临床护理实践的指南.doc

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1、临床护理实践指南目 录第一章 清洁与舒适一、病室环境管理二、床单位管理三、晨晚间护理四、口腔护理五、会阴护理六、协助沐浴/床上擦浴七、床上洗头第二章 营养与排泄护理一、协助进食/水二、肠内营养支持三、肠外营养支持四、排尿异常护理五、排便异常的护理六、导尿七、灌肠八、持续膀胱冲洗第三章 身体体位管理一、卧位护理二、制动护理三、体位转换四、轮椅与平车使用第四章 常见症状护理一、呼吸困难的护理二、咳嗽、咳痰的护理三、咯血的护理四、恶心、呕吐的护理五、呕血、便血的护理六、腹胀的护理七、心悸的护理八、头晕的护理九、抽搐的护理十、疼痛的护理十一、水肿的护理十二、发热的护理第五章 皮肤/伤口/造口护理一、压

2、疮预防二、压疮护理三、伤口护理四、造口护理五、静脉炎预防及护理六、烧伤创面护理七、供皮区皮肤护理八、植皮区皮肤护理九、糖尿病足预防十、糖尿病足护理十一、截肢护理第六章 气道护理操作 一、吸氧二、有效排痰三、口咽通气道放置 四、气管插管的配合 五、人工气道固定 六、气管导管气囊压力监测 七、人工气道湿化 八、气道内吸引 九、气管导管气囊上滞留物清除 十、经口插管患者口腔护理 十一、拔除气管插管的配合 十二、气管切开伤口换药 十三、气管切开套管内套管更换及清洗 十四、无创正压通气 十五、有创机械通气 第七章 引流护理一、胃肠减压的护理二、腹腔引流的护理三、“”管引流的护理四、经皮肝穿刺置管引流术(

3、PTCD) 的护理五、伤口负压引流的护理六、胸腔闭式引流的护理七、心包、纵膈引流的护理八、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理第八章 围手术期护理一、术前护理二、术中护理三、术后护理第九章 常用监测技术与身体评估一、体温监测二、脉搏、呼吸三、无创血压四、有创血压监测五、心电监测六、血糖监测七、血氧饱和度（SPO2）的监测八、中心静脉压监测九、Swan-Ganz导管监测十、容量监测仪监测十一、二氧化碳分压监测十二、活化部分凝血活酶时间（APTT）监测十三、一般状态评估十四、循环系统评估十五、呼吸系统评估十六、消化系统评估十七、神经系统评估第十章 急救技术一、心肺复苏二、环甲膜穿刺三、膈下腹部冲击法四、

4、胸外心脏非同步直流电除颤五、洗胃六、止血第十一章 常用标本采集一、血标本采集 二、血培养标本采集三、血气分析标本采集四、尿标本采集五、便标本采集六、呼吸道标本采集七、导管培养标本采集第十二章 给药治疗与护理 一、护理单元药品管理二、口服给药三、抽吸药液四、皮内注射五、皮下注射六、肌肉注射七、静脉注射八、密闭式静脉输液九、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液十、中心静脉导管（CVC）维护十一、植入式静脉输液港（PORT）维护十二、静脉给药辅助装置应用十三、密闭式静脉输血十四、局部给药第十三章 化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理 一、化学治疗静脉的选择二、化学治疗药物静脉外渗的护理三、化学治

5、疗引起口腔炎的护理四、脱发的护理五、骨髓抑制的护理六、生物治疗过敏反应的护理七、生物治疗皮肤反应的护理八、生物治疗流感样症状的护理九、放疗皮肤反应的护理第十四章 孕产期护理 一、宫高和腹围的测量二、四步触诊三、听诊胎心音四、胎心电子监测五、胎动计数六、分娩期护理七、外阴部消毒 八、会阴保护九、会阴切开缝合十、会阴护理十一、子宫复旧护理十二、母乳喂养 十三、乳头皲裂的护理十四、乳房按摩十五、产褥期保健操十六、引产术的护理第十五章 新生儿/婴幼儿护理 一、眼部护理二、脐部护理三、臀部护理四、沐浴五、奶瓶喂养六、非营养性吸吮七、经胃饲管/十二指肠管饲喂养八、经皮氧饱和度（TcSO2）监测九、吸氧十、

6、暖箱护理十一、光照疗法十二、气管内吸痰十三、脐静脉插管换血疗法护理配合十四、脐静脉置管术后护理十五、外周动、静脉同步换血疗法十六、新生儿复苏十七、体重测量十八、身高测量十九、头、胸、腹围测量二十、婴幼儿喂养二十一、口服给药第十六章 血液净化专科护理操作一、血液透析操作二、血液灌流操作三、血浆置换操作四、血液滤过操作五、腹膜透析换液操作（简称CAPD）六、自动化腹膜透析（简称APD）七、更换腹膜透析短管八、腹膜透析导管外出口处换药及护理九、腹膜平衡试验（简称PET）十、腹膜透析新患者培训操作第十七章 心理护理 一、收集心理社会资料二、护患沟通三、患者情绪调节四、压力与应对五、尊重患者权利六、利用

