支气管炎合并慢性心力衰竭病人的护理查房模板优秀PPT.pptx

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1、一例支气管炎合并慢性心力衰竭一例支气管炎合并慢性心力衰竭病人的护理查房病人的护理查房呼吸内科主查人：邵精琴主要内容1、基本学问2、病史汇报3、治疗4、护理诊断5、护理措施6、健康宣教查房目的1 1、了解支气管炎合并心力衰竭的学问、了解支气管炎合并心力衰竭的学问2 2、学习合并心力衰竭、糖尿病、骨盆骨折、尿失禁病、学习合并心力衰竭、糖尿病、骨盆骨折、尿失禁病人的护理人的护理3 3、驾驭健康宣教驾驭健康宣教气管炎基本学问概念：是指感染、物理、化学、过敏等因素引起的支气管黏膜的急性炎症。主概念：是指感染、物理、化学、过敏等因素引起的支气管黏膜的急性炎症。主要表现为咳嗽和咳痰，寒冷季节或气候突变时易得

2、。要表现为咳嗽和咳痰，寒冷季节或气候突变时易得。病因病因：1 1、感染由病毒和细菌干脆感染。、感染由病毒和细菌干脆感染。22、物理和化学因素、物理和化学因素 冷空气、粉尘、刺激气体或烟雾刺激。冷空气、粉尘、刺激气体或烟雾刺激。33、过敏反应、过敏反应 对花粉对花粉 粉尘、或细菌蛋白质过敏也会引起支气管过敏反粉尘、或细菌蛋白质过敏也会引起支气管过敏反应应临床表现：起病较急、常有鼻塞流涕、咽痛等上呼吸道感染的症状、继之出现临床表现：起病较急、常有鼻塞流涕、咽痛等上呼吸道感染的症状、继之出现咳嗽、咳痰胸骨下闷痛感，咳少量粘液痰以后转为粘液脓性痰并增多。支气咳嗽、咳痰胸骨下闷痛感，咳少量粘液痰以后转为

3、粘液脓性痰并增多。支气管痉挛时会出现胸闷、气促。如迁延不愈渐渐演化成慢性支气管炎。管痉挛时会出现胸闷、气促。如迁延不愈渐渐演化成慢性支气管炎。气管炎及慢性心力衰竭基本学问试验室检查：病毒感染时，白细胞正常，细菌感染是白细胞和中性粒试验室检查：病毒感染时，白细胞正常，细菌感染是白细胞和中性粒细胞增高。细胞增高。XX检检；一般无异样或仅有肺纹理增粗。一般无异样或仅有肺纹理增粗。治疗治疗：治疗原则是止咳、化痰、平喘和限制感染治疗原则是止咳、化痰、平喘和限制感染 心力衰竭：心力衰竭：由各种心脏疾病引起，心肌收缩力下降使排血量不能足机体由各种心脏疾病引起，心肌收缩力下降使排血量不能足机体代谢的须要，气管

4、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和体循环瘀血的代谢的须要，气管组织血液灌注不足，同时出现肺循环和体循环瘀血的表现。表现。病因：病因：1 1、基本因数、基本因数22、诱因、诱因（1 1）、原发性心肌损害）、原发性心肌损害 如冠心病心肌缺血；心肌代谢障碍性疾病，以糖如冠心病心肌缺血；心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌并最常见。尿病心肌并最常见。（2 2）、心脏负荷过重）、心脏负荷过重11）前负荷过重）前负荷过重见于瓣膜返流性疾病如二尖瓣、主动脉瓣关闭不全见于瓣膜返流性疾病如二尖瓣、主动脉瓣关闭不全22）后负荷过重）后负荷过重见于高血压见于高血压、主动脉狭窄、主动脉狭窄 慢性心力衰竭基本学问22、诱因

5、、诱因(1)(1)感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。(2)(2)心律失常：心房抖动是诱发心力衰竭的重要因素。心律失常：心房抖动是诱发心力衰竭的重要因素。(3)(3)生理或心理压力过大：如劳累过度、心情激烈、精神过于惊惶。生理或心理压力过大：如劳累过度、心情激烈、精神过于惊惶。(4)(4)妊娠和分娩：妊娠和分娩可加重心脏负荷，增加心肌耗氧量，从而诱发妊娠和分娩：妊娠和分娩可加重心脏负荷，增加心肌耗氧量，从而诱发心心h h(5)(5)血容量增加：如钠盐摄入过多，输液或输血过快、过多。血容量增加：如钠盐摄入过多，输液或输血过快、过多。(6)(6)其他：治

6、疗不当其他：治疗不当(如不恰当停用洋地黄类药物如不恰当停用洋地黄类药物)慢性心力衰竭基本学问病理生理病理生理:(1)(1)神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制1)1)交感神经兴奋性增加：心力衰竭病人血中去甲肾上腺素水平上升，增加交感神经兴奋性增加：心力衰竭病人血中去甲肾上腺素水平上升，增加心肌收缩力并提高心率，以增加心排血量。但同时外周血管收缩，心脏心肌收缩力并提高心率，以增加心排血量。但同时外周血管收缩，心脏后负荷增加，心率加快，均使心肌耗氧量增加。后负荷增加，心率加快，均使心肌耗氧量增加。临床表现临床表现:,左心衰竭左心衰竭 以肺瘀血和心排血量降低表现为主。以肺瘀血和心排血量降低表现为主。

