最新安全事故分析--印度博帕尔化学品泄漏事故PPT课件.ppt

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1、安全事故分析安全事故分析-印度博帕印度博帕尔化学品泄漏事故尔化学品泄漏事故1984年年12月月3日日发发生在印度博帕生在印度博帕尔尔的甲基异的甲基异氰氰酸酸酯酯（methyl isocyanate，简简称称MIC）泄）泄漏事故，是迄今漏事故，是迄今为为止最止最严严重的工重的工业业安全事安全事故。故。图图1 博帕博帕尔尔（Bhopal）MIC储储存系存系统统的工的工艺艺流程流程简图简图作作业业前，前，维维修人修人员员没有申没有申请请作作业许业许可可证证；没有安装盲板以没有安装盲板以实现实现隔离；隔离；由于腐由于腐蚀蚀，储储罐罐进进料管上的料管上的阀门发阀门发生内部泄漏；生内部泄漏；过过程中，冲洗

2、水程中，冲洗水经过该阀门进经过该阀门进入了入了MIC储储罐；罐；放放热热反反应应，储储罐内的温度和罐内的温度和压压力升高；力升高；相关的温度和相关的温度和压压力力仪仪表未正常工作，控制室内的操表未正常工作，控制室内的操作人作人员员没有及没有及时觉时觉察到察到储储罐工况的异常罐工况的异常变变化。化。事故前，事故前，储储罐内罐内MIC的的实际实际温度温度约为约为1520（环环境温度）；境温度）；蒸气量超蒸气量超过过洗洗涤涤器洗器洗涤涤能力能力200倍。倍。火炬系火炬系统统正正处处于于维维修当中，没有燃修当中，没有燃烧烧。12月月3日凌晨日凌晨00时时15分，分，储储罐内罐内压压力迅速升高，有力迅速

3、升高，有人在工人在工艺艺区内区内发现发现了泄漏出的了泄漏出的MIC。于是，一名操。于是，一名操作人作人员员前往前往现场查现场查看，他听到看，他听到储储罐内罐内发发出隆隆声，出隆隆声，并感受到来自并感受到来自储储罐的罐的辐辐射射热热，他立即，他立即尝试尝试启启动动洗洗涤涤器，但没有成功。器，但没有成功。凌晨凌晨00时时45分，分，储储罐超罐超压压、安全、安全阀阀起跳，随即大量起跳，随即大量MIC泄漏到周泄漏到周围环围环境中。在境中。在2h内，内，约约25t MIC进进入入大气中，工厂下大气中，工厂下风风向向8km内的区域都暴露在泄漏的内的区域都暴露在泄漏的化学品中，短化学品中，短时间时间内造成周

4、内造成周围围居民大量居民大量伤伤亡。事故亡。事故发发生后，生后，应应急反急反应应系系统统没有有效运没有有效运转转，当地医院不，当地医院不知道泄漏的是什么气体，知道泄漏的是什么气体，对对泄漏气体可能造成的后泄漏气体可能造成的后果及急救措施也毫不了解。果及急救措施也毫不了解。20082008年年1010月月0808日，因安徽司机赵师傅疲劳驾驶，装有日，因安徽司机赵师傅疲劳驾驶，装有2929吨浓硝酸的槽吨浓硝酸的槽罐车转弯时撞到护栏侧翻，顿时，黄雾弥漫，硝酸泄漏了。事发杭甬罐车转弯时撞到护栏侧翻，顿时，黄雾弥漫，硝酸泄漏了。事发杭甬高速公路宁波段塘出口处。高速公路宁波段塘出口处。重重气气扩扩散散3造

5、成事故造成事故严严重后果的因素重后果的因素（1 1）工厂位置不合适。）工厂位置不合适。）工厂位置不合适。）工厂位置不合适。工厂建造在城市近郊，离工厂建造在城市近郊，离火火车车站只有站只有1km，距工厂，距工厂3km范范围围内有两家医院。内有两家医院。（2 2）未按本）未按本）未按本）未按本质质质质安全的原安全的原安全的原安全的原则进则进则进则进行工厂行工厂行工厂行工厂设计设计设计设计。根据根据“本本质质安全安全”的原的原则则，宜尽量采用无毒或毒性小的化学，宜尽量采用无毒或毒性小的化学品替代毒性大的化学品，品替代毒性大的化学品，MIC是是该该工厂生工厂生产产工工艺过艺过程中的中程中的中间产间产物

6、，在工厂物，在工厂设计阶设计阶段，可以考段，可以考虑虑其他其他工工艺艺路路线线以避免以避免产产生如此毒性的中生如此毒性的中间产间产物；当物；当时时，已有两家已有两家类类似的工厂采用了其他替代的工似的工厂采用了其他替代的工艺艺路路线线，从而成功地避免了在工从而成功地避免了在工艺艺生生产过产过程中程中产产生生MIC。（3 3）未按本）未按本）未按本）未按本质质质质安全的原安全的原安全的原安全的原则进则进则进则进行工厂操作。行工厂操作。行工厂操作。行工厂操作。按照按照“本本质质安全安全”的原的原则则，在，在满满足工足工艺艺基本要求的前提下，基本要求的前提下，应该应该尽量减少工尽量减少工艺艺系系统统内