7、社会支持系统七、疼痛评估与控制八、临终关怀第一章 清洁与舒适环境清洁是指清除环境中物体表面的污垢，患者清洁是指采取包括沐浴、皮肤护理等操作，使患者身体清洁与舒适，预防感染及并发症。一、病室环境管理（一）评估和观察要点。1.评估病室环境的空间、光线、温度、湿度；2.评估病室安全保障设施。（二）操作要点。1.病床间距不小少于1米；2.室内温度宜保持在18-22，湿度在40%-60%；3.空气流通、清新、光线适宜；4.病室物体表面清洁，安全标识醒目；5.保持病室安静。（三）指导要点。1.告知患者及家属遵守病室管理制度；2.指导患者了解防跌倒、防坠床、防烫伤等安全措施。（四）注意事项。1.病室布局合理

8、，符合医院感染管理要求；2.通风时，注意帮助患者保暖；3.加强护患沟通，取得患者理解合作。二、床单位管理（一）评估和观察要点。1.了解患者病情、意识、合作程度、自理程度、管路；2.评估床单位安全、方便、整洁程度。（二）操作要点。1.备用床/暂空床（1）移开床旁桌椅于适宜位置，将铺床用物放于床旁椅上；（2）从床头至床尾铺平床褥后，铺上床单或床罩；（3）将棉胎或毛毯套入被套内，被套上端距床头15厘米；（4）两侧内折后与床内沿平齐，尾端内折后与床垫尾端平齐；（5）暂空床的盖被上端内折1/4，再扇形三折于床尾并使之平齐；（6）套枕套，将枕头横着平放于床头正中；（7）移回床旁桌、床旁椅；（8）处理用物。

9、2.麻醉床（1）1-2同“备用床/暂空床”步骤；（2）根据患者手术麻醉情况和手术部位铺单；（3）盖被放置方便搬运；（4）套枕套后，将枕头横立于床头正中；（5）移回床旁桌、床旁椅；（6）处理用物，洗手。3.卧床患者更换被单（1）与患者沟通、取得配合；（2）移开床旁桌椅；（3）将枕头及患者移向对侧，使患者侧卧，背对护士；（4）松开近侧各层床单，将其上卷于中线处塞于患者身下，清扫整理近侧床褥；依次铺近侧各层床单；（5）将患者及枕头移至近侧，使患者侧卧，面对护士，护士转至对侧时拉起床挡；（6）松开对侧各层床单，将其内卷后取出，同法清扫和铺单；（7）患者平卧，更换清洁被套及枕套；（8）移回床旁桌椅；（9

10、）根据病情协助患者取舒适体位。（三）指导要点。1.告知患者床单位管理的目的及配合方法；2.指导患者及家属正确使用床单位辅助设施。（四）注意事项。1.铺床方法正确，运用人体力学原理，防止职业损伤；2.操作过程中观察患者生命体征、病情变化，注意为患者保暖，保护患者隐私部位;3.操作中正确使用床档保护患者，避免牵拉管道；4.选择铺橡胶单和中单时，其位置根据患者麻醉方式和手术部位而定；避免橡胶单外接触患者皮肤。三、晨晚间护理（一）评估及观察要点。1.了解患者的护理级别、病情、意识、自理程度，评估患者清洁卫生及皮肤受压情况；2.评估病室环境及床单位的清洁程度；3.操作中，观察患者的病情变化。（二）操作要

11、点。1.备齐用物；2.整理床单位，必要时更换被服；3.根据患者自理程度协助患者清洁口腔、洗脸、洗脚、梳头、会阴护理。（三）指导要点。告知患者晨晚间护理的目的和配合方法。（四）注意事项。1.为患者保暖，保护患者隐私部位;2.维护管路安全；3.眼睑不能闭合的患者应保持角膜湿润，防治角膜感染；4.发现皮肤黏膜异常，及时处理或报告医生；5.实施湿式扫床，预防交叉感染。四、口腔护理（一）评估和观察要点。1.评估患者的病情、意识、配合程度；2.观察口腔有无异味，黏膜有无溃疡、出血、糜烂，牙齿有无松动，有无活动性义齿；（二）操作要点。1.向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项，备齐用物；2.遵医嘱选择

