特殊人群用药指导—老年人用药指导.ppt

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1、特殊人群用药指导特殊人群用药指导老年人用药指导老年人用药指导老年人用药老年人用药l l必须重视老年人用药问题必须重视老年人用药问题l l老年型国家老年型国家l l用药机会多用药机会多l l药物不良反应随年龄而增加药物不良反应随年龄而增加一、老年人疾病的主要分类l l1 1、老年人疾病的主要分类、老年人疾病的主要分类l l发生在各年龄组的疾病如感冒、胃炎、心律失常等。发生在各年龄组的疾病如感冒、胃炎、心律失常等。l l中年起病，延续到老年的疾病如慢性支气管炎、慢性中年起病，延续到老年的疾病如慢性支气管炎、慢性肾炎、类风湿性关节炎等；肾炎、类风湿性关节炎等；l l老年人易患的疾病如癌症、糖尿病、高

2、血压、高脂血老年人易患的疾病如癌症、糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、痛风等；症、冠心病、痛风等；l l老年期起病，为老年人特有的疾病，如动脉硬化症、老年期起病，为老年人特有的疾病，如动脉硬化症、老年性白内障及老年性痴呆等；老年性白内障及老年性痴呆等；l l极少数的老年人也可患儿童常见的疾病，如麻疹、水极少数的老年人也可患儿童常见的疾病，如麻疹、水痘、猩红热。痘、猩红热。l l2、老年人起病特点：l l起病隐袭，症状多变；起病隐袭，症状多变；l l病情难控，恶化迅速；病情难控，恶化迅速；l l多种疾病，集于一身；多种疾病，集于一身；l l意识障碍，诊断困难；意识障碍，诊断困难；l l此起彼伏，

3、并发症多。此起彼伏，并发症多。二、老年人的药动学特点二、老年人的药动学特点1.吸收吸收a.a.胃液胃液pHpH、胃粘膜萎缩、胃排空速率、胃粘膜萎缩、胃排空速率，结，结果：药物溶解速率改变、药物因在胃肠停留果：药物溶解速率改变、药物因在胃肠停留时间而吸收改变时间而吸收改变b.b.肝和胃肠道血流减少，因改变药首过效应而肝和胃肠道血流减少，因改变药首过效应而影响生物利用度影响生物利用度c.c.血流量与廓清率改变血流量与廓清率改变结果：首过效应代谢为活性代谢物的药，活性加强结果：首过效应代谢为活性代谢物的药，活性加强结果：首过效应代谢为活性代谢物的药，活性加强结果：首过效应代谢为活性代谢物的药，活性加

4、强l ld.d.皮下注射、肌注吸收差皮下注射、肌注吸收差2.2.分布分布a.a.血流量减少：血流量减少：心脏指数、心输出量心脏指数、心输出量血流流过组织量血流流过组织量b.b.机体组分的改变机体组分的改变2080y2080y的改变的改变的改变的改变体脂肪体重体脂肪体重体脂肪体重体脂肪体重3535血容量血容量血容量血容量8 8血浆白蛋白球蛋白血浆白蛋白球蛋白血浆白蛋白球蛋白血浆白蛋白球蛋白10101010总机体水分总机体水分总机体水分总机体水分1717细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液(2060y)(2060y)4040传导速率传导速率传导速率传导速率2020心脏指数心脏指数心脏指数心脏指数404

5、0心脏输出量心脏输出量心脏输出量心脏输出量30403040肺活量肺活量肺活量肺活量6060肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率5050内脏与肾血流量内脏与肾血流量内脏与肾血流量内脏与肾血流量4040l l总水量及细胞外液随年龄增加而减少的细总水量及细胞外液随年龄增加而减少的细胞外液胞外液，脂肪，脂肪，白蛋白，白蛋白l l结果：组织药物分布结果：组织药物分布c.c.血浆蛋白结合力和组织结合力改变血浆蛋白结合力和组织结合力改变l l对一些药物血浆血浆白蛋白浓度对一些药物血浆血浆白蛋白浓度药物药物结合力结合力游离药浓度游离药浓度l l肾功能肾功能排泄内源性物质排泄内源性物质与药物竞与药物