7、危内危险险化学品的存化学品的存储储量。事故工量。事故工厂有三个厂有三个MIC储储罐，每个罐，每个储储罐的罐的储储存量存量约为约为57m3，有，有专专家家质质疑疑储储存如此大量危存如此大量危险险物料的必要性。物料的必要性。按照操作要求，事故按照操作要求，事故储储罐中罐中MIC液位不得超液位不得超过过60%（在（在美国西弗吉尼美国西弗吉尼亚类亚类似的工厂要求不超似的工厂要求不超过过50%），在事故），在事故发发生生时时，实际实际液位是液位是87%。此外，工此外，工艺艺要求要求对储对储罐内的罐内的MIC进进行冷行冷冻储冻储存，存，联联合碳合碳化的操作手册也化的操作手册也规规定，当温度超定，当温度超过

8、过11时时，就，就应该报应该报警；警；而在博帕而在博帕尔尔工厂，停掉了冷工厂，停掉了冷冻冻系系统统之后，之后，报报警温度被警温度被设设定在定在20，实际实际的操作温度基本上在的操作温度基本上在15左右。左右。（4）安全安全设设施失效。施失效。按照原来的按照原来的设计设计意意图图，当当发发生生较较小泄漏小泄漏时时，泄漏的气体先，泄漏的气体先经过经过洗洗涤涤器吸器吸收，少量未被洗收，少量未被洗涤涤吸收的气体吸收的气体进进入火炬，在入火炬，在进进入入大气之前被焚大气之前被焚烧烧掉。洗掉。洗涤涤器能器能够处够处理温度理温度为为35、流量流量为为90kg/h的的MIC蒸气，在事故蒸气，在事故发发生生时时

9、，MIC的排放量大的排放量大约约是是设计处设计处理流量的理流量的200倍；而且火炬倍；而且火炬正正处处于于维维修状况，与工修状况，与工艺艺系系统统分开了。另一分开了。另一项项安安全全设设施是施是喷喷淋水系淋水系统统，在，在3日凌晨日凌晨1时时，操作人，操作人员员启启动动了了喷喷淋水，但是最高只能淋水，但是最高只能喷喷到离地面到离地面15m处处，而泄漏的而泄漏的MIC蒸气达到了离地面蒸气达到了离地面50m的高度。的高度。（5）应应急反急反应应低效率。低效率。在在该该工厂，少量的泄工厂，少量的泄漏早已司空漏早已司空见惯见惯，而且，而且储储罐上的罐上的压压力力计计早先已早先已经经出出现现故障，操作人

10、故障，操作人员员不再相信它不再相信它们们的的结结果。事故果。事故发发生之初，工厂操作人生之初，工厂操作人员员忽忽视视了所了所发发生的泄漏，生的泄漏，在在发现发现泄漏泄漏2h后才拉响警后才拉响警报报。MIC的泄漏持的泄漏持续续了了约约4560min，在，在这这期期间间，居住在工厂周，居住在工厂周围围的的许许多多人，因人，因为为眼睛和喉眼睛和喉咙咙受到刺激从睡梦中惊醒，并受到刺激从睡梦中惊醒，并很快很快丧丧失了生命。失了生命。（6）管理管理层层缺乏安全意缺乏安全意识识。工厂的管理工厂的管理层为层为了了节约节约成本，不惜以成本，不惜以牺牺牲安全牲安全为为代价，代价，这这是是导导致致一系列不安全条件和

11、不安全行一系列不安全条件和不安全行为为的重要原因。的重要原因。4事故启示事故启示（1）管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根本前提。本前提。本前提。本前提。管理层的认可不仅利于落实日常的安全管管理层的认可不仅利于落实日常的安全管理，也是建设企业安全文化的重要推动力。就实现理，也是建设企业安全文化的重要推动力。就实现安全无事故的目标而言，如果没有管理层的承诺，安全无事故的目标而言，如果没有管理层的承诺，再好的管理系统和技术能力都没有现实的意义。再好的管理系统和技术能力都没有现实的意义

12、。（2）管理层对于安全的认可解决了管理层对于安全的认可解决了管理层对于安全的认可解决了管理层对于安全的认可解决了“应该去做应该去做应该去做应该去做”的问题，紧接着的问题是的问题，紧接着的问题是的问题，紧接着的问题是的问题，紧接着的问题是“如何去做如何去做如何去做如何去做”。为了防止为了防止灾难性的事故，工厂需要做好管理与技术两个方面灾难性的事故，工厂需要做好管理与技术两个方面的工作：一是需要建立科学的安全管理系统；二是的工作：一是需要建立科学的安全管理系统；二是管理人员、工程师及操作和维修人员需要具备必要管理人员、工程师及操作和维修人员需要具备必要的技术能力。的技术能力。（3）仅仅就工就工艺艺