12、口腔护理溶液；3.协助患者取舒适恰当的体位；4.胸前垫治疗巾；5.正确擦洗牙齿表面、颊部、舌面及硬腭部；6.操作前后应认真清点棉球；7.协助患者恢复体位，处理用物。（三）指导要点。告知患者口腔护理的目的和配合方法。（四）注意事项。1.操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜；2.昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，不能漱口；3.有活动性义齿的患者协助清洗义齿。五、会阴护理（一）评估和观察要点。1.了解患者的病情、意识、配合程度，有无留置导尿管；2.评估患者会阴清洁程度、会阴皮肤黏膜情况；3.评估病室温度及遮蔽程度；（二）操作要点。1.向患者解释会阴护理的目的和配合要点，备齐用物；2.患者取仰卧外展屈膝位

13、；3.臀下垫防水中单；4.用温热毛巾或棉球由前向后擦洗会阴，先清洁尿道口周围，后清洁肛门；5.擦洗完后擦干皮肤，皮肤黏膜有红肿、溃破或分泌物异常时需及时给予处理； 6.协助患者恢复体位并穿好衣裤，整理床单位，处理用物。（三）指导要点。1.指导患者会阴护理的目的及配合方法；2.指导患者观察阴道分泌物、气味等的变化。（四）注意事项。1.水温不宜过高；2.女性患者月经期宜采用会阴冲洗；3. 为患者保暖，保护患者隐私部位;六、协助沐浴床上擦浴（一）评估和观察要点。1.评估患者的病情、自理能力、沐浴习惯及合作程度；2.评估病室或浴室环境；3.评估患者皮肤状况；4.观察患者在沐浴中及沐浴后的反应。（二）操

14、作要点。1.协助沐浴：（1）向患者解释协助沐浴的目的及注意事项，取得配合；（2）调节室温和水温；（3）护理人员陪同送入浴室，协助穿脱衣裤；（4）观察病情变化。2.床上擦浴：（1）向患者解释床上擦浴的目的及配合要点；（2）调节室温和水温；（3）保护患者隐私，给予遮蔽；（4）按顺序（洗面、颈部、胸部、双上肢、双手、双下肢、双足、会阴部）擦洗；（5）协助患者更换清洁衣服；（6）整理床单位，整理用物。（三）指导要点。1.协助沐浴时，指导患者使用呼叫器；2.告知患者沐浴时不应用湿手接触电源开关，不要反锁浴室门；3.告知患者沐浴时预防意外跌倒和晕厥的方法。（四）注意事项。1.浴室内应配备防跌倒设施（防滑垫

15、、浴凳、扶手等）；2.床上沐浴中随时观察，发现异常及时处理；3.妊娠7个月以上孕妇不适宜盆浴；4.床上擦浴时注意保暖，保护隐私。七、床上洗头（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、配合程度、头发卫生情况及头皮状况； 2.评估操作环境；3.观察患者在操作中后有无病情变化。（二）操作要点。1.调节适宜的室温、水温；2.协助患者取舒适、方便的体位；3.患者颈下垫毛巾、放置马蹄形防水布垫；4.指导洗发前后用清水冲洗；5.擦干面部及头发；6.协助患者取舒适卧位，整理床单位，处理用物。（三）指导要点。1.向患者解释床上洗头目的和配合要点；2.告知患者操作中如有不适及时告知护士。（四）注意事项。1.危重患者

16、洗头前，应征得医生同意；2.为患者保暖；观察患者病情变化，有异常情况应及时处理；3.操作中保持患者体位舒适，保护伤口及各种管路；防止水流入耳、眼； 4.应用洗头车时，按使用说明书或指导手册操作。第二章 营养与排泄护理患者营养与排泄护理的主要目的是满足患者营养成份摄入与排泄的需要，预防和发现由于营养摄入与排泄障碍导致的相关并发症。护理中，应遵循安全、标准预防的原则，评估患者的病情和营养状况，满足患者自理需求，协助诊断和治疗，避免或减轻并发症，促进患者康复。一、协助进食/水（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度；2.评估患者饮食类型，吞咽功能，咀嚼能力，营养状况,进食

17、情况；3.了解有无餐前、餐中用药。（二）操作要点。1.督促或协助患者洗手，对视力不好、行动不便的患者，协助将食物、餐具等置于容易取放的位置；2.注意食物温度、软硬度;3.进餐完毕，清洁口腔，清理用物及床单位；4.需要记录出入量的患者，记录进食/水时间、种类、食物含水量和饮水量等。（三）指导要点。根据患者的疾病特点，对患者或家属进行饮食指导。（四）注意事项。1.特殊饮食的患者，在进食前应仔细核查；2.与患者沟通，给予饮食指导；3.患者进食/水延迟时，做好交接班。二、肠内营养支持（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、意识状态、营养状况、合作程度；2.评估管饲通路情况、有无误吸风险；3.观察营养液

