一例发热、休克患者引发的思考课件.ppt

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1、一例发热、休克患者引发一例发热、休克患者引发的思考课件的思考课件病情介绍病情介绍12016-6-28 17:30女性，72岁 畏冷、发热5小时 入院前5小时无明显诱因出现畏冷、寒战、发热，最高达40.5，意识模糊，小便失禁；无其他不适发现高血压病2个月，平素160/90mmHg，无规则服药，否认糖尿病等其他疾病病情介绍病情介绍2查体T：38.3，P：111次/分，R：17次/分，BP：158/91mmHg，SPO2 96%，嗜睡状态咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心律齐、未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝区、双肾区无叩痛神经系统体检无明显异常即刻血糖26mmol/L病情介绍病情介

2、绍3初步诊断：1.发热待查-感染性发热？2.2型糖尿病？3.高血压病 辅助检查：完善血常规、PCT、血培养、中段尿培养、急诊全套+心功能、肌钙蛋白；颅脑+胸部CT、全腹B超病情介绍病情介绍42016-6-28 20:00血常规：WBC 9.8109/L、NE%75.8%、LYM%20.1%、HGB 128g/L、PLT 196109/L、CRP 6.01mg/L急诊全套：GLU 26.66mmol/L，CREA 103.9umol/LPCT：31.84ng/ml 尿常规：KET(1+)、BLD(-)、NIT(-)、LEU（-）、GLU 56.0mmol/L、RBC 0.00p/ul、WBC 0

3、.66p/ulCT、全腹B超：未见明显异常尿常规尿常规 56.00 病情介绍病情介绍52016-6-28 20:00T：37.5，P100次/分，R20次/分，BP：91/63mmHg，嗜睡状态，四肢冰冷病情介绍6-特点1.老年女性，无明显诱因急性起病2.出现畏冷、发热5小时伴有意识模糊，小便失禁3.既往有高血压病史，不规则服药；否认糖尿病史4.查体：T：38.3，P：111次/分，R：17次/分，BP：158/91mmHg，嗜睡状态，余体征阴性5.即刻血糖26mmol/L，PCT：31.84ng/ml，CRP轻度升高；血常规、尿常规、颅脑+肺部CT，腹部超声：无明显异常。6.入院后短期内出现

4、血压下降讨论讨论1.考虑哪些诊断？2.发热可能的原因？3.存在休克吗？4.还需要完善哪些检查？5.是否该抗感染？方案？1.有诱发休克的病因2项2.意识异常3.脉细速，超过100次/分或不能触及4.四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充盈时间大于2秒）.皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量30ml/h或尿闭1项5.收缩压小于80mmHg6.脉压小于20mmHg7.原有高血压者收缩压较原水平下降30%以上19821982年全国急性年全国急性“三衰三衰”会议标准会议标准休克：低血压、微循环灌注不良、交感神经代偿性亢进休克：低血压、微循环灌注不良、交感神经代偿性亢进8年制内科学 人卫版脓毒症是指明确或可

5、疑的感染引起的全身炎症反应综合征。严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和或组织灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴其所致的低血压，虽经液体治疗仍无法逆转。脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克-定义定义中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014)中华医学会重症医学分会存在明确或可疑的感染，并具备下述某些临床特点：1一般临床特征：(1)发热(体温383)；(2)低体温(体温90次min，或大于不同年龄正常值的两个标准差；(4)气促；(5)精神状态的改变；(6)明显水肿或液体正平衡(24 h超过20 mlkg)；(7)高血糖症血糖7.7 mmoLL(140 ml/d1)且

6、无糖尿病史。脓毒症脓毒症-诊断标准诊断标准1 1中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014)中华医学会重症医学分会2炎症反应指标：(1)白细胞增多(WBC12 000ul)；(2)白细胞减少(WBC正常两个标准差；(5)血浆降钙素原正常两个标准差。3血流动力学：低血压收缩压90 mmHg(1 mmHg=0133 kPa)，平均动脉压(MAP)70 mmHg或成人收缩压下降超过40 mmHg或低于年龄段正常值两个标准差。脓毒症脓毒症-诊断标准诊断标准2 2中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014)中华医学会重症医学分会4器官功能障碍：(1)低氧血症PaO2吸氧浓度(FiO2)300 mmHg；

