1.1%，甲状腺功能及肿瘤系列正常。甲状腺功能及肿瘤系列正常。甲状腺功能及肿瘤系列正常。甲状腺功能及肿瘤系列正常。3.3.尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白3.00ug/mg.cr3.00ug/mg.cr4.4.尿便常规：正常。尿便常规：正常。尿便常规：正常。尿便常规：正常。协助检查协助检查n nEKGEKGn n颈动脉、双下肢血管彩超颈动脉、双下肢血管彩超颈动脉、双下肢血管彩超颈动脉、双下肢血管彩超 n n腹部彩超腹部彩超腹部彩超腹部彩超n n眼底检查眼底检查眼底检查眼底检查n n胸片胸片胸片胸片教学查房内容教学查房内容一、一、实习实习学生学生汇报汇报病病历历二、核二、核实实病

4、史、病史、查查体示范体示范三、三、总结总结病例特点？病例特点？四、病例探四、病例探讨讨五、五、总结总结、答疑、答疑四、病例探讨四、病例探讨临临床床诊诊断？断？鉴别诊鉴别诊断？断？检查检查支配？支配？治治疗疗支配？支配？管理支配？管理支配？临床诊断临床诊断糖尿病糖尿病 2 2型糖尿病？型糖尿病？1 1型糖尿病？型糖尿病？糖尿病四周神经病变糖尿病四周神经病变 糖尿病四周血管病变糖尿病四周血管病变糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准（1999WHO）1.1.糖尿病症状糖尿病症状+随机血糖随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)（典型症状：多饮、多食、不明缘

5、由的体重（典型症状：多饮、多食、不明缘由的体重；随机血糖：不考虑上次进餐时间，一天中随意时间随机血糖：不考虑上次进餐时间，一天中随意时间 的血糖）的血糖）或或2.2.空腹血糖空腹血糖7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)（空腹血糖：至少（空腹血糖：至少8 8小时未进食热量）小时未进食热量）或或3.75g3.75g糖负荷后糖负荷后2 2小时血糖小时血糖11.1mmol/.(200mg/dl)11.1mmol/.(200mg/dl)鉴别诊断鉴别诊断n n1型糖尿病n nLADA(成人迟发性自身免疫性糖尿病)n n继发性糖尿病（甲亢、原醛、嗜铬，cushings

6、 等)检查支配检查支配n nICA/GADICA/GAD抗体抗体n nOGTTOGTT试验试验n n胸片胸片n n腹部彩超腹部彩超n n血管彩超血管彩超n n心脏彩超心脏彩超n n眼科会诊眼科会诊n n尿微量白蛋白尿微量白蛋白n n肿瘤系列肿瘤系列n n甲状腺功能甲状腺功能n n糖化血红蛋白糖化血红蛋白n n心电图心电图n n神经传导速度神经传导速度糖尿病的并发症糖尿病的并发症 1 1、急性并发症、急性并发症 糖尿病酮症糖尿病酮症 酸中毒酸中毒 糖尿病高渗昏迷糖尿病高渗昏迷 低血糖低血糖 乳酸酸中毒乳酸酸中毒2 2、慢性并发症、慢性并发症大血管并发症：大血管并发症：心脑血管心脑血管 微血管并发

7、症：微血管并发症：肾脏、眼底、皮肤肾脏、眼底、皮肤神经并发症：神经并发症：感觉神经、运动神经、感觉神经、运动神经、植物神经植物神经其它：肿瘤及感染其它：肿瘤及感染n治疗n n格华止 500mg qidn n瑞格列奈 2mg tidn n腺苷钴胺 1.5mg 肌注n n前列地尔及硫辛酸静点目前血糖状况目前血糖状况时间时间时间时间血糖血糖血糖血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后早餐后早餐后午餐后午餐后午餐后午餐后晚餐后晚餐后晚餐后晚餐后6-76-714.7mmol/L14.7mmol/L6-86-89.5mmol/L9.5mmol/L10.5mmol/L10.5mmol/L9.7mmo

8、l/L9.7mmol/L13.2mmol/L13.2mmol/L6-96-97.8mmol/L7.8mmol/L11.8mmol/L11.8mmol/L15.8mmol/L15.8mmol/L18.4mmol/L18.4mmol/L6-106-1012.8mmol/L12.8mmol/L16.9mmol/L16.9mmol/L14.7mmol/L14.7mmol/L12.4mmol/L12.4mmol/L6-116-1110.2mmol/L10.2mmol/L14.2mmol/L14.2mmol/L14.5mmol/L14.5mmol/L14.2mmol/L14.2mmol/L6-126-12

9、12.3mmol/L12.3mmol/L13.5mmol/L13.5mmol/L12.5mmol/L12.5mmol/L11.5mmol/L11.5mmol/L6-136-136-146-14糖尿病血糖限制标准项目项目 严格控制严格控制 一般控制一般控制 较差控制较差控制 空腹血糖空腹血糖（mmol/Lmmol/L）5.65.6888-108-10餐后餐后2 2小时小时血糖血糖（mmol/Lmmol/L）7.87.8101010-1210-12HbA1cHbA1c（%）6.56.57.07.08.08.0进一步治疗进一步治疗-糖尿病的管理内容糖尿病的管理内容n n防治糖尿病的五架马车防治糖尿病