7、(1)(1)症状症状1)1)呼吸困难：程度不同的呼吸困难是左心衰竭最主要的症状。可表现为劳呼吸困难：程度不同的呼吸困难是左心衰竭最主要的症状。可表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸。力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸。2)2)咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜瘀血所致。起先常咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜瘀血所致。起先常发生在夜间，坠位或立位时可减轻或消逝。发生在夜间，坠位或立位时可减轻或消逝。慢性心力衰竭临床表现二3)3)疲乏、乏力、头晕、心悸：主要是由于心排血量降低，器官、组织缺血疲乏、乏力、头晕、心悸：主要是由于心排血量降低，器官、组织缺

8、血4)4)少尿及肾损害症状：严峻的左心衰竭血液进行再安排时，首先是肾血流少尿及肾损害症状：严峻的左心衰竭血液进行再安排时，首先是肾血流量量 明显削减明显削减.体征：体征：1)1)肺部湿性啰音：由于肺毛细血管压增高，液体可渗出到肺泡而出现湿性肺部湿性啰音：由于肺毛细血管压增高，液体可渗出到肺泡而出现湿性啰音病情由轻到重，肺部啰音可从局限于肺底部直至全肺。啰音病情由轻到重，肺部啰音可从局限于肺底部直至全肺。2)2)心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，病人一般均有心脏扩大、舒张心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，病人一般均有心脏扩大、舒张期肺动脉瓣区其次心音亢进。期肺动脉瓣区其次心音亢进。22、右心

9、衰竭、右心衰竭 以体静脉瘀血表现为主。以体静脉瘀血表现为主。1)1)消化道症状：胃肠道及肝瘀血引起腹胀、纳差、恶心、呕吐等，是右心消化道症状：胃肠道及肝瘀血引起腹胀、纳差、恶心、呕吐等，是右心衰竭的症状。衰竭的症状。2)2)劳力性呼吸困难：右心衰竭可由左心衰竭发展而来。单纯性右心衰竭，劳力性呼吸困难：右心衰竭可由左心衰竭发展而来。单纯性右心衰竭，两者均可有明显的呼吸困难两者均可有明显的呼吸困难慢性心力衰竭体征(2)(2)体征体征1)1)水肿：体静脉压力增高使皮肤等软组织出现水肿，其特征为首先出现在水肿：体静脉压力增高使皮肤等软组织出现水肿，其特征为首先出现在身体较低的部位，对称性压陷性水肿。胸

10、腔积液也是因体静脉压力增高身体较低的部位，对称性压陷性水肿。胸腔积液也是因体静脉压力增高引起，以双侧多见，可能与右膈下肝瘀血有关。引起，以双侧多见，可能与右膈下肝瘀血有关。2)2)颈静脉征：颈静脉充盈、怒张，是右心衰竭的主要体征，肝颈静脉反流颈静脉征：颈静脉充盈、怒张，是右心衰竭的主要体征，肝颈静脉反流征阳性。征阳性。3)3)肝脏体征：肝脏常因瘀血而肿大，伴压痛。持续慢性右心衰竭可致心源肝脏体征：肝脏常因瘀血而肿大，伴压痛。持续慢性右心衰竭可致心源性肝硬化，晚期可出现肝功能受损、黄疸及大量腹水。性肝硬化，晚期可出现肝功能受损、黄疸及大量腹水。4)4)心脏体征：除基础心脏病的相应体征外，右心衰竭

11、时可因右心室显著扩心脏体征：除基础心脏病的相应体征外，右心衰竭时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。慢性心力衰竭心功能分级心功能分级心功能分级 将病人按心功能状况给以分级，可大体上反映病情严峻程度，将病人按心功能状况给以分级，可大体上反映病情严峻程度，6min6min步行试验是一项简洁易行、平安便利的用以评定慢性心衰病人运动解步行试验是一项简洁易行、平安便利的用以评定慢性心衰病人运动解方法，要求病人在平直走廊里尽可能快地行走，测定方法，要求病人在平直走廊里尽可能快地行走，测定6min6min的步行距离。的步行距离。若若6min6min距离距离

12、150m,150m,表明为重度心衰；表明为重度心衰；150425m150425m为中度心衰；为中度心衰；426550m426550m为轻度心衰。为轻度心衰。慢性心力衰竭心功能分级心功能分级心功能分级(NYHA,1928(NYHA,1928年年)1 1级：病人患有心脏病，但平常一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心级：病人患有心脏病，但平常一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状绞痛等症状1111级：体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平常一般活动可出现上级：体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平常一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解述症状，休息后很快缓解111111级：体力活动明

13、显受限。休息时无症状，低于平常一般活动量时即可引级：体力活动明显受限。休息时无症状，低于平常一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解，起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解，IVIV级：不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重级：不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重协助检查n n超声心动图比X线检查更精确地供应各心腔大小变更及心瓣膜结构功能状况。治疗要点n n 慢性心力衰竭的治疗不能仅限于缓解症状，必需实行综合治疗慢性心力衰竭的治疗不能仅限于缓解症状，必需实行综合治疗n n目的：提高运动耐量，改善生活质量；阻挡或延缓心室重塑，防止心肌损害

