冠心病合并糖尿病患者的血糖控制.ppt
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1、冠心病合并糖尿病患者的血糖控制 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望IFGIFG空腹血糖减损空腹血糖减损;IGT;IGT糖耐量减损糖耐量减损;IPH;IPH单纯负荷后高血糖单纯负荷后高血糖空腹空腹血糖血糖负荷后血糖负荷后血糖6.1mmol/L6.1mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/L11.1mmol/LIPHIPHIFG/IGTIFG/IGTIGTIGTIFGIFGT2DMT2DMNGT
2、NGT糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准 静脉血静脉血 我国糖尿病患病率呈显著上升趋势我国糖尿病患病率呈显著上升趋势中华医学会糖尿病分会 http:/ al.Diabetes Care2003;26(Suppl.1):S99S102.2MolitchME,et al.Diabetes Care2003;26(Suppl.1):S94S98.3KannelWB,et al.Am Heart J1990;120:672676.4GrayRP&YudkinJS.InTextbook of Diabetes 1997.5MayfieldJA,et al.Diabetes Care2003;26(Supp
3、l.1):S78S79.2 2型糖尿病自然病程与血管病变结局型糖尿病自然病程与血管病变结局尚在代谢正常状态尚在代谢正常状态基因?基因?环境?环境?代谢综合征代谢综合征胰岛素抵抗胰岛素抵抗进进展展结结局局启启动动心脑血管疾病心脑血管疾病肾病肾病视网膜病变视网膜病变血糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗细胞功能细胞功能DiabetesDyslipidemiaAbdominal ObesityHypertensionInsulin Resistance ProinflammatoryProthrombotic 糖尿病的多重危险因素聚集糖尿病的多重危险因素聚集CHD,T2DM非糖尿病非糖尿病-+心脑血管事件发生率心
4、脑血管事件发生率(%)心血管事件心血管事件05101520253035404550心肌梗死心肌梗死卒中卒中-+2型糖尿病型糖尿病既往心肌梗死病史患者既往心肌梗死病史患者-+-+-+-+HaffnerSM,etal.NEJM1998,229-234East-West研究研究:7年随访年随访糖尿病患者心脑血管事件发生率增加糖尿病患者心脑血管事件发生率增加MalmbergK,etal.EurHeartJ1988;9:25964.糖尿病患者心肌梗死发病率增高糖尿病患者心肌梗死发病率增高0102030405060糖尿病患者比例(%)住院期间住院期间1年年死亡率死亡率341341例连续收治的心梗患者例连续
5、收治的心梗患者,81,81例例DM vs.260DM vs.260例非例非DMDM无糖尿病致死性再梗致死性再梗25%16%53%28%14%30%NiskanenetalDiabetesCare1998;21:1861-186910年133133例新诊断例新诊断2 2型型DMvs.144DMvs.144例对照例对照,15,15年前瞻性研究年前瞻性研究糖尿病患者心血管死亡危险增加糖尿病患者心血管死亡危险增加男性P0.001女性P0.001CCDDCCDD%5040302010050403020100男性P0.001女性P0.0015年15年D糖尿病组糖尿病组C对照组对照组总死亡率总死亡率心血管死
6、亡率心血管死亡率如何降低糖尿病患者的并发症如何降低糖尿病患者的并发症,尤其是高致死性的心血管并发症呢尤其是高致死性的心血管并发症呢?多种心血管危险因素的综合干预多种心血管危险因素的综合干预Steno-2Steno-2研究:多重危险因干预的指标研究:多重危险因干预的指标总脂肪摄入总脂肪摄入30分钟,每周分钟,每周5次次戒烟戒烟应用应用ACEI或或/和和ARB降低血压,血压降低血压,血压130/80mmHg总胆固醇总胆固醇175mg/dl;TG150mg/dlHbA1c6.5%GdeP,VedelP,LarsenU,etal:NEnglJMed348:383-393,2003STENO-2STEN