6、竞争蛋白结合争蛋白结合年龄白蛋白结合力的影响年龄白蛋白结合力的影响药物药物药物药物年龄年龄年龄年龄 未结合药量未结合药量未结合药量未结合药量()氯甲噻唑氯甲噻唑氯甲噻唑氯甲噻唑262630.830.8 767640.3*40.3*安定安定安定安定28281.21.2 69691.7*1.7*甲糖宁甲糖宁甲糖宁甲糖宁28283.23.2 79794.0*4.0*P*P0.050.05组织结合力改变组织结合力改变l l组织结合力组织结合力，结果：药物分布容积减少，结果：药物分布容积减少l l利眠宁、氯苯安定利眠宁、氯苯安定:Vd亦随年龄亦随年龄（组织结（组织结合力改变）合力改变）l l地戈辛：肾功

7、地戈辛：肾功时，时，Vd（心肌血清地戈（心肌血清地戈辛浓度比辛浓度比；难与血浆蛋白结合，与骨骼肌；难与血浆蛋白结合，与骨骼肌结合）结合）3.3.代谢代谢l l肝：重量、细胞数、血流、酶肝：重量、细胞数、血流、酶l l肝药酶合成肝药酶合成，酶活性，酶活性，药物转化速度，药物转化速度减慢，减慢，T1/2T1/2延长。延长。l l白蛋白合成白蛋白合成，蛋白结合率，蛋白结合率，游离型药，游离型药物浓度物浓度，药效，药效。l l如：普萘洛尔造成的肝性脑病。如：普萘洛尔造成的肝性脑病。4、排泄、排泄l l肾单位为年轻人的一半，使药物在体内积蓄，容易产生不良反应和中毒。l l肾小球、肾小管功能，肾血流量，常

8、量用药易蓄积中毒。l l如：地高辛、氨基糖苷类抗生素、苯巴比妥、四环素类、头孢菌素类、磺胺类、普萘洛尔等要慎重。三、老年人药效学特点三、老年人药效学特点1、对中枢神经系统药物敏感性增高。2、对抗凝血药的敏感性增高。3、对利尿药、抗高血压药的敏感性增高。4、对肾上腺素受体激动药与拮抗药敏感性降低。器官对药物的敏感性改变器官对药物的敏感性改变1.1.对对对对CNSCNS系统药物敏感性增高系统药物敏感性增高系统药物敏感性增高系统药物敏感性增高 l l镇静催眠药、抗精神病药、抗抑郁药、镇痛药。镇静催眠药、抗精神病药、抗抑郁药、镇痛药。镇静催眠药、抗精神病药、抗抑郁药、镇痛药。镇静催眠药、抗精神病药、抗

9、抑郁药、镇痛药。器官对药物的敏感性改变器官对药物的敏感性改变2.2.2.2.对抗凝血药的敏感性增高对抗凝血药的敏感性增高对抗凝血药的敏感性增高对抗凝血药的敏感性增高原因原因原因原因:l l肝脏合成凝血因子的能力下降；肝脏合成凝血因子的能力下降；肝脏合成凝血因子的能力下降；肝脏合成凝血因子的能力下降；l l饮饮饮饮食食食食中中中中维维维维生生生生素素素素K K K K含含含含量量量量不不不不足足足足或或或或维维维维生生生生素素素素K K K K的的的的胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道吸吸吸吸收障碍引起维生素收障碍引起维生素收障碍引起维生素收障碍引起维生素K K K K相对缺乏；相对缺乏；相对缺乏；相对缺

10、乏；l l血血血血管管管管的的的的病病病病理理理理改改改改变变变变，包包包包括括括括血血血血管管管管壁壁壁壁变变变变性性性性，弹弹弹弹性性性性纤纤纤纤维维维维减少，血管弹性减少而使止血反应发生障碍减少，血管弹性减少而使止血反应发生障碍减少，血管弹性减少而使止血反应发生障碍减少，血管弹性减少而使止血反应发生障碍l l对对对对肝肝肝肝素素素素和和和和口口口口服服服服抗抗抗抗凝凝凝凝血血血血药药药药非非非非常常常常敏敏敏敏感感感感，一一一一般般般般治治治治疗疗疗疗剂剂剂剂量量量量即即即即可可可可引引引引起起起起持持持持久久久久的的的的血血血血凝凝凝凝障障障障碍碍碍碍，并并并并有有有有自自自自发发发发