14、目的：提高运动耐量，改善生活质量；阻挡或延缓心室重塑，防止心肌损害降低死亡率。降低死亡率。n n（一（一)病因治疗病因治疗n n1.1.基本病因的治疗如限制高血压，应用药物基本病因的治疗如限制高血压，应用药物n n2 2，消退诱因，消退诱因 如主动选用适当抗生素限制感染如主动选用适当抗生素限制感染(二二)左室射血分数降低病人的左室射血分数降低病人的治疗治疗n n1,1,药物治疗绝大部分心衰病人应常规合用药物治疗绝大部分心衰病人应常规合用3 3种药物治疗：利尿剂、血管惊惶种药物治疗：利尿剂、血管惊惶n n抑制剂或血管惊惶素受体拮抗剂，抑制剂或血管惊惶素受体拮抗剂，B B受体阻滞剂，洋地黄制剂（西

15、地兰，地高受体阻滞剂，洋地黄制剂（西地兰，地高辛）辛）治疗要点n n(四)难治性终末期心力衰竭的治疗应细致评价和限制液体潴留，可考虑静脉应用洋地黄类正性肌力药物(多巴胺、多巴酚丁胺和米力农)和扩血管药物(硝酸甘油、硝普钠)以减轻症状，病史介绍2929床舒玲利、女、床舒玲利、女、8585岁、因咳嗽、咳痰伴胸闷、头晕、尿失禁半月于岁、因咳嗽、咳痰伴胸闷、头晕、尿失禁半月于9 9：1111轮轮椅入院，入院诊断为：椅入院，入院诊断为：1 1、支气管炎、支气管炎22、慢性心力衰竭、慢性心力衰竭 心功能心功能111111级。级。3 3、2 2型糖尿病型糖尿病33、高血压、高血压44、左侧脑梗死、左侧脑梗死

16、55、骨盆骨折、骨盆骨折66、尿潴留、尿潴留7 7、压疮、压疮 入院查体：入院查体：T T：36.236.2PP：7474次次/分分RR：2020次次/分分BPBP：136/66mmhg136/66mmhg。患者神志。患者神志清晰，精神差，养分中等，被动体位。清晰，精神差，养分中等，被动体位。既往史：于既往史：于10-1410-14号半夜在家上厕所解尿起立时摔跤，导致右侧髋骨粉碎性骨号半夜在家上厕所解尿起立时摔跤，导致右侧髋骨粉碎性骨折，未做手术，在家卧床并运用中药膏外敷。病人有高血压、糖尿病，慢性折，未做手术，在家卧床并运用中药膏外敷。病人有高血压、糖尿病，慢性心力衰竭，患者在变换体位、弯腰

17、咳嗽时会溢少量尿液心力衰竭，患者在变换体位、弯腰咳嗽时会溢少量尿液。否认有冠心病、药。否认有冠心病、药物过敏史等。物过敏史等。现病史：半月前受凉后出现咳嗽，咳少量白色粘液痰，感胸闷，无气促，体位现病史：半月前受凉后出现咳嗽，咳少量白色粘液痰，感胸闷，无气促，体位变动时感头晕，溢尿。稍感中上腹部不适及腹胀。无发热，无恶心呕吐无咯变动时感头晕，溢尿。稍感中上腹部不适及腹胀。无发热，无恶心呕吐无咯血胸痛，双肺未闻及干湿啰音，双侧呼吸音减弱。患者能正常沟通，血胸痛，双肺未闻及干湿啰音，双侧呼吸音减弱。患者能正常沟通，大便正大便正常，小便出现充溢性尿失禁。患者左侧髋部有常，小便出现充溢性尿失禁。患者左侧

18、髋部有5cm*5cm5cm*5cm大的大的3 3期压疮期压疮 有少许有少许渗液，无脓性分泌物渗液，无脓性分泌物 左侧髋部有左侧髋部有0.5cm*0.5cm0.5cm*0.5cm大小表皮破溃。大小表皮破溃。病情介绍n nCTCT检查：颅脑、胸部、上下腹部检查：颅脑、胸部、上下腹部n n11、老年脑变更，脑白质疏松。、老年脑变更，脑白质疏松。2 2、左枕叶片状低密度灶。、左枕叶片状低密度灶。3 3、左上肺纵隔旁、左上肺纵隔旁小结节小结节4 4、拟诊肝右叶小囊肿。、拟诊肝右叶小囊肿。5 5、左侧肾盂及近段输尿管扩张变更。、左侧肾盂及近段输尿管扩张变更。6 6、膀、膀胱充盈过度；请结合临床。胱充盈过度

19、；请结合临床。n n心电图示：窦性心律、心电图示：窦性心律、T T波变更。心脏彩超示：左室舒张功能减退，二尖瓣、波变更。心脏彩超示：左室舒张功能减退，二尖瓣、三尖瓣轻度反流。三尖瓣轻度反流。n n医学检验：总蛋白医学检验：总蛋白62.1g/L62.1g/L、钾、钾3.47mmol/L3.47mmol/L、钠、钠134.3mmol/L134.3mmol/L，急诊血常，急诊血常n n规规(RT):(RT):白细胞白细胞(仪器法仪器法)4.5109/L()4.5109/L(正常）、中性细胞比率正常）、中性细胞比率(仪器法仪器法)72.5)72.5%、淋巴细胞比率、淋巴细胞比率(仪器法仪器法)17.2

