急性心衰指南.ppt

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1、急性心衰指南急性心衰指南指南推荐强度的分类指南推荐强度的分类类为已证实和（或）一致认为有益和有效；类为已证实和（或）一致认为有益和有效；类为疗效的证据尚不一致或有争议，类为疗效的证据尚不一致或有争议，a a类：相关证据倾向于有效；类：相关证据倾向于有效；b b类：相关证据尚不充分；类：相关证据尚不充分；IIIIII类：类：为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。证据水平分级证据水平分级A A级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析；级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析；B B级：证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；级：证据来自

2、单项随机对照临床试验或非随机研究；C C级：证据来自小型研究或专家共识。级：证据来自小型研究或专家共识。急性心力衰竭定义急性心力衰竭定义 急性心力衰竭（急性心力衰竭（AHFAHF）临床上以急性左心衰竭最为）临床上以急性左心衰竭最为常见。常见。急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急急性心排血量骤降、肺循环压力性心排血量骤降、肺循环压力突然升高，引起急性突然升高，引起急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的

3、临床综合征。休克的临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。心排血量急剧减低的临床综合征。AHF的临床工作目前存在的问题的临床工作目前存在的问题缺乏临床研究，尤其是大样本前瞻性随机对照试验。我国AHF的研究更是严重滞后，是我国心血管病急症治疗的薄弱环节。急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学 我国对我国对4242家医院家医院19801980、19901990、20002000年年3 3个时段住院病历个时段住院病历所做的回顾

4、性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病所做的回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的患者的16.3%16.3%17.9%17.9%，其中男性占，其中男性占56.7%56.7%，平均年龄为，平均年龄为63636767岁，岁，6060岁以上者超过岁以上者超过60%60%。心衰心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这在这2020年时间中，冠心病和高血压病分别从年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8%36.8%和和8.0%8.0%增至增至45.6%45.6%和和12.9%12.9%，而风湿性心脏病则从，而风湿性心脏病则从34.4%34.

5、4%降至降至18.6%18.6%。AHF的临床分类的临床分类 1.1.急性左心衰竭：急性左心衰竭：（1 1）慢性心衰急性失代偿）慢性心衰急性失代偿（2 2）急性冠状动脉综合征）急性冠状动脉综合征（3 3）高血压急症）高血压急症（4 4）急性心瓣膜功能障碍）急性心瓣膜功能障碍（5 5）急性重症心肌炎和围）急性重症心肌炎和围 生期心肌病生期心肌病（6 6）严重心律失常）严重心律失常 根据根据AHF的病因、诱因、血流动力学与临床特征的病因、诱因、血流动力学与临床特征进行分类。进行分类。2.2.急性右心衰竭急性右心衰竭 3.3.非心原性急性心衰：非心原性急性心衰：（1 1）高心排血量综合征）高心排血量

6、综合征（2 2）严重肾脏疾病（心肾）严重肾脏疾病（心肾 综合征）综合征）（3 3）严重肺动脉高压）严重肺动脉高压（4 4）大块肺栓塞等）大块肺栓塞等急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因 1.1.慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重2.2.急性心肌坏死和（或）损伤：急性心肌坏死和（或）损伤：(1)(1)急性冠状动脉综合征；急性冠状动脉综合征；(2)(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)(3)围生期心肌病；围生期心肌病；(4)(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。3.3.急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)(1)急

7、性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；(2)(2)高血压危象；高血压危象；(3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)(4)主动脉夹层；主动脉夹层；(5)(5)心包压塞；心包压塞；(6)(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制 1.1.急性心肌损伤和坏死急性心肌损伤和坏死 2.2.血流动力学障碍血流动力学障碍 3.3.神经内分泌激活神经内分泌激活 4.4.心肾综合征心肾综合征 5.5.慢性心衰的急性失代偿

8、慢性心衰的急性失代偿 急性右心衰竭的病因和病理生理机制急性右心衰竭的病因和病理生理机制 急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。塞和右侧心瓣膜病。右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。死。急性左心衰竭的诱发因素急性左心衰竭的诱发因素(1)(1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性慢性心衰药物治疗缺乏依从性(2)(2)心脏容量超负荷心脏容量超负荷(3)(3)严重感染，尤其肺炎和败血症严重感染，尤其肺炎和败血症(4)(4)严重颅脑损害或剧烈的精神心理严重颅脑损害或剧烈的精神心理 紧张与波动紧张与波