18、输注过程中、输注后的反应。（二）操作要点。1.查对，准备营养液，温度以接近正常体温为宜；2.病情允许，协助患者取半卧位;3.输注前，检查并确认喂养管位置，抽吸并估计胃内残留量，输注前用约30毫升温开水或生理盐水冲洗喂养管；4.输注速度均匀；5.输注后用30毫升温开水或生理盐水冲洗喂养管;6.包裹、固定喂养管；7.观察并记录输注量以及输注中及输注后的反应。（三）指导要点。携带喂养管出院的患者，告知患者及家属妥善固定喂养管，输注营养液或特殊用药前后，应用温开水冲洗喂养管。（四）注意事项。1.营养液现配现用，粉剂应搅拌均匀，配制后的营养液放置在2-8冰箱保存，24小时内用完；2.长期留置鼻胃管或鼻肠

19、管者，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，定时轻轻转动鼻胃管或鼻肠营养管，每日进行口腔护理，定期（或按照说明书）更换喂养管，对胃、空肠造瘘者，保持造瘘口周围皮肤干燥、清洁；3.特殊用药前后用约30毫升温开水或生理盐水冲洗喂养管，药片或药丸经研碎、溶解后注入喂养管。三、肠外营养支持（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、意识、合作程度、营养状况；2.评估输液通路情况，穿刺点及其周围皮肤状况。（二）操作要点。1.查对，准备营养液；2.输注时建议使用输液泵，在规定时间内输完；3.固定管道，避免过度牵拉；4.巡视，观察患者在输注过程中的反应；5.穿刺点定期换药，更换贴膜后注明更换日期。（三）指导要点。1.告知患者

20、输注过程中如有不适及时通知护士；2.告知患者翻身、活动时，保护管道及穿刺点局部清洁干燥的方法。（四）注意事项。1.营养液配制后若暂时不输注，保存于28冰箱，输注前室温下复温后再输，营养液配制后保存时间不超过24小时；2.预计肠外营养支持时间在2周之内、等渗或稍高渗溶液可经周围静脉输入，预计时间超过2周、高渗溶液应从中心静脉输入，明确标识；3.不应从营养液输入的管路输血、采血。四、排尿异常护理（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、意识、自理能力、合作程度，了解患者治疗及用药情况；2.了解患者饮水习惯、饮水量，评估排尿次数、量、伴随症状，尿液的颜色、透明度； 3.评估腹痛、腹胀及会阴部皮肤情况；

21、4.了解尿常规、血电解质结果等。（二）操作要点。1.尿量异常的护理：（1）记录24小时出入液量和尿比重，监测酸碱平衡和电解质变化，监测体重变化；（2）根据尿量异常的情况监测相关并发症的发生，如脱水、休克、水肿、心衰、高血钾或低血钾表现、高血钠或低血钠表现等；（3）遵医嘱补充水分、电解质。2.尿失禁的护理：（1）保持床单清洁、平整、干燥；（2）及时清洁会阴部皮肤，保持清洁干爽，必要时涂皮肤保护膜；（3）根据病情采取相应的保护措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿垫或集尿器，或留置尿管。3.尿潴留的护理：（1）诱导排尿，如听流水声、温水冲洗会阴部、按摩或叩击耻骨上区等；（2）留置导尿，定时开放

22、尿管，定期更换尿管。（三）指导要点。告知患者尿管夹闭训练及盆底肌训练的意义和方法。（四）注意事项。留置尿管期间，注意尿道口清洁。五、排便异常的护理（一）评估和观察要点。1.评估患者病情，有无高血压、心脏病、肠道病变等；2.了解排便次数、量、粪便的颜色、性状，有无排便费力、便意不尽等；3.了解患者饮食习惯，用药情况。（二）操作要点。1.便秘的护理：（1）指导患者增加粗纤维食物摄入，适当增加饮水量；（2）指导患者环形按摩腹部，鼓励适当运动；（3）指导患者训练每天定时排便；（4）遵医嘱给予缓泻剂。2.腹泻的护理：（1）观察记录生命体征、出入量等；（2）保持会阴部及肛周皮肤清洁干燥，评估肛周皮肤有无破

23、溃、湿疹等，必要时涂皮肤保护膜；（3）合理饮食，协助患者餐前、便前、便后洗手；（4）遵医嘱补充水分、电解质等，使用止泻药物。3.排便失禁的护理：（1）评估排便失禁的原因，观察大便的性状；（2）观察记录生命体征、出入量等；（3）做好会阴及肛周皮肤护理，评估肛周皮肤有无破溃、湿疹等，必要时涂皮肤保护膜；（4）合理饮食；（5）指导患者根据以往排便习惯，每天或隔天定时坐位排便，进行肛门括约肌及盆底肌肉收缩训练。（三）指导要点。1.指导患者合理饮食；2.指导患者养成定时排便的习惯。（四）注意事项。1.心脏病、高血压者，避免用力排便，必要时使用缓泻剂；2.便失禁患者，应注意观察肛周皮肤情况。六、导尿（一）