20、%)17.2%、单核细胞比率、单核细胞比率(仪器法仪器法)9.2%)9.2%、查房记录医生查房：医生查房：患者偶有咳嗽，咳少量白色粘液痰，夜间阵发性胸闷，口唇无明显紫绀，体患者偶有咳嗽，咳少量白色粘液痰，夜间阵发性胸闷，口唇无明显紫绀，体位变动时稍感头晕好转，感中上腹部不适及腹胀缓解，无恶心、呕吐，无发位变动时稍感头晕好转，感中上腹部不适及腹胀缓解，无恶心、呕吐，无发热、畏寒，无咯血、胸痛，饮食及睡眠欠佳，留置导尿管通畅固定，无血尿。热、畏寒，无咯血、胸痛，饮食及睡眠欠佳，留置导尿管通畅固定，无血尿。2424小时尿量正常，大便正常小时尿量正常，大便正常，心率：，心率：7 70-900-90次次

21、/分，律齐，血压正常。分，律齐，血压正常。治疗治疗上赐予以抗感染、化痰、平喘、改善循环、护胃、对症等治疗，行留治疗上赐予以抗感染、化痰、平喘、改善循环、护胃、对症等治疗，行留置导尿，上气垫床，压疮溃疡贴，视察患者病情变更。置导尿，上气垫床，压疮溃疡贴，视察患者病情变更。抗感染：抗感染：0.9%NS+0.9%NS+头孢噻肟钠头孢噻肟钠1.5g1.5g静滴静滴2 2次次/日日化痰：溴己新化痰：溴己新100ml100ml静滴静滴QDQD解痉平喘：多索茶碱解痉平喘：多索茶碱100ml100ml静滴静滴QDQD抑制胃酸：奥美拉唑抑制胃酸：奥美拉唑40mg40mg静推静推QDQD正心肌药物治疗：米力农正心

22、肌药物治疗：米力农2.5mg+0.9%100ml2.5mg+0.9%100ml静滴静滴护理问题1 1、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多、粘稠有关：与呼吸道分泌物增多、粘稠有关：2 2、活动无耐力、活动无耐力、与心排血量下降有关与心排血量下降有关3 3、气体交换受损、气体交换受损 与左心衰竭致肺循环瘀血有关与左心衰竭致肺循环瘀血有关4 4、体液过多、体液过多与心力衰竭至体循环瘀血、水钠潴留有关与心力衰竭至体循环瘀血、水钠潴留有关5 5、睡眠型态紊乱、睡眠型态紊乱与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关6 6、养分失调：、养分失调：低于机体须要量低于机体

23、须要量 与疲乏等引起食欲下降、摄入不足、有关与疲乏等引起食欲下降、摄入不足、有关7 7、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损与长期卧床与长期卧床 皮肤长期受压皮肤长期受压 有关有关8 8、有感染的危急、有感染的危急与留置导尿，尿道撕裂有关与留置导尿，尿道撕裂有关9 9、躯体活动障碍、躯体活动障碍与骨盆骨折有关与骨盆骨折有关1010、尿潴留、尿潴留与神经调整功能失调有关与神经调整功能失调有关1111、便秘、便秘与长期卧床与长期卧床 肠蠕动减慢摄入少有关肠蠕动减慢摄入少有关1212、潜在并发症、潜在并发症尿管脱落尿管脱落 深静脉血栓深静脉血栓猝死的危急猝死的危急已解决的护理问题n n清理呼吸道无效与呼吸

24、道分泌物增多、粘稠有关。清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多、粘稠有关。n n护理目标：病人咳嗽，咳痰削减，痰液易咳出。护理目标：病人咳嗽，咳痰削减，痰液易咳出。n n护理措施：护理措施：n n1 1、病情视察、病情视察 亲密视察咳、痰、喘症状及诱发因素，尤其是痰液的性质和量亲密视察咳、痰、喘症状及诱发因素，尤其是痰液的性质和量n n(2)(2)抗感染药物，止咳药、祛痰药治疗：溴己新可使痰液中粘多糖纤维断裂，抗感染药物，止咳药、祛痰药治疗：溴己新可使痰液中粘多糖纤维断裂，痰液粘度降低。偶见恶心、转氨酶增高，胃溃疡者慎用。痰液粘度降低。偶见恶心、转氨酶增高，胃溃疡者慎用。n n(3)(3)保持呼吸道

25、通畅保持呼吸道通畅 指导痰多粘稠、难咳的病人适当多饮水，指导病人实行指导痰多粘稠、难咳的病人适当多饮水，指导病人实行有效咳嗽方式，帮助病人翻身、胸部叩击，有利于分泌物的排出。有效咳嗽方式，帮助病人翻身、胸部叩击，有利于分泌物的排出。n n效果评价：病人咳嗽、咳痰明显好转效果评价：病人咳嗽、咳痰明显好转 已解决的护理问题n n体液过多体液过多 与心力衰竭至体循环瘀血、水钠潴留有关与心力衰竭至体循环瘀血、水钠潴留有关n n护理目标：避开加重心脏负荷护理目标：避开加重心脏负荷n n护理措施：护理措施：n n1 1、水肿的患者评估、水肿的患者评估 水肿的状况，记录出入量。水肿的状况，记录出入量。n n