7、O-2研究:强化治疗的达标比例研究:强化治疗的达标比例GaedeP.etal.,N Engl J Med 2003;348:383-93.HbA1c6.5%胆固醇胆固醇4.5 mmol/l甘油三酯甘油三酯1.7 mmol/l收缩压收缩压130 mm Hg强化强化 常规常规p0.0001p=0.06p=0.19p=0.001强化强化 常规常规强化强化 常规常规强化强化 常规常规%01020304050607080舒张压舒张压80 mm Hgp=0.21强化强化 常规常规Steno2 Steno2 研究研究 强化治疗对心血管复合终点的影响强化治疗对心血管复合终点的影响PGaede,etal.NEJ
8、M348:383-393,200380 72 70 63 59 50 44 41 1380 78 74 71 66 63 61 59 19No.at Risk常规治疗常规治疗强化治疗强化治疗012243648607284960102030405060P=0.007常规治疗常规治疗强化治疗强化治疗随访时间(月)随访时间(月)主主主主要要要要 复复复复合合合合 终终终终点点点点改变糖尿病的治疗理念改变糖尿病的治疗理念单因素控制单因素控制多重危险因素干预多重危险因素干预降低并发症降低并发症糖尿病心血管危险因素干预糖尿病心血管危险因素干预危险因素危险因素治疗目标治疗目标推荐的组织推荐的组织吸烟吸烟戒烟
9、戒烟ADA/2005ADA/2005年中国糖尿病防治指南年中国糖尿病防治指南 血压血压130/80 mmHg130/80 mmHgIDF 2005/2005IDF 2005/2005年中国糖尿病防治指南年中国糖尿病防治指南 LDL-CLDL-C2.5 mmol/L2.5 mmol/LIDF 2005/2005IDF 2005/2005年中国糖尿病防治指南年中国糖尿病防治指南 胆固醇胆固醇 4.5 mmol/L 4.5 mmol/L 4.5 mmol/L 1.0 mmol/L1.0 mmol/L1.1mmol/L1.1mmol/LIDF 2005,2005IDF 2005,2005西太地区西太地
10、区20052005年中国糖尿病防治指南年中国糖尿病防治指南 TGTG2.3 mmol/L 2.3 mmol/L 1.5 mmol/L1.5 mmol/LIDF 2005IDF 200520052005西太地区西太地区,中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南 血糖(血糖(HbA1cHbA1c)6.5%6.5%IDF 2005IDF 2005BMI BMI(kg/mkg/m2 2)男男25 25,女,女242420052005年中国糖尿病防治指南年中国糖尿病防治指南 改善生活方式改善生活方式改善生活方式有助于控制血糖、血脂和血压异常改善生活方式有助于控制血糖、血脂和血压异常饮食:饮食:建议给予低糖,
11、低脂饮食并控制饮酒建议给予低糖,低脂饮食并控制饮酒对于那些选择应用胰岛素制剂的人群,建议他们在就餐时摄入定量的碳水化对于那些选择应用胰岛素制剂的人群,建议他们在就餐时摄入定量的碳水化合物合物适当地应给予应用饮食预防和治疗低血糖的建议适当地应给予应用饮食预防和治疗低血糖的建议锻炼:锻炼:根据个体的意愿和能力,逐渐开始体育锻炼,并设定个体化的和具体的目标根据个体的意愿和能力,逐渐开始体育锻炼,并设定个体化的和具体的目标鼓励增加体育锻炼时间和频率,可以增加到每周运动鼓励增加体育锻炼时间和频率,可以增加到每周运动3-5天天,每次每次3045分钟,分钟,或者一周累积体育锻炼时间达到或者一周累积体育锻炼时
12、间达到150分钟分钟InternationalDiabetesFederation,GlobalGuidelineforType2Diabetes,2005.改善生活方式显著降低慢性病的发病风险改善生活方式显著降低慢性病的发病风险Arch Intern Med.,2009;169(15):1355-1362WilliamsonDF,etal.DiabetesCare2000;23:1499-504糖尿病患者减轻体重对死亡率的影响糖尿病患者减轻体重对死亡率的影响体重降低者各种死亡率显著降低体重降低者各种死亡率显著降低体重降低者各种死亡率显著降低体重降低者各种死亡率显著降低 50403020100