9、动(5)(5)大手术后大手术后(6)(6)肾功能减退肾功能减退(7)(7)急性心律失常如室性心动过速急性心律失常如室性心动过速(室速室速)、心室颤动（室颤）、心、心室颤动（室颤）、心 房颤动（房颤）或心房扑动伴快房颤动（房颤）或心房扑动伴快 速心室率、室上性心动过速以及速心室率、室上性心动过速以及 严重的心动过缓等严重的心动过缓等(8)(8)支气管哮喘发作支气管哮喘发作(9)(9)肺栓塞肺栓塞(10)(10)高心排血量综合征如甲状腺机能高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等亢进危象、严重贫血等(11)(11)应用负性肌力药物如维拉帕米、应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、地尔硫卓、

10、受体阻滞剂等受体阻滞剂等(12)(12)应用非甾体类抗炎药应用非甾体类抗炎药(13)(13)心肌缺血（通常无症状）心肌缺血（通常无症状）(14)(14)老年急性舒张功能减退老年急性舒张功能减退(15)(15)吸毒吸毒(16)(16)酗酒酗酒(17)(17)嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现 1.1.基础心血管疾病的病史和表现：基础心血管疾病的病史和表现：老年人：冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病老年人：冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病 年轻人：风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等。年轻人：风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等。2.2.急性

11、左心衰竭的早期表现：急性左心衰竭的早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加及心率增加10101515次次/分。分。3.3.急性肺水肿：急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、突发的严重呼吸困难、端坐呼吸伴恐惧感，呼吸频率可达端坐呼吸伴恐惧感，呼吸频率可达30305050次次/min/min；大量粉红色泡沫样血痰；心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满；大量粉红色泡沫样血痰；心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。布湿啰音和哮鸣音。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现4.4.心原性休克主要

12、表现为：心原性休克主要表现为：（1 1）持续低血压，收缩压降至）持续低血压，收缩压降至90 mmHg90 mmHg以下，或原有高血以下，或原有高血压的患者收缩压降幅压的患者收缩压降幅60 mmHg60 mmHg，且持续，且持续30min30min以上。以上。（2 2）组织低灌注状态，可有）组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀皮肤湿冷、苍白和紫绀；心动过速心动过速110110次次/分；分；尿量显著减少（尿量显著减少（20 ml/h20 ml/h），），甚至无尿；甚至无尿；意识障碍，收缩压低于意识障碍，收缩压低于70 mm Hg70 mm Hg，可出现，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应

13、迟钝，逐渐发展抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。至意识模糊甚至昏迷。（3 3）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）18 mm 18 mm HgHg，心脏排血指数（，心脏排血指数（CICI）2.2L/min/m2。（4 4）低氧血症和代谢性酸中毒。）低氧血症和代谢性酸中毒。急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查心电图：心电图：病因依据如心肌缺血性改变、心肌梗死等。还可检测出心肌肥厚、病因依据如心肌缺血性改变、心肌梗死等。还可检测出心肌肥厚、心房或室扩大、束支传导阻滞、心律失常的类型及其严重程度

14、心房或室扩大、束支传导阻滞、心律失常的类型及其严重程度等。等。胸部胸部X X线检查：线检查：可显示肺淤血的程度和肺水肿，如出现肺门血管影模糊、蝶形肺门，可显示肺淤血的程度和肺水肿，如出现肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等。还可根据心影增大及其形态改变，甚至弥漫性肺内大片阴影等。还可根据心影增大及其形态改变，评估基评估基础的心脏病情况等。础的心脏病情况等。急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查超声心动图：超声心动图：了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况，是否存在心包了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况，是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失调；可病