26、2 2、限制水钠摄入、限制水钠摄入 适当限制液体摄入量，限制钠盐摄入，每日食盐摄入量少适当限制液体摄入量，限制钠盐摄入，每日食盐摄入量少于于5g,5g,限制含纳量高的食品如腌制品、味精、等可用醋、蒜调味以增进食欲限制含纳量高的食品如腌制品、味精、等可用醋、蒜调味以增进食欲n n2)2)饮食护理饮食护理 补充养分补充养分 赐予高蛋白、高维生素的易消化清淡饮食，改善病人赐予高蛋白、高维生素的易消化清淡饮食，改善病人养分状况养分状况n n3 3、输液的护理、输液的护理 限制输液量和速度，并告知病人及家属此做法的重要性，限制输液量和速度，并告知病人及家属此做法的重要性，以防其随意调快滴速，诱发急性肺水

27、肿。以防其随意调快滴速，诱发急性肺水肿。n n效果评价：病人能平卧。效果评价：病人能平卧。已解决的护理问题n n皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与骨盆骨折和活动障碍有关与骨盆骨折和活动障碍有关n n护理目标：压疮好转护理目标：压疮好转n n护理措施：护理措施：n n11、帮助患者变换卧位。、帮助患者变换卧位。1-21-2小时翻身小时翻身1 1次次,必要时必要时3030分钟翻身一次。每次翻分钟翻身一次。每次翻身时要留意视察局部受压皮肤身时要留意视察局部受压皮肤,做好交接班。做好交接班。n n2 2、2.2.保持床褥平整、清洁、干燥、无碎屑，皮肤清洁干燥。运用便器时保持床褥平整、清洁、干燥、无碎屑，

28、皮肤清洁干燥。运用便器时,以以防擦伤或擦破皮肤。对被污染的衣物、被褥、床单等防擦伤或擦破皮肤。对被污染的衣物、被褥、床单等,应刚好更换应刚好更换,减轻对局减轻对局部皮肤的刺激。更换卧位时部皮肤的刺激。更换卧位时,避开拖、拉、拽等动作避开拖、拉、拽等动作,防止皮肤损伤。防止皮肤损伤。n n3 3、改善患者养分状况、改善患者养分状况,赐予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物赐予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物,多多吃水果、簇新蔬菜以增加自身的反抗实力吃水果、簇新蔬菜以增加自身的反抗实力,促进创面愈合。促进创面愈合。n n4.4.开展健康教化开展健康教化,激励患者活动激励患者活动,在不影响疾

29、病治疗的状况下在不影响疾病治疗的状况下,激励其做床上肢激励其做床上肢体活动体活动,实行动、静结合方式实行动、静结合方式,可取得良好的效果。可取得良好的效果。n n5 5、清洁伤口：可用无菌生理盐水清洗伤口、清洁伤口：可用无菌生理盐水清洗伤口+溃疡贴溃疡贴n n效果评价：压疮好转效果评价：压疮好转 已解决的护问题便秘便秘与长期卧床与长期卧床 肠蠕动减慢摄入少有关肠蠕动减慢摄入少有关护理目标：排便通畅，能维持脑部的血液供应，不发生晕厥、胸闷护理目标：排便通畅，能维持脑部的血液供应，不发生晕厥、胸闷1 1、患者运用床上便器解便，病情允许时，可取坐位或抬高床头，以借重力、患者运用床上便器解便，病情允许

30、时，可取坐位或抬高床头，以借重力增加腹内压，促进排便。对需确定卧床，应有支配地训练其在床运用便器。增加腹内压，促进排便。对需确定卧床，应有支配地训练其在床运用便器。2 2、患者在排便时，可进行环形按摩，沿结肠解剖位置由右向左环行按摩，可促、患者在排便时，可进行环形按摩，沿结肠解剖位置由右向左环行按摩，可促使降结肠的内容物向下移动，并可增加腹内压，促进排便。使降结肠的内容物向下移动，并可增加腹内压，促进排便。3 3、遵医嘱外用开塞露，或口服缓泻剂、灌肠等方法。慢性便秘的患者可选用番、遵医嘱外用开塞露，或口服缓泻剂、灌肠等方法。慢性便秘的患者可选用番泻叶、酚酞等。但应留意长期运用缓泻剂灌肠，可导致

31、肠道失去正常排便功泻叶、酚酞等。但应留意长期运用缓泻剂灌肠，可导致肠道失去正常排便功能，造成慢性便秘。能，造成慢性便秘。4 4、多食高纤维食物，适当多饮水。、多食高纤维食物，适当多饮水。效果评价：排便通畅效果评价：排便通畅 现存的护理问题一n n活动无耐力、与心排血量下降有关活动无耐力、与心排血量下降有关n n护理评价：变换体位后不感头晕。护理评价：变换体位后不感头晕。n n护理措施：护理措施：n n1 1、评估病人的心功能状态、评估病人的心功能状态 以及活动状况制定活动支配床上肢体被动运动（屈以及活动状况制定活动支配床上肢体被动运动（屈伸、翻身等，作缓慢深呼吸，再逐步过渡坐床边或下床。伸、翻