24、评估和观察要点。1.评估患者自理能力、合作程度及耐受力；2.评估患者病情、膀胱充盈度、会阴部皮肤黏膜状况，了解男性患者有无前列腺疾病。（二）操作要点。1.准备温度适宜、隐蔽的操作环境；2.摆好体位，按照无菌原则清洁并消毒外阴及尿道口；3.戴无菌手套，铺孔巾；4.检查尿管气囊有无漏气，润滑尿管前端至气囊后4-6厘米（男患者至气囊后20-22厘米）；5.再次按无菌原则消毒尿道口；6.插入尿道内4-6厘米（男性患者，提起阴茎与腹壁成60，后插入插入约20-22厘米），见尿后再插入5-7厘米，夹闭尿管开口；7.按照导尿管注明的气囊容积向气囊内缓慢注入无菌生理盐水，轻拉尿管有阻力后，连接引流袋；8.固定

25、引流管及尿袋，尿袋的高度不能高于膀胱，尿管应有标识并注明置管日期；9.安置患者，整理用物；10.留置导尿管时，（1）应每日给予会阴擦洗；（2）定时更换引流装置、更换尿管;（3）拔管前采用间歇式夹引流管方式;（4）拔管后注意观察小便自解情况。（三）指导要点。1.告知患者导尿的目的及配合方法；2.告知患者防止尿管受压、脱出的注意事项。 （四）注意事项。1.导尿过程中,若尿管触及尿道口以外区域,应重新更换尿管；2.膀胱过度膨胀且衰弱的患者第一次放尿不宜超过1000毫升；3.男性患者包皮和冠状沟易藏污垢，导尿前要彻底清洁，导尿管插入前建议使用润滑止痛胶，插管遇阻力时切忌强行插入，必要时请专科医师插管。

26、七、灌肠（一）评估和观察要点。1.了解患者年龄、病情、意识、合作及耐受程度；2.评估肛门周围皮肤黏膜状况。（二）操作要点。1.大量不保留灌肠：（1）准备温度适宜、隐蔽的操作环境；（2）配制灌肠液，温度39-41，止血钳夹闭排液管；（3）患者取左侧卧位，臀部靠近床沿，屈膝，臀部垫高；（4）灌肠筒挂于输液架上，液面距肛门40-60厘米；（5）连接、润滑肛管，排气，将肛管缓缓插入肛门710厘米；（6）固定肛管，松开止血钳，观察液体流入及患者耐受情况；根据患者耐受程度，适当调整灌肠筒高度；（7）灌毕，夹闭并反折排液管同时将肛管拔出，擦净肛门；（8）5-10分钟后排便；（9）安置患者，整理用物，了解患者

27、排便情况并记录。2.甘油灌肠：（1）核对医嘱及患者，准备环境和物品；（2）患者取左侧卧位，臀部靠近床沿，屈膝，臀部垫高；（3）打开甘油灌肠剂，挤出少许液体润滑管口，将灌肠剂管缓缓插入肛门7-10厘米；（4）固定灌肠剂，轻轻挤压，观察液体流入及患者耐受情况；（5）灌毕，反折灌肠剂管口同时拔出，擦净肛门；（6）10分钟后排便；（7）安置患者，整理用物，记录排便情况。3.保留灌肠：（1）嘱患者先排便，准备环境，准备灌肠药液；（2）根据病情取合适卧位，臀部垫高约10厘米，必要时给便盆；（3）润滑并插入肛管15-20厘米，液面距肛门小于30厘米，缓慢注入药液；（4）药液注入完毕后，反折肛管并拔出，擦净肛

28、门，嘱患者尽可能忍耐，药液保留1小时以上；（5）安置患者，整理用物。（三）指导要点。告知患者灌肠的目的及配合方法。（四）注意事项。1.妊娠、急腹症等患者不宜灌肠；2.灌肠过程中发现患者脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌等，应立即停止灌肠，并报告医生；3.保留灌肠时，肛管宜细、插入宜深、速度宜慢、量宜少，防止气体进入肠道。八、持续膀胱冲洗（一）评估和观察要点。1.评估病情性质、意识状态、自理及合作程度；2.观察尿液性质、出血情况、排尿不适症状等；3.观察患者反应、冲洗液的量及颜色、冲洗液入量和出量，膀胱有无憋胀感。（二）操作要点。1.遵医嘱准备冲洗液；2.在无菌三腔导尿管留置下，排空膀胱，倒