15、变、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失调；可测定左室射血分数（测定左室射血分数（LVEFLVEF），检测急性心衰时的心脏收缩），检测急性心衰时的心脏收缩/舒张功能相关的数据。超声多普勒成像可间接测量肺动脉舒张功能相关的数据。超声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等。压、左右心室充盈压等。急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 动脉血气分析：动脉血气分析：监测动脉氧分压监测动脉氧分压（PaOPaO2 2）、二氧化碳分压、二氧化碳分压（PaCOPaCO2 2）和氧和氧饱和度，评价氧合和肺通气功能。无创测定血氧饱和度可作动饱和度，评价氧合和肺通气功能。无创测定血氧

16、饱和度可作动态监测，但不能提供态监测，但不能提供PaCOPaCO2 2和酸碱平衡状态的信息。和酸碱平衡状态的信息。常规实验室检查：常规实验室检查：包括血常规和血生化检查，如电解质包括血常规和血生化检查，如电解质（钠、钾、氯等）、（钠、钾、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白，肝功能、血糖、白蛋白，高敏高敏C C反应蛋白（反应蛋白（hs-CRPhs-CRP）。）。hs-CRP hs-CRP对评价心衰的严重程度和预后有价值。对评价心衰的严重程度和预后有价值。早发现早发现急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心衰标志物：心衰标志物：B B型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）及其）及其N

17、 N末端末端B B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-proBNPNT-proBNP）的浓度增高的浓度增高近年成为公认诊断心衰的客观指标：近年成为公认诊断心衰的客观指标：（1 1）心衰的诊断和鉴别诊断：心衰的诊断和鉴别诊断：如如BNPBNP100 ng/L100 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP400 ng/L400 ng/L，心衰可能性很小，心衰可能性很小，其阴性预测值为其阴性预测值为90%90%；如如BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NT-NT-proBNPproBNP1500 ng/L1500 ng/L，心衰可能性很大，心衰可能性很大，其阳性预测值为其阳性预测值为

18、90%90%。急诊就医急诊就医的明显气急患者，如的明显气急患者，如BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。性心衰的可能性。（2 2）心衰的危险分层：心衰的危险分层：有心衰临床表现、有心衰临床表现、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平又显著增高水平又显著增高者属高危人群。者属高危人群。（3 3）评估心衰的预后：评估心衰的预后：这一标志物持续走高，提示预后不良这一标志物持续走高，提示预后不良。早发现早发现急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查心肌坏死标志物：心肌坏死标志

19、物：旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。（1 1）心肌肌钙蛋白）心肌肌钙蛋白T T或或I I（cTnTcTnT或或cTnIcTnI）：其检测心肌受损）：其检测心肌受损 的特异性和敏感性均较高。的特异性和敏感性均较高。（2 2）肌酸磷酸激酶同工酶（）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）：其动态升高可列为急）：其动态升高可列为急 性心肌梗死的确诊指标之一。性心肌梗死的确诊指标之一。（3 3）肌红蛋白：心肌损伤后即释出，故在急性心肌梗死后）肌红蛋白：心肌损伤后即释出，故在急性心肌梗死后 0.5 0.52 h2 h便明显升高，便明显升高，但特异

20、性较差。但特异性较差。急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 1.Killip1.Killip分级：分级：急性心肌梗死患者，根据临床和血急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。流动力学状态来分级。2.Forrester2.Forrester分级：分级：急性心衰，根据血流动力学指急性心衰，根据血流动力学指标及外周组织灌注状态分级。适用于心脏监护室、重症标及外周组织灌注状态分级。适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。3.3.临床程度分级：临床程度分级：根据根据ForresterForrester法修改，

21、末梢循法修改，末梢循环的望诊及肺部听诊来分级。适用一般的门诊和住院患环的望诊及肺部听诊来分级。适用一般的门诊和住院患者。者。急性心力衰竭的血液动力学分组急性心力衰竭的血液动力学分组PcwpCI症状、体征18mmHg2.2L/min/m2无肺淤血、无低血压和组织灌注不足 18mmHg2.2L/min/m2有肺淤血、无低血压和组织灌注不足18mmHg18mmHg2.2L/min/m2有肺淤血、有低血压和组织灌注不足急性左心衰竭的监测方法急性左心衰竭的监测方法（一）无创性监测（一）无创性监测 急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心