13、安全而言，可从本次事故吸取以下教安全而言，可从本次事故吸取以下教训训：需要对危害较大的工艺系统进行系统的工艺危害分析。需要对危害较大的工艺系统进行系统的工艺危害分析。需要对危害较大的工艺系统进行系统的工艺危害分析。需要对危害较大的工艺系统进行系统的工艺危害分析。辨别工艺系统可能出现的偏离正常工况的情形，找出相关辨别工艺系统可能出现的偏离正常工况的情形，找出相关的原因与后果，并提出消除或控制危害的改进措施，从而的原因与后果，并提出消除或控制危害的改进措施，从而提高系统的安全性能。提高系统的安全性能。建立和切实执行工艺系统的变更管理制度，严肃对待建立和切实执行工艺系统的变更管理制度，严肃对待建立和

14、切实执行工艺系统的变更管理制度，严肃对待建立和切实执行工艺系统的变更管理制度，严肃对待工艺系统和操作维修程序的变更。工艺系统和操作维修程序的变更。工艺系统和操作维修程序的变更。工艺系统和操作维修程序的变更。工艺系统的重要安全工艺系统的重要安全设施（如本案例中的冷冻系统和火炬）之所以存在，都是设施（如本案例中的冷冻系统和火炬）之所以存在，都是为了实现一定的工艺意图，不能随意取消或绕过它们；如为了实现一定的工艺意图，不能随意取消或绕过它们；如果确实需要这样做，应事先按照变更管理程序的要求，对果确实需要这样做，应事先按照变更管理程序的要求，对新的做法进行必要的危害分析，并依据分析结果落实必要新的做法

15、进行必要的危害分析，并依据分析结果落实必要的安全措施。的安全措施。加加加加强强强强对对对对操作人操作人操作人操作人员员员员和和和和维维维维修人修人修人修人员员员员（包括承包商）的培（包括承包商）的培（包括承包商）的培（包括承包商）的培训训训训和管理。和管理。和管理。和管理。帮助帮助员员工和承包商一了解工工和承包商一了解工艺艺系系统统中存中存在的危害、相关的控制措施以及工厂的各在的危害、相关的控制措施以及工厂的各项项安全管安全管理制度（如作理制度（如作业许业许可可证证制度）。制度）。加加加加强强强强对对对对事故和未遂事故的根源分析。事故和未遂事故的根源分析。事故和未遂事故的根源分析。事故和未遂事

16、故的根源分析。在本次灾在本次灾难难性事故性事故发发生之前，博帕生之前，博帕尔尔工厂就工厂就发发生生过过多次小多次小规规模模的的MIC泄漏事故，工人泄漏事故，工人们们都有都有过过眼睛不适的眼睛不适的经历经历（MIC损伤损伤眼睛、肺部和神眼睛、肺部和神经经系系统统等）。但是，等）。但是，这这些前兆并没有引起工厂管理些前兆并没有引起工厂管理层层的足的足够够重重视视。经验经验表表明，后果明，后果轻轻微的事故和未遂事故是重大事故的前兆，微的事故和未遂事故是重大事故的前兆，需要重需要重视视工厂所工厂所发发生的哪怕是不起眼的小事故，仔生的哪怕是不起眼的小事故，仔细细分析和消除它分析和消除它们们的根源。的根源

17、。重视职业安全的同时，更需要高度重视工艺安重视职业安全的同时，更需要高度重视工艺安重视职业安全的同时，更需要高度重视工艺安重视职业安全的同时，更需要高度重视工艺安全。全。全。全。职业安全和工艺安全都是工厂总体安全的重职业安全和工艺安全都是工厂总体安全的重要组成部分，但两者又有区别：职业安全事故往要组成部分，但两者又有区别：职业安全事故往往是伤害一个人或几个人；而工艺安全事故的后往是伤害一个人或几个人；而工艺安全事故的后果通常会严重得多，它不仅仅是伤害几个人而已，果通常会严重得多，它不仅仅是伤害几个人而已，有可能严重损坏工艺系统本身、造成大量人员伤有可能严重损坏工艺系统本身、造成大量人员伤亡、使整个公司倒闭、甚至给周围公众或环境带亡、使整个公司倒闭、甚至给周围公众或环境带来灾难性的后果，博帕尔事故就是一个典型的例来灾难性的后果，博帕尔事故就是一个典型的例子。子。泾溪泾溪（罗隐（罗隐）泾溪石险人兢慎，终岁不闻倾覆人。却是平流无石处，天天闻说有沉沦。介绍完毕