29、尿液；3.将膀胱冲洗液悬挂在输液架上，液面距床面约60厘米，连接前对各个连接部进行消毒；4.将冲洗管与冲洗液连接，三腔尿管一头连接冲洗管，另一头连接尿袋。夹闭尿袋，打开冲洗管，使溶液滴入膀胱，速度80-100滴分；待患者有尿意或滴入200-300毫升后，夹闭冲洗管，打开尿袋，排出冲洗液；遵医嘱如此反复进行；5.冲洗完毕，取下冲洗管，消毒导尿管远端管口接尿袋；6.固定尿袋，位置低于膀胱；7.安置患者，整理用物。（三）指导要点。1.告知患者冲洗的目的和配合方法;2.冲洗过程中如有不适及时告知。（四）注意事项。1.根据患者反应及症状减缓冲洗速度或量，必要时停止，并通知医生；2.冲洗过程中观察病情变化

30、及引流管是否通畅。第三章 体位管理根据患者病情和舒适度的要求，协助采取主动体位或被动体位，以减轻身体不适、疼痛，预防并发症；遵医嘱为患者安置牵引体位或肢体制动，以达到不同治疗的目的。一、卧位护理（一）评估和观察要点。1.评估病情、意识状态、自理能力、合作程度；2.了解诊断、治疗和护理要求，选择体位（包括去枕仰卧位、仰卧中凹位、头低足高位、侧卧位、俯卧位、半坐卧位、端坐卧位、屈膝仰卧位、膝胸卧位、截石卧位）；3.评估自主活动能力，卧位习惯。（二）操作要点。1.去枕仰卧位（或薄枕平卧位）：（1）头偏向一侧，将枕头横置于床头；（2）患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后，取此卧位68小时；（3）昏迷患者注意观察

31、其神志变化，谵妄、全麻尚未清醒患者，应预防发生坠床，必要时使用约束带，并按约束带使用原则护理；（4）做好呕吐患者的护理，防止窒息，保持舒适。2.仰卧中凹位（休克卧位）：（1）抬高头胸部1020，抬高下肢2030；（2）保持呼吸道畅通，按休克患者观察要点护理。3.头低足高位：（1）仰卧，头偏向一侧，枕头横立于床头，床尾抬高1530厘米；（2）观察患者耐受情况，颅内高压患者禁用此体位。4.侧卧位：（1）侧卧，两臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿稍伸直，上腿弯曲；（2）必要时在两膝之间、后背和胸、腹前各放置软枕。5.俯卧位：（1）俯卧，两臂屈肘放于头部两侧，两腿伸直，胸下、髋部及踝部应各放一软

32、枕，头偏向一侧；（2）气管切开、颈部受伤、呼吸困难者不宜采取此卧位。6.半坐卧位：（1）仰卧，床头支架或靠背架抬高3060，下肢屈曲;（2）放平时，先放膝下支架，后放床头支架。7.端坐卧位：（1）坐起，床上放一跨床小桌，桌上放软枕，患者伏桌休息；必要时可使用软枕、靠背架等支持物辅助坐姿； （2）防止坠床，做好背部保暖。8.屈膝仰卧位：（1）仰卧，两膝屈起并稍向外分开；（2）注意保暖、检查时保护隐私，保证患者安全，必要时加床档。9.膝胸卧位：（1）跪卧，两腿稍分开，胸及膝部贴床面，腹部悬空，臀部抬起，头转向一侧，两臂屈肘放于头的两侧；（2）女患者在胸部下放一软枕，注意保护膝盖皮肤；矫正胎位时，观

33、察胎动情况；心、肾疾病的孕妇禁用此卧位。10.截石卧位：（1）仰卧，两腿分开放在支腿架上，臀部齐床边，两手放在胸部或身体两侧；（2）臀下垫治疗巾； （3）注意保暖，减少暴露时间，保护患者隐私。（三）指导要点。1.告知患者在医护人员指导下，按要求采用不同体位，更换体位时保护各种管路的方法；2.告知患者调整体位的意义和方法，注意适时调整和更换体位，局部感觉不适及时通知医务人员。（四）注意事项。1.注意各种体位承重处的皮肤情况，预防压疮；2.注意卧位舒适度，及时予于调整；3.注意各种体位的安全，必要时使用床档或约束物，保暖。二、制动护理制动是让患者躯体的某一部分处于不动的状态。制动可以控制肿胀和炎症

34、，控制因活动引起的出血量。（一）评估和观察要点。1.评估病情、身体状况，肌肉和关节活动情况；2.了解患者的诊断和治疗，评估制动原因；3.评估患者自理能力、非制动部位的活动能力、制动部位及制动部位的皮肤情况等。（二）操作要点。1.头部制动：（1）采用多种方法（头部固定器、支架、砂袋等）或手法（头锁，如：双手、双膝）使患者头部处于固定不动状态;（2）观察枕骨受压处皮肤情况；（3）头部制动睡眠时，可在颈部两侧放置砂袋;（4）新生儿可采用凹式枕头部制动，2岁以上患者可使用头部固定器，并可与颈椎和头部固定装置一起使用，不宜与真空夹板一起使用。2.肢体制动：（1）暴露患者腕部或踝部，用棉垫/保护垫包裹腕部

