建筑消防设施技术测试申请表.doc

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1、编号：XF-2010-建 筑 消 防 设 施 技 术 测 试申 请 表 申请单位：青海天泰制钠有限责任公司 申请时间：2014年3月 日 青海省防火材料质量监督检验站编制填 表 说 明一、 本表由建设单位和施工单位共同填写。二、 填写要求字迹、数字工整、准确、不得涂改。三、 本表以外的消防设施，请自行制表，并加以说明。四、 送表时，请一并提供以下文件资料： 1）内部验收报告； 2）消防平面图及系统图、设计图、竣工图； 3）设计变更通知书或有关文字记录； 4）安装技术记录（含隐蔽工程验收记录、绝缘电阻、接地电阻测试、打压冲洗、漏光检查记录）； 注：安装技术记录应由质检或监理人员签字。 5）安装竣

2、工报告；6）系统选用主要消防设备及材料出厂的质量合格证书；7）主要消防设备的使用说明书；8）施工单位资质证书。 联系电话：0971单位地址：西宁市共和南路10号工 程 概 要工程名称青海天泰制钠有限责任公司公共租赁住房项目工程地点青海天泰制钠有限责任公司厂区内建设单位青海天泰制钠有限责任公司联系人张健生电 话建筑高度16.5米层 数4建筑类别底层面积总建筑面积2924.38耐火等级二级设计单位青海化工设计研究院有限公司资格证书甲级电 话消防总包单位资格证书电 话法人代表赵宇峰电 话邮 编火 灾 自 动 报 警 系 统设置部位系统形式1、区域报警 2、集中报警 3、控制中心报警 （选择“”）产品

3、名称产品型号生产厂家出厂日期数 量备 注感烟探测器感温探测器其他探测器编码底座手动报警按钮监视模块控制模块1控制模块2短路保护器楼层显示器集中报警控制器区域报警控制器电话插孔火灾事故广播联动控制器电话控制器广播控制器声光报警器备电情况消防用电总负荷消控室位置面 积施工单位资 质联系人电 话自 动 喷 水 灭 火 系 统系统类型1、干式 2、湿式 3、预作用 4、开式 （选择“”）系统设置部位系统保护面积产品名称产品型号生产厂家出厂日期数 量备 注喷洒头报警控制阀水流指示器延迟器压力开关气压水罐水泵接合器喷淋水泵稳压泵施工单位资质联系人电话消 火 栓 灭 火 系 统消防水池位置容 积屋顶水箱容积

4、 产品名称产品型号生产厂家出厂日期数 量备 注室外消火栓室内消火栓水泵接合器消防水泵稳压泵增压泵消火栓按钮消防水带消防水枪消防水喉施工单位资质联系人电话 气 体 灭 火 系 统设置部位系统类别1、气熔胶 2、烟烙烬 3、二氧化碳 4、七氟丙烷 5、其他 （选择“”）系统形式1、全淹没 2、局部应用 3、无管网 4、有管网 （选择“”）容器阀启动形式1、手动 2、拉索 3、气体 4、电磁 5、电爆 （选择“”）保护面积m2保护容积 m3 产品名称产品型号生产厂家出厂日期数 量备 注喷嘴瓶头阀选择阀单向阀贮存容器集流管输送管道紧急启动按钮紧急截止按钮放气勿入灯声光报警器自动灭火控制器防护区门防护区

5、窗施工单位资质联系人电话防 排 烟 系 统系统设置部位排烟方式1、机械 2、自然 （选择“”）产品名称产品型号生产厂家出厂日期数 量备 注送风阀排烟防火阀送风机排烟机送风口排烟口施工单位资质联系人电话安 全 疏 散 系 统 产品名称产品型号生产厂家出厂日期数 量备 注疏散指示标志应急照明消防电梯防火门（甲级）防火门（乙级）防火门（丙级）钢质防火门（甲）钢质防火门（乙）钢质防火门（丙）防火卷帘控制器防火卷帘门施工单位资质联系人电话泡 沫 灭 火 系 统系统设置部位系统面积系统类别1、低倍数 2、中倍数 3、高倍数 （选择“”）系统形式1、固定式 2、半固定式 3、移动式 （选择“”）产品名称产品

6、型号生产厂家出厂日期数 量备 注泡沫消防泵泡沫比例混合器泡沫产生器缓冲器喷射器泡沫压力储存罐单向阀闸阀管道施工单位资质联系人电话消 防 水 幕 系 统系统设置部位保护面积系统类型1、冷却型 2、阻火型 3、防火型 （选择“”）产品名称产品型号生产厂家出厂日期数 量备 注喷头控制阀稳压泵水幕泵管道施工单位资质联系人电话水 喷 雾 灭 火 系 统设置部位保护面积产品名称产品型号生产厂家出厂日期数 量备 注水雾喷头雨淋阀组自动控制器过滤器管道传动管感温探测器水泵单向阀控制阀报警器施工单位资质联系人电 话雨 淋 灭 火 系 统 设置部位保护面积类型1、空管式 2、充水式 （选择“”）系统控制方式1、探测器 2、传动管 3、电动启动 （选择“”）产品名称产品型号生产厂家出厂日期数 量备 注雨淋报警阀传动装置喷水器喷淋泵水力警铃控制器感烟探测器感温探测器光敏探测器施工单位资质联系人电话蒸 汽 灭 火 系 统系统类型1全充满2。局部应用 （选择“”）产品名称产品型号生产厂家出厂日期数 量备 注输气管配气管灭火短管总阀选择（分配）阀开关阀施工单位资质联系人电话其 它 补 充