7、(2)急性少尿(即使给予足够的液体复苏，仍然尿量44.2umolL(05 mgd1)；(4)凝血功能异常(国际标准化比值1.5或APTT60 S)；(5)肠梗阻(肠鸣音消失)；(6)血小板减少(PLT70umolL(4 mgd1)。5组织灌注指标：(1)高乳酸血症(乳酸1 mmoLL)；(2)毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。脓毒症脓毒症-诊断标准诊断标准3 3中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014)中华医学会重症医学分会(1)脓毒症所致低血压；(2)乳酸大于正常值；(3)即使给予足够的液体复苏，尿量仍0.5ml/kg*h至少2 h；(4)非肺炎所致的急性肺损伤且Pa02Fi02250 m

8、mHg；(5)肺炎所致急性肺损伤且Pa02Fi02176.8/umoLL(2.0mg/dl)；(7)胆红素34.2umolL(2 mgdl)；(8)PLT15)。严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和或组织灌注不足，下述任意一项中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014)中华医学会重症医学分会修正修正诊疗诊疗修正诊断：1.发热、低血压原因待查-脓毒症，脓毒性休克？血流感染？泌尿系感染？2.2型糖尿病？3.高血压病2016-6-28 20:00抗感染方案修改：比阿培南0.3 q8h+莫西沙星0.4 qd 碳酸氢钠片 1.0 tidNS 45ml+去甲肾 10m

9、g 微注泵 2-5ml/h 2016-6-28 21:00T：36.5，P96次/分，R24次/分，BP：119/74mmHg，精神疲乏2016-7-2（治疗第四天）T 36.5，BP 134/81mmHg，神志清楚 中段尿培养：大肠埃希菌4+，ESBL阴性 亚胺培南、左氧氟沙星敏感血培养：大肠埃希菌中段尿培养中段尿培养2016-7-2（治疗第四天）出院诊断：1.急性肾盂肾炎（大肠埃希菌）2.血流感染（大肠埃希菌）、严重脓毒症，脓毒性休克？3.2型糖尿病 4.高血压病尿路感染（简称尿感）尿路感染（简称尿感）Urinary tract infection,UTI由各种病原体（细菌、真菌、由各种病

10、原体（细菌、真菌、衣原体、支原体、某些病毒等衣原体、支原体、某些病毒等）侵入尿路引起的尿路炎症。）侵入尿路引起的尿路炎症。1.Definition 1.Definition 定义定义2.1感染部位感染部位 (1)Upper urinary tract infection 上尿路感染上尿路感染 Pyelonephritis 肾盂肾炎肾盂肾炎 Ureteritis 输尿管炎输尿管炎(2)Lower urinary tract infection 下尿路感染下尿路感染 Cystitis 膀胱炎膀胱炎 Urethritis 尿道炎尿道炎 2.Type 分型分型2.2病原体种类 细菌性尿感、真菌性尿感及

11、病毒性尿感等2.3临床症状 有症状尿感、无症状尿感2.4尿路异常 复杂性尿路感染 非复杂性尿路感染2.5病程 急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎：肾盂肾盏有瘢痕形成、变性、积水，肾脏外形不光滑，或两肾大小不等2.Type 分型分型(1)(1)上行感染上行感染：为：为最常见最常见的感染途径的感染途径（尿道口有肠（尿道口有肠源性革兰氏阴性杆菌寄居，尿道源性革兰氏阴性杆菌寄居，尿道 膀胱膀胱 输尿管输尿管 肾盂肾盂 肾髓质）肾髓质）(2)(2)血行感染血行感染:3%3%以下，以下，感染灶细菌感染灶细菌 血流血流 肾肾(3)(3)淋巴感染：腹腔内某些器官炎症时，细菌淋巴感染：腹腔内某些器官炎症时，细菌经淋巴管