35、或踝部，将保护带/加压带等固定于床缘两侧；（2）根据制动目的和制动部位选择合适的制动工具。3.躯干制动：（1）选择合适的方法固定患者躯干，如筒式约束带、大单、石膏等；（2）石膏固定躯干时指导患者避免食用胀气食物；（3）搬动时勿使伤处移位、扭曲、震动。4.全身制动：（1）遵医嘱使用约束物，将患者紧紧包裹躯干及四肢，必要时用约束带系好；（2）约束时松紧适宜，手腕及足踝等骨突处，用棉垫保护；约束胸、腹部时，保持其正常的呼吸功能；（3）制动时维持患者身体的功能位置，肢体应稍呈屈曲；（4）每15分钟观察一次约束肢体的末梢循环，每2小时解开放松约束带一次，并协助翻身、局部皮肤护理及全关节运动。5.石膏固定

36、：（1）石膏固定后注意观察患肢末梢血运、患肢活动情况，观察其表面的渗血情况，有无压疮；（2）四肢石膏固定，抬高患肢；髋人字石膏用软枕垫起腰凹，悬空臀部；（3）石膏未干前，不可在石膏上覆盖被毯；保持石膏清洁，避免水、分泌物、大小便等刺激皮肤；（4）防止石膏断裂，尽量避免搬动。在石膏未干前搬动患者，需用手掌托住石膏，忌用手指捏压；石膏干固后有脆性，采用滚动法翻身，勿对关节处实施成角应力；（5）保持石膏末端暴露的手指（足趾）、指（趾）甲的清洁；保暖。6.夹板固定：（1）选择合适的夹板长度、宽度及固定的方式；（2）两块夹板置于患肢的内外侧，并跨越上下两关节，夹板下加垫并用绷带或布带固定；（3）观察患肢

37、血运情况、夹板固定松紧度及疼痛等；可抬高患肢，使其略高于心脏平面。7.牵引：（1）观察肢端皮肤颜色、温度、桡动脉或足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、指（趾）活动情况；（2）下肢牵引床尾抬高，一般皮肤牵引抬高1015厘米；骨牵引抬高2025厘米；颅骨牵引则抬高床头；（3）小儿行双腿悬吊牵引时，注意皮牵引的绷带是否向牵引方向移动；（4）邓乐普（Dunlop）牵引治疗肱骨髁上骨折时，牵引时要屈肘45；（5）颌枕带牵引时，颈部两侧放置沙袋制动，避免颈部无意识的摆动；（6）股骨颈骨折、转子间骨折时患肢外展3040，足部中立位，可穿丁字鞋，防止外旋；（7）骨牵引者，每天用75%酒精或碘伏滴插消毒针孔处；（8

38、）牵引患者每2小时打开牵引套一次，由下向心性按摩患肢，待放松30分钟后再予以固定。（三）指导要点。1.向患者及家属说明使用约束物的原因及目的，取得理解与合作；2.指导患者进行肌肉收缩运动、肢体功能锻炼、关节活动等；指导每日练习深呼吸、咳嗽；进行扩胸运动；3.告知患者及家属不可改变牵引装置、取石膏内棉和夹板，不适时及时通知医务人员。（四）注意事项。1.根据不同的制动方法，注意观察患者局部和全身的情况；2.协助患者采用舒适的体位，减轻疼痛；每23小时协助翻身一次；3.观察松紧程度、局部皮肤的完整性；血液循环情况，注意指导患者的局部肌肉运动；4.注意指导患者的饮食和排泄。三、体位转换（一）评估与观察

39、要点。1.评估病情、意识状态、皮肤情况，活动耐力及配合程度；2.评估自理能力，有无导管、牵引、夹板固定，身体有无移动障碍；3.评估舒适需要；了解肢体和各关节是否处于合理的位置；4.翻身或体位改变后，检查各导管是否扭曲、受压。（二）操作要点。1.协助患者翻身：（1）安置导管及输液装置，翻身后检查导管是否通畅，根据需要为患者拍背；（2）固定病床；（3）检查并安置患者肢体、各关节处于合理位置；（4）轴线翻身时，保持整个脊椎平直，翻身角度不可超过60，有颈椎损伤时，勿扭曲或旋转患者的头部；（5）记录翻身时间。2.协助患者体位变换：（1）坐位到卧位的转换中，长期卧床患者注意循序渐进，先半坐卧位，再延长时