22、率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。压、心电图和血氧饱和度等。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）（二）血流动力学监测（二）血流动力学监测 适应证：血流动力学状态不稳定、病情严重且效果不理想的患者。适应证：血流动力学状态不稳定、病情严重且效果不理想的患者。（1 1）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）（2 2）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，

23、证据强度B B级）级）（3 3）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因；对于病情以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部胸部X

24、 X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度线检查改变、血气分析异常（氧饱和度90%90%）、）、超声心动图超声心动图考考虑虑肺肺部部疾疾病病或或其其他疾病他疾病初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP明明确确诊诊断断，并并作作出出心心衰衰分分级级、评评估估严严重重程程度、确定病因度、确定病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治疗进一步治疗急性左心衰竭的鉴别诊断急性左心衰竭的鉴别诊断 急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘发作和哮喘持续状态、急性大块病如支气管哮喘发作和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞

25、性肺病（肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（COPDCOPD）尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心原性休克等疾病相鉴别。心原性休克等疾病相鉴别。急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断（一）右室梗死伴急性右心衰竭（一）右室梗死伴急性右心衰竭 如心肌梗死时出现如心肌梗死时出现V V1 1、V V2 2导联导联STST段压低，应考段压低，应考虑右心室梗死或后壁梗死。下壁虑右心室梗死或后壁梗死。下壁STST段抬高心肌梗段抬高心肌梗死伴血

26、流动力学障碍者应观察心电图死伴血流动力学障碍者应观察心电图V V4 4R R导联，行导联，行超声心动图检查发现右心室扩大伴活动减弱可以超声心动图检查发现右心室扩大伴活动减弱可以确诊右心室梗死。右心室梗死伴急性右心衰竭典确诊右心室梗死。右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症音清晰的三联症。急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还

27、有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、呼吸音减低、肺动脉瓣区杂音。如有导致本病肺动脉瓣区杂音。如有导致本病的基础病因及诱因，出现不明原因的发作性呼吸的基础病因及诱因，出现不明原因的发作性呼吸困难、紫绀、休克，困难、紫绀、休克，无心肺疾病史而突发的明显无心肺疾病史而突发的明显右心负荷过重和心衰，都应考虑肺栓塞右心负荷过重和心衰，都应考虑肺栓塞。急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：（三）右侧心

28、瓣膜病伴急性右心衰竭：主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。下肢水肿、肝脏淤血等。急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死、急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包压塞、心包缩窄等疾病相鉴别。包压塞、心包缩窄等疾病相鉴别。急性心衰诊断和评估要点急性心衰诊断和评估要点应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现以及各种检查作出应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现以及各种检查作出急性心衰的诊断，并做临床评估。急性心衰的诊断，并做临床评估。常见的临床表现是急性左

29、心衰竭所致的呼吸困难，严重患者常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。可出现急性肺水肿和心原性休克。BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。估有一定的临床价值。急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大

30、块肺栓塞。根据病史、结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。根据病史、结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。急性心衰的治疗急性心衰的治疗治疗目标治疗目标 1 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2 2缓解各种严重症状缓解各种严重症状 3 3稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90mm Hg 90mm Hg 4 4纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 5 5保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功 能损害。能损害。6 6降低死亡危险，改善近期和远期预后。降低死亡危险，改善

31、近期和远期预后。急性左心衰竭的处理流程急性左心衰竭的处理流程一般处理：体位、一般处理：体位、四肢轮流绑扎等四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或者其他药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、襻利尿剂、吗啡、吗啡、西地兰和氨茶碱或其他支气管解痉剂西地兰和氨茶碱或其他支气管解痉剂根根据据收收缩缩压压、肺肺淤淤血血状状态态和和血血流流动动力力学学监监测测，选选择择血血管管活活性性药药物物包包括括血血管管扩扩张张剂剂、正性肌力药物、缩血管药物等正性肌力药物、缩血管药物等根根据据病病情情需需要要采采用用非非药药物物治治疗疗：主主动动脉脉内内球球囊囊反反搏搏、无无创创性性或或气气管管插