11、性性性性内内内内出出出出血血血血的的的的危险。危险。危险。危险。70707070岁以上患者剂量为岁以上患者剂量为岁以上患者剂量为岁以上患者剂量为40-6040-6040-6040-60岁患者的岁患者的岁患者的岁患者的30%30%30%30%。器官对药物的敏感性改变器官对药物的敏感性改变3.3.对利尿药、抗高血压药的敏感性增高对利尿药、抗高血压药的敏感性增高l l维维持持水水电电解解质质平平衡衡的的内内环环境境的的稳稳定定功功能能减减弱。弱。l l吩吩噻噻嗪嗪类类、受受体体阻阻滞滞药药、血血管管扩扩张张药药、左左旋旋多多巴巴、三三环环类类抗抗抑抑郁郁药药、苯苯二二氮氮类类与与利尿药可引起体位性低

12、血压。利尿药可引起体位性低血压。器官对药物的敏感性改变器官对药物的敏感性改变4.4.对对肾肾上上腺腺素素受受体体激激动动药药与与拮拮抗抗药药的的敏敏感感性降低性降低l l心心脏脏肾肾上上腺腺素素受受体体敏敏感感性性降降低低，对对肾肾上上腺腺素素受受体体激激动动药药与与拮拮抗抗药药反反应应均均减减弱弱。例例如如，6565岁岁患患者者增增加加每每分分钟钟休休息息时时心心率率2525次次，需需要要的的异异丙丙肾肾上上腺腺素素静静滴滴剂剂量量为为2525岁岁所需剂量的所需剂量的5 5倍；倍；l l老老年年人人动动脉脉内内灌灌注注异异丙丙肾肾上上腺腺素素增增加加前前臂臂血流的作用也要比青年人弱。血流的作

13、用也要比青年人弱。四、老年人常用药物的不良反应四、老年人常用药物的不良反应1 1、镇静安眠药如地西泮、氯氮卓：、镇静安眠药如地西泮、氯氮卓：、镇静安眠药如地西泮、氯氮卓：、镇静安眠药如地西泮、氯氮卓：CNSCNS抑制。抑制。抑制。抑制。2 2、解热镇痛药如阿司匹林、对乙酰氨基酚，可导、解热镇痛药如阿司匹林、对乙酰氨基酚，可导、解热镇痛药如阿司匹林、对乙酰氨基酚，可导、解热镇痛药如阿司匹林、对乙酰氨基酚，可导致大汗淋漓，血压体温致大汗淋漓，血压体温致大汗淋漓，血压体温致大汗淋漓，血压体温，四肢冰冷，虚弱。长期，四肢冰冷，虚弱。长期，四肢冰冷，虚弱。长期，四肢冰冷，虚弱。长期用阿司匹林、吲哚美辛可

14、致胃出血。用阿司匹林、吲哚美辛可致胃出血。用阿司匹林、吲哚美辛可致胃出血。用阿司匹林、吲哚美辛可致胃出血。3 3、抗高血压药如胍乙啶、利血平、甲基多巴易致、抗高血压药如胍乙啶、利血平、甲基多巴易致、抗高血压药如胍乙啶、利血平、甲基多巴易致、抗高血压药如胍乙啶、利血平、甲基多巴易致抑郁症。抑郁症。抑郁症。抑郁症。4 4、抗心绞痛药如硝酸甘油可引起头晕、头胀痛、抗心绞痛药如硝酸甘油可引起头晕、头胀痛、抗心绞痛药如硝酸甘油可引起头晕、头胀痛、抗心绞痛药如硝酸甘油可引起头晕、头胀痛、心跳加快，可诱发或加重青光眼；硝苯地平可出心跳加快，可诱发或加重青光眼；硝苯地平可出心跳加快，可诱发或加重青光眼；硝苯地