32、身等，作缓慢深呼吸，再逐步过渡坐床边或下床。n n22、舒适、舒适病人实行身体前倾坐位或半卧位，可运用枕头、靠背架或床边病人实行身体前倾坐位或半卧位，可运用枕头、靠背架或床边桌，以转人自觉舒适为原则。桌，以转人自觉舒适为原则。n n效果评价：更换体位感头晕无明显好转效果评价：更换体位感头晕无明显好转 现存的护理问题二n n睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 与回心血量增加、不能平卧、环境刺激有关与回心血量增加、不能平卧、环境刺激有关n n护理目标：夜间睡时不感胸闷护理目标：夜间睡时不感胸闷n n护理措施：护理措施：n n1 1、睡眠障碍的评估、睡眠障碍的评估 倾听病人描述失眠的缘由倾听病人描述失眠的缘由

33、n n2 2、保持安静、舒适的环境，避开猛烈光线刺激和噪声。、保持安静、舒适的环境，避开猛烈光线刺激和噪声。n n3 3、睡前不要运动，保持全身肌肉放松，进行缓慢深呼吸，抬高床头，削减回、睡前不要运动，保持全身肌肉放松，进行缓慢深呼吸，抬高床头，削减回心血量。心血量。n n效果评价：无明显改善效果评价：无明显改善 现存的护理问题三n n养分失调：低于机体须要量养分失调：低于机体须要量 与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、能量须要增加有关。能量须要增加有关。n n护理目标：食欲增加，护理目标：食欲增加，n n护理措施：护理措施：n n1 1、保证每

34、日足够的热量、蛋白质，补充适宜的水分、纤维素。指导病人少食、保证每日足够的热量、蛋白质，补充适宜的水分、纤维素。指导病人少食多餐，细嚼慢咽，以进食后不产生饱感为宜，按部就班地养成良好的个人饮多餐，细嚼慢咽，以进食后不产生饱感为宜，按部就班地养成良好的个人饮食习惯。食习惯。n n2 2、咳痰后及进餐前后漱口，保持口、咳痰后及进餐前后漱口，保持口 腔清洁；腔清洁；(进餐前适当休息，减疲乏，避进餐前适当休息，减疲乏，避开不良刺激开不良刺激)。n n3 3、供舒适的进餐环境；、供舒适的进餐环境；实行煮蒸、炖、烩等烹调方法，俱全的饮食；实行煮蒸、炖、烩等烹调方法，俱全的饮食；餐后餐后避开平卧，有利于消化

35、。避开平卧，有利于消化。n n效果评价：进食少，总蛋白偏低效果评价：进食少，总蛋白偏低 现存的护理问题四n n躯体活动障碍躯体活动障碍与骨盆骨折有关与骨盆骨折有关n n护理目标：床上能肢体活动、能侧身。护理目标：床上能肢体活动、能侧身。n n护理措施：护理措施：n n1 1、排尿困难者，留置导尿，并加强尿道口的护理；保持导尿管通畅。、排尿困难者，留置导尿，并加强尿道口的护理；保持导尿管通畅。n n2 2、饮食：激励病人多食富含膳食纤维的食物、簇新水果和蔬菜，多饮水，以、饮食：激励病人多食富含膳食纤维的食物、簇新水果和蔬菜，多饮水，以利大便通畅。利大便通畅。n n3 3、保持个人卫生清洁：留意卧

36、床病人的皮肤护理，保持皮肤清洁、健康和床、保持个人卫生清洁：留意卧床病人的皮肤护理，保持皮肤清洁、健康和床单平整干净。单平整干净。n n4 4、帮助和指导病人合理活动，帮助病人活动上、下关节。、帮助和指导病人合理活动，帮助病人活动上、下关节。n n效果评价：病人自行活动下肢，翻身需帮助。效果评价：病人自行活动下肢，翻身需帮助。现存的护理问题五n n有感染的危急有感染的危急与留置导尿，尿道损伤有关与留置导尿，尿道损伤有关n n护理目标：尿液澄清无血尿，无絮状物护理目标：尿液澄清无血尿，无絮状物 n n1 1、保持引流通畅，避开导尿管受压、扭曲、堵塞。、保持引流通畅，避开导尿管受压、扭曲、堵塞。n

37、 n2 2、防止泌尿系统逆行感染、防止泌尿系统逆行感染 保持尿道口清洁，尿道口护理保持尿道口清洁，尿道口护理2 2次次/日及定期更换日及定期更换尿袋。尿袋。n n3 3、患者床上活动或翻身时，避开牵拉尿管，同时避开球囊遇到尿道损伤部位、患者床上活动或翻身时，避开牵拉尿管，同时避开球囊遇到尿道损伤部位再次出血，应用胶布将导尿管远端固定在大腿上，集尿袋不得超过膀胱高度，再次出血，应用胶布将导尿管远端固定在大腿上，集尿袋不得超过膀胱高度，防止尿液逆流。防止尿液逆流。n n4 4、接受间歇性夹管方式，训练膀胱反射功能。定时夹闭导尿管。白天、接受间歇性夹管方式，训练膀胱反射功能。定时夹闭导尿管。白天2h