13、调调整整后后死死亡亡率率减减少少比比率率4,970位超重的糖尿病患者位超重的糖尿病患者,随访随访12年年所有死因心血管病糖尿病相关肥胖相关癌症American Cancer Societys Cancer Prevention StudyAmerican Cancer Societys Cancer Prevention Study降糖治疗的反思降糖治疗的反思无循证医学证据的经验降糖DCCT、UKPDS之后的强化降糖全面控制全面控制各种代谢异常全面控制各种代谢异常,理性降糖!HbAHbA1 1 (%)(%)单一口服单一口服降糖药治疗降糖药治疗饮食和饮食和锻炼锻炼口服降糖药口服降糖药 联合治疗联
14、合治疗口服降糖药口服降糖药+基础胰岛素基础胰岛素单一口服降糖药单一口服降糖药治疗剂量递增治疗剂量递增糖尿病病程糖尿病病程 口服降糖药口服降糖药+每日多次胰岛素注射每日多次胰岛素注射HbAHbA1 1C C =6.5%=6.5%HbAHbA1 1C C =7%=7%10109 98 87 76 6传统阶梯式降糖治疗传统阶梯式降糖治疗Campbell IW.Br J Cardiol 2000;7:625631.Campbell IW.Br J Cardiol 2000;7:625631.HbA1c越低,并发症的发生风险越小越低,并发症的发生风险越小发病率/1000个患者年HbA1c(%)20406
15、08056789101100正常HbA1c微血管并发症心肌梗死StrattonIM,et al.BMJ 2000;321:405412.OAD+OAD+胰岛素胰岛素OAD+OAD+胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗生活方式生活方式+OAD单药治疗单药治疗OAD OAD 联合治疗联合治疗OADs OADs 增量增量糖尿病病程糖尿病病程 7698HbAHbA1c1c(%)(%)10 2 2型糖尿病的药物治疗型糖尿病的药物治疗-血糖达标血糖达标生活方式干预和二甲双胍生活方式干预和二甲双胍加基础胰岛素加基础胰岛素(最有效最有效)加磺脲类加磺脲类(最便宜最便宜)加加TZD(无低血糖无低血糖)加加TZD强化胰岛
16、素强化胰岛素*加基础胰岛素加基础胰岛素*加磺脲类加磺脲类强化胰岛素强化胰岛素+二甲双胍二甲双胍+/TZD加基础或强化胰岛素加基础或强化胰岛素c如果如果HbA1c 7%*如果如果HbA1c 7%如果如果HbA1c 7%*每3个月复查HbA1c,直到HbA1c7%,然后至少每6个月复查一次*根据疗效和费用,较好的选择20062006年年ADAADA的治疗流程的治疗流程NathanDMet al.Diabetes Care2006;29(8):1963-72.强化降糖过程中出现的低血糖和体重增加强化降糖过程中出现的低血糖和体重增加可能提高患者死亡率可能提高患者死亡率DluhyRG,etal.NEng
17、lJMed2008;358:2630-3.P0.05 P0.05结果(强化 vs.标准)ACCORDADVANCE研究结束时的中位HbA1c6.4 vs.7.56.4 vs.7.0死亡 全因死亡(%)心血管死亡(%)5.0 vs.4.02.6 vs.1.88.9 vs.9.64.5 vs.5.2非致死性心梗(%)3.6 vs.4.62.7 vs.2.8非致死性卒中(%)1.3 vs.1.23.8 vs.3.8主要的需要治疗的低血糖事件(ACCORD),严重低血糖(ADVANCE)%/年)3.1 vs.1.00.7 vs.0.4体重增加(kg)3.5 vs.0.40.0 vs.-1.0目前吸烟(
18、%)10 vs.108 vs.8ADVANCE:大血管事件从从ADVANCE到到ACCORD强化治疗难以改善患者的预后强化治疗难以改善患者的预后ADVANCE:NEnglJMed2008;358:2560-72.ACCORD:NEnglJMed2008;10:10565101520c0662448123660常规控制强化控制随访时间(月)累积发生率%p=0.32全因死亡率:%123456051015常规:HbA1c=7.0%强化:HbA1c=6.4%n=10,251治疗时间:年以HbA1c达标为中心的治疗模式大血管事件并没有明显获益,甚至有害ACCORD三个研究的共性:病程长、三个研究的共性:
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