15、平可出心跳加快，可诱发或加重青光眼；硝苯地平可出现面部潮红、心慌头痛等。现面部潮红、心慌头痛等。现面部潮红、心慌头痛等。现面部潮红、心慌头痛等。四、老年人常用药物的不良反应四、老年人常用药物的不良反应5 5、抗心律失常药如胺碘酮可出现室性心动过速。、抗心律失常药如胺碘酮可出现室性心动过速。、抗心律失常药如胺碘酮可出现室性心动过速。、抗心律失常药如胺碘酮可出现室性心动过速。美西律可出现眩晕、低血压、手足震颤、心动过美西律可出现眩晕、低血压、手足震颤、心动过美西律可出现眩晕、低血压、手足震颤、心动过美西律可出现眩晕、低血压、手足震颤、心动过速和房室传导阻滞。速和房室传导阻滞。速和房室传导阻滞。速和

16、房室传导阻滞。6 6、受体阻断药如普萘洛尔可致心动过缓，心脏受体阻断药如普萘洛尔可致心动过缓，心脏受体阻断药如普萘洛尔可致心动过缓，心脏受体阻断药如普萘洛尔可致心动过缓，心脏停搏，可诱发哮喘，加重心衰。停搏，可诱发哮喘，加重心衰。停搏，可诱发哮喘，加重心衰。停搏，可诱发哮喘，加重心衰。7 7、利尿剂如呋塞米、氢氯噻嗪可致脱水、低血钾。、利尿剂如呋塞米、氢氯噻嗪可致脱水、低血钾。、利尿剂如呋塞米、氢氯噻嗪可致脱水、低血钾。、利尿剂如呋塞米、氢氯噻嗪可致脱水、低血钾。8 8、庆大霉素、卡那霉素与利尿剂合用可加重耳毒、庆大霉素、卡那霉素与利尿剂合用可加重耳毒、庆大霉素、卡那霉素与利尿剂合用可加重耳毒

17、、庆大霉素、卡那霉素与利尿剂合用可加重耳毒性反应，致耳聋、肾脏损伤。避免使用四环素、性反应，致耳聋、肾脏损伤。避免使用四环素、性反应，致耳聋、肾脏损伤。避免使用四环素、性反应，致耳聋、肾脏损伤。避免使用四环素、万古霉素等。羧苄西林、庆大霉素、头孢菌素需万古霉素等。羧苄西林、庆大霉素、头孢菌素需万古霉素等。羧苄西林、庆大霉素、头孢菌素需万古霉素等。羧苄西林、庆大霉素、头孢菌素需减量或适当延长间隔时间。减量或适当延长间隔时间。减量或适当延长间隔时间。减量或适当延长间隔时间。四、老年人常用药物的不良反应四、老年人常用药物的不良反应9 9、降糖药如胰岛素、格列齐特等，因老年人肝肾、降糖药如胰岛素、格列

18、齐特等，因老年人肝肾、降糖药如胰岛素、格列齐特等，因老年人肝肾、降糖药如胰岛素、格列齐特等，因老年人肝肾功能减退，易发生低血糖反应。功能减退，易发生低血糖反应。功能减退，易发生低血糖反应。功能减退，易发生低血糖反应。1010、抗心力衰竭药如地高辛等强心苷可引起室性早、抗心力衰竭药如地高辛等强心苷可引起室性早、抗心力衰竭药如地高辛等强心苷可引起室性早、抗心力衰竭药如地高辛等强心苷可引起室性早搏、房室传导阻滞及低血钾症等洋地黄中毒反应。搏、房室传导阻滞及低血钾症等洋地黄中毒反应。搏、房室传导阻滞及低血钾症等洋地黄中毒反应。搏、房室传导阻滞及低血钾症等洋地黄中毒反应。1111、抗胆碱药如阿托品、苯海