38、2h夹闭夹闭一次，夜间每隔一次，夜间每隔4h4h夹闭一次。以后渐渐延长间隔时间，以促进排尿功能复原夹闭一次。以后渐渐延长间隔时间，以促进排尿功能复原使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能的复原。使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能的复原。n n效果评价：现无血尿及絮状物。效果评价：现无血尿及絮状物。现存的护理问题六n n气体交换受损气体交换受损与左心衰竭致肺循环瘀血有关与左心衰竭致肺循环瘀血有关n n护理目标：病人胸闷、气逼改善，能平卧。护理目标：病人胸闷、气逼改善，能平卧。n n护理措施：护理措施：n n1 1、休息与活动、休息与活动 让病人取半卧位或端坐位安静休息，限制活动量，削减疲惫让病人取半

39、卧位或端坐位安静休息，限制活动量，削减疲惫n n2 2、给氧、给氧 赐予氧气吸入。赐予氧气吸入。n n n n效果评价：胸闷稍改善，仍会有阵发性胸闷不适。效果评价：胸闷稍改善，仍会有阵发性胸闷不适。现存主要的护理问题1 1、活动无耐力、活动无耐力、与心排血量下降有关与心排血量下降有关2 2、气体交换受损、气体交换受损与左心衰竭致肺循环瘀血有关与左心衰竭致肺循环瘀血有关3 3、睡眠型态紊乱、睡眠型态紊乱与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关4 4、养分失调：、养分失调：低于机体须要量低于机体须要量 与疲乏等引起食欲下降、摄入不足、有关与疲乏等引起食欲下降、摄入不足、

40、有关5 5、有感染的危急、有感染的危急与留置导尿，尿道撕裂有关与留置导尿，尿道撕裂有关6 6、躯体活动障碍、躯体活动障碍与骨盆骨折有关与骨盆骨折有关7 7、尿潴留、尿潴留与神经调整功能失调有关与神经调整功能失调有关8 8、潜在并发症、潜在并发症尿管脱落尿管脱落 深静脉血栓形成深静脉血栓形成猝死的危急猝死的危急 病房护理查体 活动无耐力的护理措施1 1、评估病人的心功能状态、评估病人的心功能状态 以及活动状况制定活动支配：告知病人运动训练以及活动状况制定活动支配：告知病人运动训练的治疗作用，激励病人体力活动的治疗作用，激励病人体力活动(心衰症状急性加重期除外心衰症状急性加重期除外),),督促其坚

41、持动督促其坚持动静结合，按部就班增加活动量。静结合，按部就班增加活动量。111111级：严格限制一般的体力活动，每天级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或他人帮助下自理。有充分的休息时间，但日常生活可以自理或他人帮助下自理。活动过程中监测：若病人活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲惫、活动过程中监测：若病人活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲惫、大汗、面色苍白、低血压等状况时应停止活动。如病人经休息后症状仍持大汗、面色苍白、低血压等状况时应停止活动。如病人经休息后症状仍持续不缓解，应刚好通知医生续不缓解，应刚好通知医生22、舒适、舒适病人实行身体前倾坐位或半

42、卧位，避开紧身衣服或过厚被盖而加病人实行身体前倾坐位或半卧位，避开紧身衣服或过厚被盖而加重胸部压迫感。如指导病人作缓慢深呼吸、腹式呼吸、缩唇呼吸。重胸部压迫感。如指导病人作缓慢深呼吸、腹式呼吸、缩唇呼吸。33、合理支配体息和活动量，调整日常生活方式，有支配地增加运动。、合理支配体息和活动量，调整日常生活方式，有支配地增加运动。渐渐变更运动方式，先是床上肢体被动运动（屈伸、翻身等），逐步过渡坐渐渐变更运动方式，先是床上肢体被动运动（屈伸、翻身等），逐步过渡坐床边或下床。病情好转后尽早下床活动床边或下床。病情好转后尽早下床活动 室内走动到室外活动、闲逛一快室内走动到室外活动、闲逛一快走一走一 跑、

43、太极拳、体操等，提高肺活量，复原正常活动。跑、太极拳、体操等，提高肺活量，复原正常活动。气体交换受损护理措施n n1 1、休息与活动、休息与活动 让病人取半卧位或端坐位安静休息，限制活动量，削减疲惫让病人取半卧位或端坐位安静休息，限制活动量，削减疲惫n n2 2、运用血管扩张剂的护理，服用厄贝沙坦，监测血压，、运用血管扩张剂的护理，服用厄贝沙坦，监测血压，防止体位性低血压防止体位性低血压n n3 3、削减机体耗氧、减轻心脏负担、削减机体耗氧、减轻心脏负担 保持环境安静、舒适，空气流通，限制探保持环境安静、舒适，空气流通，限制探视，劝慰激励病人，帮助树立战胜疾病的信念，家属应赐予主动的支持，以视

44、，劝慰激励病人，帮助树立战胜疾病的信念，家属应赐予主动的支持，以利于病人心情安逸。利于病人心情安逸。n n4 4、给氧、给氧 赐予氧气吸入赐予氧气吸入n n 呼吸训练方法n n1 1、深呼吸方法、深呼吸方法n n,深呼吸深呼吸 深呼吸训练深呼吸训练(deepbreathingexercise)(deepbreathingexercise)深呼吸训练时，指导患者用鼻深呼吸训练时，指导患者用鼻缓慢深吸气，然后用嘴渐渐呼气。训练的时间依据患者的呼吸功能和病人状缓慢深吸气，然后用嘴渐渐呼气。训练的时间依据患者的呼吸功能和病人状况而定，况而定，一般每日训练一般每日训练4 4次，每次次，每次510min.