10、的五架马车n n1、饮食疗法、饮食疗法n n2、运动疗法、运动疗法n n3、药物治疗、药物治疗n n4、血糖的自我监测、血糖的自我监测n n5、糖尿病教化、糖尿病教化糖尿病患者的养分原则1.1.总热量总热量总热量总热量 （每日每公斤志向体重）（每日每公斤志向体重）（每日每公斤志向体重）（每日每公斤志向体重）2025 2025千卡千卡千卡千卡 成人长期卧床者成人长期卧床者成人长期卧床者成人长期卧床者 2530 2530千卡千卡千卡千卡 轻体力劳动者轻体力劳动者轻体力劳动者轻体力劳动者 （如司机及一般以脑力劳动为主的工作）（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）（如

11、司机及一般以脑力劳动为主的工作）3035 3035千卡千卡千卡千卡 中度体力劳动者中度体力劳动者中度体力劳动者中度体力劳动者 （瓦工、木工、管工等）（瓦工、木工、管工等）（瓦工、木工、管工等）（瓦工、木工、管工等）40 40千卡以上千卡以上千卡以上千卡以上 重体力劳动者重体力劳动者重体力劳动者重体力劳动者 （建筑工人、搬运工等）（建筑工人、搬运工等）（建筑工人、搬运工等）（建筑工人、搬运工等）2.2.适度限制体重：儿童、孕妇、乳母、养分不良适度限制体重：儿童、孕妇、乳母、养分不良适度限制体重：儿童、孕妇、乳母、养分不良适度限制体重：儿童、孕妇、乳母、养分不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加

12、总热及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重渐渐下降至正常量，肥胖者酌减，使患者体重渐渐下降至正常量，肥胖者酌减，使患者体重渐渐下降至正常量，肥胖者酌减，使患者体重渐渐下降至正常标准的标准的标准的标准的5%10%5%10%。饮食治疗饮食治疗2010年糖尿病防治指南年糖尿病防治指南临床治疗路径临床治疗路径中国中国2型糖尿病限制目标型糖尿病限制目标n n血糖：空腹血糖：空腹:4.4-6.1 :4.4-6.1 非空腹：非空腹：n n糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：7%7%n n血压：血压：130/8

13、0mmHg130/80mmHgn n血脂：血脂：TC:4.5TC:4.5，TG:1.5TG:1.0HDL:1.0，LDL:2.5LDL:2.5 n n尿白蛋白尿白蛋白/肌酐肌酐mg/mmolmg/mmol 男性：男性：2.5(22mg/g)2.5(22mg/g)女女性：性：3.5 (31mg/g)3.5 (31mg/g)n n尿白蛋白排泄率：尿白蛋白排泄率：20=150:=150分分/周周 治疗治疗n n生活方式干预生活方式干预n n加用基础胰岛素协作口服药治疗或选择预混加用基础胰岛素协作口服药治疗或选择预混胰岛素胰岛素n n监测血脂，必要时可加用调脂药监测血脂，必要时可加用调脂药n n养分神

14、经、扩张外周血管养分神经、扩张外周血管个体化的治疗方案个体化的治疗方案胰岛素适应症胰岛素适应症n n1-DM1-DM：发病时就须要胰岛素，并终生须要胰：发病时就须要胰岛素，并终生须要胰n n 岛素治疗。岛素治疗。n n2-DM2-DM：口服药物失效，口服药物有禁忌症。：口服药物失效，口服药物有禁忌症。n n新诊断的并与新诊断的并与1-DM1-DM鉴别有困难的消瘦鉴别有困难的消瘦DMDM患患n n 者，应把胰岛素作为一线药物。者，应把胰岛素作为一线药物。n n在在DMDM病程中（包括新诊断的病程中（包括新诊断的2-DM2-DM）出现无）出现无n n 明显诱因的体重明显诱因的体重，应尽早运用胰岛素

15、。，应尽早运用胰岛素。n n初诊初诊DMDM患者的高血糖患者的高血糖:部分减轻胰岛素部分减轻胰岛素n n 反抗和逆转反抗和逆转 B B细胞功能。细胞功能。n n其他：感染，应激，围手术期，各种急性并发症。其他：感染，应激，围手术期，各种急性并发症。治疗中应留意的问题治疗中应留意的问题n n低血糖低血糖n n个体化的治疗方案个体化的治疗方案:n n Accord(Accord(限制糖尿病心血管风险行动限制糖尿病心血管风险行动),),n n Advance Advance（百普乐与达美康缓释片比照试验）（百普乐与达美康缓释片比照试验）,n n VADT VADT（美国退伍军人糖尿病探讨）（美国退伍军人糖尿病探讨）随访及监测随访及监测n n血脂、血糖（空腹、餐后血脂、血糖（空腹、餐后2hr2hr）：）：n n肝、肾功能：肝、肾功能：BUN,CrBUN,Cr，尿，尿UMAUMA，24hr24hr尿蛋白尿蛋白 定量定量n nHbA1c:HbA1c:n n眼科检查：眼科检查：n n定期监测其他相关检查：如定期监测其他相关检查：如UCG,UCG,血管彩超、肿瘤血管彩超、肿瘤结核等结核等问题问题n n代谢综合征？其诊断标准？代谢综合征？其诊断标准？n n低血糖诊治流程？低血糖诊治流程？参考文献参考文献n n中国2型糖尿病防治指南2010版(探讨稿)n n2010年ADA糖尿病诊疗指南