19、索和抗抑郁药丙咪嗪、抗胆碱药如阿托品、苯海索和抗抑郁药丙咪嗪、抗胆碱药如阿托品、苯海索和抗抑郁药丙咪嗪、抗胆碱药如阿托品、苯海索和抗抑郁药丙咪嗪可使老年性前列腺增生患者抑制排尿括约肌而导可使老年性前列腺增生患者抑制排尿括约肌而导可使老年性前列腺增生患者抑制排尿括约肌而导可使老年性前列腺增生患者抑制排尿括约肌而导致尿潴留。阿托品可诱发或加重青光眼，甚至致致尿潴留。阿托品可诱发或加重青光眼，甚至致致尿潴留。阿托品可诱发或加重青光眼，甚至致致尿潴留。阿托品可诱发或加重青光眼，甚至致盲。盲。盲。盲。四、老年人常用药物的不良反应四、老年人常用药物的不良反应1212、抗过敏药如苯海拉明、氯苯那敏等可致嗜睡

20、、抗过敏药如苯海拉明、氯苯那敏等可致嗜睡、抗过敏药如苯海拉明、氯苯那敏等可致嗜睡、抗过敏药如苯海拉明、氯苯那敏等可致嗜睡、头晕、口干等反应。头晕、口干等反应。头晕、口干等反应。头晕、口干等反应。1313、肾上腺皮质激素类药物泼泥松、地塞米松等长、肾上腺皮质激素类药物泼泥松、地塞米松等长、肾上腺皮质激素类药物泼泥松、地塞米松等长、肾上腺皮质激素类药物泼泥松、地塞米松等长期应用可致水肿、高血压，易使感染扩散，诱发期应用可致水肿、高血压，易使感染扩散，诱发期应用可致水肿、高血压，易使感染扩散，诱发期应用可致水肿、高血压，易使感染扩散，诱发溃疡出血。溃疡出血。溃疡出血。溃疡出血。1414、维生素及微量

21、元素如、维生素及微量元素如、维生素及微量元素如、维生素及微量元素如VAVA过量可引起中毒，表过量可引起中毒，表过量可引起中毒，表过量可引起中毒，表现为厌食、毛发脱落、易发怒激动等；现为厌食、毛发脱落、易发怒激动等；现为厌食、毛发脱落、易发怒激动等；现为厌食、毛发脱落、易发怒激动等；VEVE过量会过量会过量会过量会促使静脉血栓形成、头痛及腹泻等症症；促使静脉血栓形成、头痛及腹泻等症症；促使静脉血栓形成、头痛及腹泻等症症；促使静脉血栓形成、头痛及腹泻等症症；锌锌锌锌过量过量过量过量可致高脂血症及贫血；可致高脂血症及贫血；可致高脂血症及贫血；可致高脂血症及贫血；硒硒硒硒过多可致性中毒，引起过多可致性

22、中毒，引起过多可致性中毒，引起过多可致性中毒，引起恶心呕吐、毛发脱落、指（趾）甲异常。恶心呕吐、毛发脱落、指（趾）甲异常。恶心呕吐、毛发脱落、指（趾）甲异常。恶心呕吐、毛发脱落、指（趾）甲异常。五、老年人用药注意事项1 1、不用或少用药物：除急症或器质性病变外，一般应尽量少用、不用或少用药物：除急症或器质性病变外，一般应尽量少用药物。药物。l l用药原则：应用最少药物和最低有效量来治疗。一般合用用药原则：应用最少药物和最低有效量来治疗。一般合用的药物控制在的药物控制在3-43-4种。种。2 2、合理选择药物、合理选择药物 l l抗菌药：抗菌药：剂量一般不必调整。但需要注意老年人生理特点。剂量一

23、般不必调整。但需要注意老年人生理特点。尽量不用对肾和尽量不用对肾和CNSCNS有毒性的药物。有毒性的药物。l l肾上腺皮质激素：易引起骨折和股骨头坏死，尽量不用。肾上腺皮质激素：易引起骨折和股骨头坏死，尽量不用。l l解热镇痛药：吲哚美辛、保泰松、安乃近易损害肾，虚脱。解热镇痛药：吲哚美辛、保泰松、安乃近易损害肾，虚脱。l l利尿药：不可过猛，会引起有效循环血量不足和电解质紊利尿药：不可过猛，会引起有效循环血量不足和电解质紊乱，噻嗪类利尿剂不宜用于糖尿病和痛风患者。最好不用乱，噻嗪类利尿剂不宜用于糖尿病和痛风患者。最好不用利血平，加重抑郁症。老年人利尿宜选用吲达帕胺。利血平，加重抑郁症。老年人