45、510min.n n2 2、缩唇呼气法、缩唇呼气法 指导病人呼气时腹部内陷，胸部前倾，将口唇缩小指导病人呼气时腹部内陷，胸部前倾，将口唇缩小(呈吹口哨呈吹口哨样样),),尽量将气呼出，以延长呼气时间，同时口腔压力增加，传至末梢气道，尽量将气呼出，以延长呼气时间，同时口腔压力增加，传至末梢气道，避开小气道过早关闭，改善肺泡有效通气量，吸气和呼气时间比为避开小气道过早关闭，改善肺泡有效通气量，吸气和呼气时间比为1:21:2或或1:3,1:3,尽量深吸慢呼，每分钟尽量深吸慢呼，每分钟7-87-8次，每次次，每次10-20min,10-20min,每天训练每天训练2 2次。次。呼吸肌训练方法n n1

46、1、腹式呼吸法、腹式呼吸法(膈式呼吸熬炼膈式呼吸熬炼)n n起先熬炼时，护士先作示范，然后赐予具体的辅导和订正起先熬炼时，护士先作示范，然后赐予具体的辅导和订正n n方法方法：n n指导病人取立位、坐位或平卧位，两膝半屈指导病人取立位、坐位或平卧位，两膝半屈(或膝下垫小枕或膝下垫小枕),),使腹肌放松。两使腹肌放松。两手分别放于前胸部和上腹部；用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松手分别放于前胸部和上腹部；用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部手感向上抬起，胸部手在原位不动；呼气时，腹肌收缩弛，腹部手感向上抬起，胸部手在原位不动；呼气时，腹肌收缩(腹部手感下腹部手感下降降)帮助膈肌

47、松弛。膈肌随腹腔内压增加而上抬，尽量将气体呼出，一般吸气帮助膈肌松弛。膈肌随腹腔内压增加而上抬，尽量将气体呼出，一般吸气2S2S，呼，呼4-6S4-6S。吸气与呼气比例。吸气与呼气比例1:21:2或或1:31:3同时可协作缩唇呼气法，每天进行熬同时可协作缩唇呼气法，每天进行熬炼，时间由短到长，渐渐呼气习惯于平稳而缓慢的腹式呼吸。起先每日炼，时间由短到长，渐渐呼气习惯于平稳而缓慢的腹式呼吸。起先每日2 2次次n n每次每次10-15min.10-15min.胸部叩击方法n n3)3)胸部叩击：胸部叩击适于久病体弱、长期卧床、排痰无力者。禁用于未经胸部叩击：胸部叩击适于久病体弱、长期卧床、排痰无力

48、者。禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血压及肺水肿等病人。引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血压及肺水肿等病人。方法：病人侧卧位或在他人帮助下取坐位，叩击者两手手指弯曲并拢，使掌方法：病人侧卧位或在他人帮助下取坐位，叩击者两手手指弯曲并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力气，从肺底自下而上、由外向内、快速而有节律地叩击侧呈杯状，以手腕力气，从肺底自下而上、由外向内、快速而有节律地叩击胸壁，振动气道，每一肺叶叩击胸壁，振动气道，每一肺叶叩击13min,13min,每分钟每分钟120180120180次，叩击时发出一次，叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确。种空而深的

49、拍击音则表明手法正确。n n留意事项：留意事项：n n1 1、宜用单层薄布爱护胸廓部位，避开干脆叩击引起皮肤发红，但覆盖物不宜、宜用单层薄布爱护胸廓部位，避开干脆叩击引起皮肤发红，但覆盖物不宜过厚，以免降低叩击效果。叩击时避开乳房、心脏、骨突部位过厚，以免降低叩击效果。叩击时避开乳房、心脏、骨突部位n n2 2、叩击力气适中，以病人不感到难过为宜；每次叩击时间以、叩击力气适中，以病人不感到难过为宜；每次叩击时间以515min515min为宜，为宜，应支配在餐后应支配在餐后2h2h至餐前至餐前30min30min完成，以避开治疗中发生呕吐；操作时应亲密完成，以避开治疗中发生呕吐；操作时应亲密留意

50、病人的反应。留意病人的反应。操作后病人休息，帮助做好口腔护理，去除痰液气。操作后病人休息，帮助做好口腔护理，去除痰液气。有效咳嗽指导方法n n1 1、深呼吸和有效咳嗽：适用于神志醒悟，一般状况良好。、深呼吸和有效咳嗽：适用于神志醒悟，一般状况良好。n n正确方法：正确方法：病人尽可能接受坐位，先进行深而慢的呼吸病人尽可能接受坐位，先进行深而慢的呼吸5656次，后深吸气至次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气膈肌完全下降，屏气35s,35s,继而缩唇继而缩唇(撅嘴撅嘴),),缓慢地通过口腔将肺内气体呼出缓慢地通过口腔将肺内气体呼出(胸廓下部和腹部应当下陷胸廓下部和腹部应当下陷),),再深吸一口气后屏气