32、插管管呼呼吸吸机机辅辅助助通气和血液净化等通气和血液净化等动动态态评评估估心心衰衰程程度度、治治疗疗效效果果、及及时时调调整整治疗方案治疗方案初始治疗初始治疗进一步治疗进一步治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性左心衰竭血管活性药物的选择应用急性左心衰竭血管活性药物的选择应用收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法100 mm Hg100 mm Hg9090100 mm Hg100 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂血管扩张剂（硝酸酯类、硝（硝酸酯类、硝普钠、重组人普钠、重组人B B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西型利钠肽、

33、乌拉地尔）以及左西孟旦孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）此情况为心原性休克。此情况为心原性休克。（1 1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；管法）下进行治疗；（2 2）适当补充血容量适当补充血容量（3 3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；去甲肾上腺素；（4 4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室

34、机械辅流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；助装置；PCWPPCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔础上加用少量硝普钠、乌拉地尔急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理 体位体位 四肢交换加压四肢交换加压吸氧吸氧 做好救治的准备工作做好救治的准备工作 饮食饮食 出入量管理出入量管理 急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗（一）镇静剂（一）镇静剂 主要应用吗啡主要应用吗啡 用法用法:2.5:2.55 mg5 mg静脉缓慢注射。伴静脉缓慢注射。伴COCO2 2潴留者潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重则不宜应用，可产生

35、呼吸抑制而加重COCO2 2潴留；潴留；也不宜应用大剂量，可促进内源性组胺释放，使也不宜应用大剂量，可促进内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。外周血管扩张导致血压下降。伴明显和持续低血伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、压、休克、意识障碍、COPD COPD 等患者禁忌使用。等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶5050100 100 mgmg肌肉注射。肌肉注射。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）药物治疗药物治疗（二）（二）支气管解痉剂支气管解痉剂 一般应用氨茶碱。一般应用氨茶碱。（推荐强度（推荐强度aa类，证据

36、强度类，证据强度C C级）级）此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。（推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）药物治疗药物治疗（三）利尿剂（三）利尿剂 适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。作用于肾小管亨利氏襻血以及容量负荷过重的患者。作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用可以的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。噻嗪类在短时间

37、里迅速降低容量负荷，应列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为襻利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用襻利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药。药。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）药物治疗药物治疗（四）血管扩张药物（四）血管扩张药物 应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压110mmHg110mmHg的急的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在性心衰

38、患者通常可以安全使用；收缩压在9090110mmHg110mmHg之间的之间的患者应谨慎使用；而收缩压患者应谨慎使用；而收缩压90mmHg90mmHg的患者则禁忌使用。的患者则禁忌使用。1)1)硝酸酯类药物：急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和硝酸酯类药物：急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。动脉综合征伴心衰的患者。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）（2 2）硝普钠）硝普钠 适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。适用于严重心衰

39、、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度C C级）级）药物治疗药物治疗 （3 3）rhBNPrhBNP 该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的与人体内产生的BNPBNP完全相同。国内制剂商品名为新完全相同。国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（活素，国外同类药名为奈西立肽（nesiritidenesiritide）。）。主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉）主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况，从而降低前、后负荷，在无直接正

40、性肌力作用情况下增加下增加COCO，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制制RAASRAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。循环。药物治疗药物治疗 （3 3）rhBNPrhBNP VMACVMAC和和PROACTIONPROACTION研究表明，该药的应用可以带研究表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于

41、急性失代来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰。国内的一项偿性心衰。国内的一项期临床研究提示，期临床研究提示，rhBNPrhBNP较较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低PCWPPCWP，缓解患，缓解患者的呼吸困难。者的呼吸困难。应用方法：先给予负荷剂量应用方法：先给予负荷剂量1.500g/kg1.500g/kg，静脉，静脉缓慢推注，继以缓慢推注，继以0.00750.00750.0150g.kg0.0150g.kg-1-1.min.min-1-1静脉静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般一般3d

42、3d，不超过，不超过7d7d。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）药物治疗药物治疗（4 4）乌拉地尔）乌拉地尔 该药具有外周和中枢双重扩血管作用。可有效该药具有外周和中枢双重扩血管作用。可有效降低血管阻力，降低后负荷，增加心输出量，但不降低血管阻力，降低后负荷，增加心输出量，但不影响心率，从而减少心肌耗氧量。适用于高血压性影响心率，从而减少心肌耗氧量。适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病（包括急性心肌梗死）和扩心脏病、缺血性心肌病（包括急性心肌梗死）和扩张型心肌病引起的急性左心衰；可用于张型心肌病引起的急性左心衰；可用于COCO降低、降低、PCWPPCWP18 mm H