24、利尿宜选用吲达帕胺。3 3、选择适当的剂量、选择适当的剂量l l初始用药应从小剂量开始，逐步增加到最合适的剂量。初始用药应从小剂量开始，逐步增加到最合适的剂量。每次增加剂量前至少要间隔每次增加剂量前至少要间隔3 3个血浆半衰期。个血浆半衰期。l l为避免药物体内蓄积中毒，临床上可以：为避免药物体内蓄积中毒，临床上可以：l l1 1、减少每次给药剂量；、减少每次给药剂量；l l2 2、延长每次给药间隔时间；、延长每次给药间隔时间；l l3 3、二者都改变。、二者都改变。l l4 4、药物治疗要适度、药物治疗要适度l l高血压患者控制在：高血压患者控制在：135/85mgHg135/85mgHg即

25、可。即可。l l室性早搏控制到偶发室性早搏控制到偶发2-32-3次次/分钟即可。分钟即可。l l两年没癫痫发作的患者，不必继续服用抗癫痫药。两年没癫痫发作的患者，不必继续服用抗癫痫药。l l5 5、注意药物对老年人其他疾病的影响、注意药物对老年人其他疾病的影响l l多种慢性病的患者如青光眼、前列腺增生、中枢神经多种慢性病的患者如青光眼、前列腺增生、中枢神经疾患，注意药物的抗胆碱作用。疾患，注意药物的抗胆碱作用。l l6 6、提高老年人用药依从性、提高老年人用药依从性1 1）简化治疗方案，便于患者领会接受；）简化治疗方案，便于患者领会接受；2 2）剂型以糖浆剂或溶液剂较好，易于服用；）剂型以糖浆

26、剂或溶液剂较好，易于服用；3 3）名称与用法应写清楚，防止用错；）名称与用法应写清楚，防止用错；4 4）药瓶便用打开，妥善保管，过期药品不可服用；）药瓶便用打开，妥善保管，过期药品不可服用；5 5）对）对ADAD、抑郁症或独居的老年患者用药进行监督。、抑郁症或独居的老年患者用药进行监督。老年人合理用药一、明确用药目的，严格掌握适应证二、恰当选择药物及剂型l l勿自选药物，尤其不要偏信广告，也不要滥用勿自选药物，尤其不要偏信广告，也不要滥用新药，避免发生不良反应。新药，避免发生不良反应。l l以口服给药为主。老年人胃肠功能不稳定，选以口服给药为主。老年人胃肠功能不稳定，选用缓释剂型时应注意。用缓

27、释剂型时应注意。l l老年人尽可能避免应用的药物老年人尽可能避免应用的药物老年人合理用药三、给药方案应个体化，必要时应TDMl l根据老年人药动学及药效学特点确定给药方案、根据老年人药动学及药效学特点确定给药方案、药剂量宜小，间隔宜长。半量或药剂量宜小，间隔宜长。半量或1/31/3量为起始；量为起始；l l6565岁以上剂量减少岁以上剂量减少10%10%，7575岁以上减少岁以上减少20%20%，8585岁以上减少岁以上减少30%30%。经肾排泄的药物可按肌酐清除。经肾排泄的药物可按肌酐清除率的高低计算用药剂量。率的高低计算用药剂量。老年人合理用药l l老年人用药剂量的个体差异很大，同龄老人的剂量可相差数倍之多。l lTDM指征为：治疗指数小、毒性大的药物，如地高辛等；具有非线性动力学特征的药物，如苯妥英钠、阿司匹林等；心、肝、肾疾病患者；多种药物联合应用时。老年人用药治疗原则四、恰当联合用药五、疗程不宜过长，长期用药应定期随访l l老年患者长期用药要定期随访老年患者长期用药要定期随访六、减少和控制应用补养药