12、而致的感染经淋巴管而致的感染(4)(4)直接感染：外伤或肾内感染而致直接感染：外伤或肾内感染而致-1.ROUTE OF INFECTION 感染途径 (1)(1)尿路通畅时，尿液有冲洗和稀释作用尿路通畅时，尿液有冲洗和稀释作用 (2)(2)尿液的尿素浓度高、渗透压高，有机尿液的尿素浓度高、渗透压高，有机 酸含量多、酸含量多、PHPH低，不利于细菌生长低，不利于细菌生长 (3)(3)尿路粘膜有杀菌能力：分泌尿路粘膜有杀菌能力：分泌IgGIgG、IgAIgA 及通过吞噬细胞的作用杀菌及通过吞噬细胞的作用杀菌 (4)(4)男性前列腺液有杀菌作用男性前列腺液有杀菌作用 2.Disease resist

13、ance of organism 机体抗病能力机体抗病能力3.Predisposing factor 易感因素易感因素 (1)(1)尿液不畅尿液不畅 ：梗阻、异物、梗阻、异物、肾实质病变，肾实质病变，如肾及输尿管结石、尿道狭如肾及输尿管结石、尿道狭窄、泌尿道肿瘤、前列腺肥大；妊娠压迫输尿管，窄、泌尿道肿瘤、前列腺肥大；妊娠压迫输尿管，肾下垂，肾盂积水肾下垂，肾盂积水 (2)(2)泌尿系统畸形和结构异常，泌尿系统畸形和结构异常，如肾发育不全、双输尿管畸形、巨大输尿管；神如肾发育不全、双输尿管畸形、巨大输尿管；神经源性膀胱排尿功能失常经源性膀胱排尿功能失常 (3)(3)尿道插管及器械检查：尿道插管

14、及器械检查：如如导导尿尿，一次导尿后持续性菌尿等发生率为1-2%，留置尿管4天以上，持续性菌尿等发生率高达90%以上，并有致严重肾盂肾炎和革兰氏阴性败血症的危险尿路上行感染尿路上行感染尿路上行感染尿路上行感染3.Predisposing factor 易感因素易感因素 (4)(4)女性女性尿路解剖生理特点尿路解剖生理特点(5)(5)尿道内、尿道口周围炎症尿道内、尿道口周围炎症(6)(6)机体抵抗力差，机体抵抗力差，糖尿病、高血压糖尿病、高血压病、慢性肾脏疾病、慢性腹泻、长期使用肾皮质病、慢性肾脏疾病、慢性腹泻、长期使用肾皮质激素激素 (7)(7)遗传因素遗传因素尿路上行感染尿路上行感染尿路上行

15、感染尿路上行感染女性多见女性多见：发生率 女：男=8-10：1 (1)女性尿道开口靠近阴道口和肛门 （2）尿道短（仅3-5cm），直而宽，尿道括约肌作用较弱 （3）尿道周围等局部刺激（如月经）、妇科疾病（如阴道炎、宫颈炎等）、性激素变化（妊娠期、产后及性生活）均可导致阴道、尿道粘膜改变而利于致病菌入侵 （4）妊娠子宫压迫输尿管可致尿液排泄不畅 可发生于任何人群，女性多见，尤其是育龄可发生于任何人群，女性多见，尤其是育龄期妇女。期妇女。20%-30%20%-30%妇女妇女一生中曾发生过尿感，国内普查一生中曾发生过尿感，国内普查3 3万多妇万多妇女结果，患病率为女结果，患病率为2.05%2.05%

16、；5050岁以下健康男性年发生率为岁以下健康男性年发生率为0.05%-0.08%0.05%-0.08%。(1)(1)未婚未婚少女少女 2%2%(2)(2)已婚已婚女性女性 5%5%(3)(3)孕妇细菌尿孕妇细菌尿 7%7%(4)(4)老年男、女性，多无症状老年男、女性，多无症状 10%10%3.Attack Rate 发病率发病率 全院感染科急性肾盂肾炎：第一诊断12859（46.1%）急性肾盂肾炎：其他诊断229（40.9%）尿道炎：第一诊断405（12.5%）尿道炎：其他诊断1019（8.9%）泌尿道感染：第一诊断929（9.8%）泌尿道感染：其他诊断1834（2.2%）总计53695（1