43、g18 mm Hg的患者。的患者。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）药物治疗药物治疗（5 5）ACEIACEI类类 急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。宜应用。（推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。避免静脉应用，口服起始剂量宜小。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）在急性期病情稳定在急性期病情稳定48 h48 h后逐渐加量，疗程至后逐渐加量，疗程至少少6 6周，不

44、能耐受周，不能耐受ACEIACEI者可以应用者可以应用ARBARB。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度A A级）级）药物治疗药物治疗 （五）正性肌力药物（五）正性肌力药物 （1 1）洋地黄类）洋地黄类 此类药物能轻度增加此类药物能轻度增加COCO和降低左心室充盈压；和降低左心室充盈压；对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（2 2）多巴胺）多巴胺 此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。逐渐增加剂量，短期应用。（推荐强度（推荐强度

45、aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）药物治疗药物治疗（3 3）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。低病死率有益。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（4 4）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常。米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常。（推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）（5 5）左西孟旦）左西孟旦 其正性肌力作用独立于其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接肾上腺素能刺激，可用于

46、正接受受受体阻滞剂治疗的患者。受体阻滞剂治疗的患者。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）急性右心衰的治疗急性右心衰的治疗（一）右心室梗死伴急性右心衰竭（一）右心室梗死伴急性右心衰竭1 1扩容治疗扩容治疗 2.2.禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压。避免进一步降低右心室充盈压。3 3如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。如存在严重左心室盲目扩容，防止造成急性肺水肿。如存在严重左心室功能障碍和功能障碍和PCWPPCWP升高

47、，不宜使用硝普钠，应考虑升高，不宜使用硝普钠，应考虑IABPIABP治疗治疗。急性右心衰的治疗急性右心衰的治疗（二）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭（二）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭1 1止痛：吗啡或哌替啶。止痛：吗啡或哌替啶。2 2吸氧：鼻导管或面罩给氧吸氧：鼻导管或面罩给氧6 68 L/min8 L/min。3 3溶栓治疗溶栓治疗4 4经内科治疗无效的危重患者经内科治疗无效的危重患者(如休克如休克)，若经肺动，若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期

48、切开肺动脉摘除栓子。摘除栓子。（三）右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭（三）右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭 对基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合对基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，按相应的指南予以治疗。按相应的指南予以治疗。非药物治疗非药物治疗（一）主动脉内球囊反搏（一）主动脉内球囊反搏（IABPIABP）适应证：（适应证：（1 1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性 休克，且不能由药物治疗纠正；休克，且不能由药物治疗纠正；（2 2）伴血流动力学障碍）伴血流动

49、力学障碍(如机械并发症）的严如机械并发症）的严 重冠心病；重冠心病；（3 3）心肌缺血伴顽固性肺水肿。）心肌缺血伴顽固性肺水肿。禁忌证：（禁忌证：（1 1）存在严重的外周血管疾病；）存在严重的外周血管疾病；（2 2）主动脉瘤；）主动脉瘤；（3 3）主动脉瓣关闭不全；）主动脉瓣关闭不全；（4 4）活动性出血或其他抗凝禁忌证；）活动性出血或其他抗凝禁忌证；（5 5）严重血小板缺乏。）严重血小板缺乏。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）非药物治疗非药物治疗（二）机械通气（二）机械通气 1 1无创呼吸机辅助通气无创呼吸机辅助通气 适用对象：适用对象：型或型或型呼吸衰竭患者经常规吸

50、氧和药物型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率25 25 次次/min/min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。在下列情况下应用受限：不能耐受和合作的患者、有严在下列情况下应用受限：不能耐受和合作的患者、有严重认知障碍和焦虑的患者、呼吸急促（频率重认知障碍和焦虑的患者、呼吸急促（频率25 25 次次/min/min）、）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。2 2气道插管和人工机械通气气道插管和人工机械通气 应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常