40、间逐步改为坐位；（2）协助患者从床尾移向床头时，根据患者病情放平床头，将枕头横立于床头，向床头移动患者。（三）指导要点。1.告知患者及家属操作目的、过程及配合方法；2.告知患者及家属体位转换时和转换后的注意事项。（四）注意事项。1.注意各种体位转换间的患者安全，保护管路；2.注意体位转换后患者的舒适；观察病情、生命体征的变化，记录体位维持时间；3.协助患者体位转换时，不可拖拉，注意节力；4.被动体位患者翻身后，应使用辅助用具支撑体位保持稳定，确保肢体和关节处于功能位置，；5.注意各种体位受压处的皮肤情况，做好预防压疮的护理；6.颅脑手术后，不可剧烈翻转头部，应健侧侧卧或平卧；7.颈椎或颅骨牵引

41、患者，翻身时不可放松牵引；8.石膏固定和伤口较大患者翻身后应使用软垫支撑，防止局部受压。四、轮椅与平车使用（一）评估和观察要点。1.评估患者生命体征、病情变化、意识状态、活动耐力及合作程度;2.评估自理能力，治疗以及各种管路情况等。（二）操作要点。1.轮椅（1）患者与轮椅间的移动：从床上向轮椅移动时，在床尾处备轮椅，轮椅与床尾呈一定角度；轮椅应放在患者健侧，固定轮椅。护士协助患者下床、转身，坐入轮椅后，放好足踏板;从轮椅向床上移动时，推轮椅至床尾，轮椅朝向床头，并固定轮椅；护士协助患者站起、转身、坐至床边，选择正确卧位;从轮椅向座便器移动时，轮椅斜放，使患者的健侧靠近座便器，固定轮椅；协助患者

42、足离开足踏板，健侧手按到轮椅的扶手，护士协助其站立、转身，坐在座便器上;从座便器上转移到轮椅上时，按从轮椅向座便器移动的程序反向进行。（2）轮椅的使用：患者坐不稳或轮椅下斜坡时，束腰带保护患者；下坡时，倒转轮椅，使轮椅缓慢下行，患者头及背部应向后靠；如有下肢水肿、溃疡或关节疼痛，可将足踏板抬起，并垫软枕。2.平车（1）患者与平车间的移动：能在床上配合移动者采用挪动法；儿科或体重较轻者可采用一人搬运法；不能自行活动或体重较重者采用23人搬运法；病情危重，或颈、胸、腰椎骨折患者采用4人以上搬运法；使用前，检查平车性能，清洁平车；借助搬运器具进行搬运；挪动时，将平车推至与床平行，并紧靠床边，固定平车

43、，协助患者移向床边，将盖被平铺于平车上，协助患者移动到平车上，注意安全和保暖；搬运时，应先将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车，1人或以上人员将患者搬运至平车上，注意安全和保暖。（2）平车的使用：头部置于平车的大轮端；推车时小轮在前，车速适宜，护士站于患者头侧，上下坡时应使患者头部在高处一端；在运送过程中保证输液和引流的通畅，特殊引流管可先行夹闭，防止牵拉脱出。（三）指导要点。1.告知患者在轮椅和平车间移动过程中安全的要点以及配合方法；2.告知患者轮椅和平车运动中应注意安全的要点；3.告知患者在此过程中感觉到不适时，及时通知医务人员。（四）注意事项。1.使用前应先检查轮椅和平车，保

44、证完好无损方可使用；轮椅平车放置位置合理，移动前应先固定；2.轮椅、平车使用中注意观察病情变化，确保安全；3.保护患者安全、舒适，注意保暖，骨折患者应固定好骨折部位再搬运；4.移动中，遵循节力原则。第四章 常见症状护理所谓症状，是疾病过程中机体内的一系列机能、代谢和形态结构异常变化所引起的患者主观上的异常感觉。包括患者自身的各种异常感觉和医务人员感知的各种异常表现。临床护理人员在工作中，应早期识别症状，发现问题，及时告知医生或采取相应的护理措施改善患者的症状，早期识别症状有助于及时、准确地判断病情，预防并发症的发生。一、呼吸困难的护理（一）评估和观察要点。1.评估患者起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情况等；2.评估患者神志，面容与表情，口唇、指端皮肤颜色、呼吸的频率、节律、深浅度、卧位、胸部体征等；3.评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部X线检查、CT、肺功能检查等。（二）操作要点。1.提供安静舒适、空气洁净、温度、湿度适宜的环境；2.保证每日摄入足够的热量，避免刺激性强、易于产气的食物，做好口腔护理；3.保持呼吸道通畅，痰液不易咳出者采用辅助排痰法；4.取前倾坐位或半卧位，改善通气，以患者自觉舒适为原则；5.根据不同疾病、严重程度及