17、7.7%）2015-1-1至2016-6-30住院患者：536例存在易感因素女235（68.9%）男140（71.8%）总计375输尿管结石292857肾结石382361前列腺增生5757妊娠4040导尿或器械检查/治疗222547泌尿系畸形20828糖尿病8333116高血压病10239141慢性肾病2817452015-1-1至2016-6-30住院患者：总536例，女性341 ：男195=1.75:1无以上易感因素女106男55总计161比例女：男=1.93:12015-1-1至2016-6-30住院患者：总536例，女性341 ：男195=1.75:1合并脓毒血症共14例，13例为大肠

18、埃希菌.Clinical Situation.Clinical Situation 临床表现临床表现 (1)(1)全身症状全身症状:寒战寒战(C Chill)发热（发热（fever）3838 头痛头痛(H Headche)恶心恶心(Nausea)呕吐呕吐(vomiting)(2)(2)泌尿系统症状泌尿系统症状 尿路刺激征尿路刺激征(Urinary irritation symptoms):腰痛腰痛(Lumbago)(Lumbago)（3 3）体格检查：）体格检查：季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点压痛，季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点压痛，肾区叩痛肾区叩痛1.Acute pyelon

19、ephritis 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎（4 4）实验室检查）实验室检查1.1.尿常规、中段尿培养、血培养尿常规、中段尿培养、血培养2.2.病原学诊断病原学诊断+治疗治疗3.3.影像学诊断影像学诊断（5 5）抗感染治疗：）抗感染治疗：2W2W 碱化尿液：碱化尿液：碳酸氢钠1.0 tid，减轻膀胱刺激症状，增强氨基糖苷类、青霉素、红霉素及磺胺类药物的抗菌作用；但是四环素及呋喃妥因的药效下降。1.Acute pyelonephritis 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎我院急性肾盂肾炎（第一诊断）我院急性肾盂肾炎（第一诊断）128128例例发病情况发病情况发热发热有 114（89.1%）无 14（10.

20、9%）泌尿系统症状泌尿系统症状有 107（83.6%）无 21（16.4%）体格检查体格检查阳性110（85.9%）阴性18（14.1%）尿常规尿常规WBC+81（63.3%）NIT+9（7.0%）WBC-47（36.7%）NIT-119（93.0%）尿培养尿培养阳性 64（50.0%）阴性 44血培养血培养阳性 10（7.8%）阴性 65病原菌病原菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌、粪肠球菌等(1)全身症状：全身症状：无或不明显无或不明显 (2)泌尿道症状泌尿道症状：尿频、尿急、尿痛、尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适耻骨弓上不适 (3)尿异常尿异常：常有白细胞尿常有白细胞尿,30%有血尿

21、有血尿 偶可有肉眼血尿偶可有肉眼血尿 (4)致病菌致病菌:大肠杆菌大肠杆菌75%、凝固酶阴性葡萄球菌已婚妇女多见凝固酶阴性葡萄球菌已婚妇女多见,占占有有15%(5)治疗治疗 ：短期1-3天抗菌药物 2.ACUTE CYSTITIS 急性膀胱炎 鉴别鉴别急性肾盂肾炎膀胱炎尿频尿急尿痛明显明显全身感染症状有无肋脊点压痛有无血白细胞升高多正常致病菌大肠杆菌等大肠杆菌（75%），凝固酶阴性葡萄球菌（15%）我科诊治经验我科诊治经验1.无明显诱因发热、无症状、无体征2.持续或反复高热，常规治疗无效或反复3.女性多见：育龄期妇女、性活跃期妇女、孕妇，绝经妇女；男性不少见（多就诊外科），多伴尿潴留4.糖尿病患者5.即使尿常规、血常规、泌尿系影像学无明显异常6.第一时间采集标本：中段尿、血培养人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。结束结束