科室督查问题总汇(终稿).doc

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1、科室督查问题总汇1、(关于危急值项目、内容及处置流程的落实情况）（1）随机抽查检验科、放射科、功能科、病理科各1名医师，是否知晓本部门的危急值项目及内容；（2）随机抽1名临床医师和1名护士在接到危急值报告时是否按要求做好相关记录并向上级医师报告；医师在接获危急值报告后是否有处置记录。2、（关于患者病情评估及诊疗方案相关内容落实情况）随机抽查3份住院病历，检查是否有患者病情评估及诊疗方案，方案包括检查、治疗、护理计划等；病程记录是否有对检查结果的分析判断；上级医师查房记录是否有签字；3、（关于健康教育制度及相关内容落实情况）询问临床医师和护士各一名，是否知晓健康教育制度及相关内容。出院小结（出院

2、记录）是否规范、是否主动告知患者出院小结内容。4、（关于保障患者合法权益及知情同意书的签署等相关制度的知晓及落实情况）询问医师是否知晓医院保障患者合法权益的制度及授权委托规定，查阅病历，查看是否有知情同意书的签署，如知情同意书签署人为患者家属签署的，是否有授权委托书。知情同意书中内容有：(1).病情诊断(2)医疗措施(3)手术或特殊检查风险告知(4)诊疗方案及替代方案(5)患方或近亲属的签字。对手术记录及术后首次病程记录是否及时完成并按时完成病历。医护人员在诊疗活动中向患者说明病情和医疗措施的相关规定。医务人员在需实施手术、特殊检查、特殊治疗时，需向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得

3、书面同意。查阅病历中知情同意书（输血同意书、手术同意书、麻醉同意书、高危诊疗操作同意书、特殊诊疗如化疗同意书、心血管内科介入治疗同意书等）是否有填写不完整、漏项等情况。5、（关于病情评估制度及操作规范的落实情况）患者病情评估是否符合相应制度、操作规范与程序（每周一次，每次随机抽查2-3个临床科室，每个临床科室随机抽查5份病历，检查病历中患者病情评估的结果是否为诊疗方案提供依据和支持、实施评估的医务人员是否具备法定资质、评估结果是否在上级医师查房记录中得以体现等）6、（关于会诊制度与程序的落实情况）对会诊情况进行监管（每周一次，每次随机抽查1-2次院内会诊记录，检查会诊制度与程序的落实、疑难危重

4、患者是否体现多学科联合会诊、会诊由高级职称医师完成、会诊时限、会诊时间）7、（关于I类切口预防性抗菌素的相关制度及落实情况）各术科类切口预防性抗菌药物使用是否规范（每周一次，随机抽查2个术科，每个术科随机抽查5份病历，类切口预防性抗菌药物使用时间不超过24小时、使用率30%）8、（关于医疗风险防范流程执行情况的检查）对医疗风险防范流程执行情况有检查、反馈与改进措施（查看各科室人员对医疗风险防范流程、医疗纠纷、医疗安全（不良）事件等处理流程知晓情况、科室发生医疗风险事件时能否按上述流程处理）9、（关于患者十大安全目标的知晓情况）访谈科室医生一名、护士一名对患者十大安全目标的知晓情况，要求员工对患

5、者安全目标的知晓率90%，查看各科室有无“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核资料。查看患者安全目标在临床工作中的落实情况（查看护士在抽血、给药、或输血时，是否执行了查对制度，在对危重患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查，医生护士是否严格执行手卫生规范，是否能防范减少患者跌倒、压疮的发生等）10、（关于各科室医疗风险防范的相关情况）查看各科室有无根据自己专业特点制定的针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等培训的计划和实施的资料。科室人员对本科室相关培训的知晓情况。11、（关于各科室病历质量情况及医师岗位责任制的落实情况）访视2个临

6、床科室，了解科室床位、当天住院人数，随机抽查2份疑难危重病历，病程记录中是否有会诊；了解病历书写质量（a、主诉书写是否正确，主诉与现病史是否符合，主诉是否能导出第一诊断b、既往史是否体现慢性病史、传染病史、药物及食物过敏史、手术、外伤及输血史、预防接种史c、病程记录时限是否符合，是否由有资质的医师签名d、病历书写是否有错别字等e、病程记录是否体现上级医师查房的分析意见、是否有对检查结果的分析）；随机抽查1名医师，考核医师岗位责任制12、（关于手术授权相关制度的落实情况）随机抽查2份已手术的病历，手术记录签名是否与其资质相符；随机抽查各术科2名手术医师是否知晓其手术权限。13、（关于手术授权的知

7、晓情况）随机抽查2名医师是否知晓手术授权程序；14、（关于病历书写的培训情况）随机抽查科室是否有病历书写基本规范的文件；是否有对病历书写的培训记录；随机抽查2名医师，是否了解病历书写基本规范的相关知识；对本科室常见多发病1-2例的诊断及处理的相关知识。15、（关于满页医嘱的签署及模糊不清、有疑问医嘱的处理情况）抽查5份满页病历打印医嘱是否签名；抽查医师、护士各一名，了解模糊不清、有疑问医嘱的处理流程。16、（关于口头医嘱相关制度落实情况）抽查医生、护士各一名背诵口头医嘱流程，查阅病历3份是否符合口头医嘱要素。17、（关于手术标示落实情况）查科室手术标实是否落实。查科室医师、护士各1名，对手术标

8、示图形及颜色是否知晓。18、（关于手术室安全核查制度落实情况）查手术室2名护士：三步安全核查流程是否知晓。查手术科室3份病历当天手术安全核查是否签字。19、（关于科室质量与安全制度落实情况）查科室是否每月有安全与质量管理小组的自查记录。科室是否有相关诊疗及技术规范。20、（关于科室质量与安全制度落实情况）查科室是否每月有质量与安全分析报告.21、（关于各科室病历质量检查制度落实情况）查科室是否有病历质量检查记录。三基培训本是否有病历书写培训。查住院医师的培训记录。22、（关于科室平均住院日要求的落实情况）提问各科室2名医师，该科室平均住院日要求。查科室是否有缩短平均住院日的具体措施。23、（关

9、于科室住院超过30天患者的评价分析情况）查室住院超过30天的记录（评价、分析）24、（关于病案首页诊断填写情况）检查出院病历5份，看病案首页诊断填写是否准确；25、（关于各科室核心制度的培训情况）医疗制度（重点是核心制度）的培训、执行情况；26、（关于重点环节管理标准与措施培训及执行情况）重点环节（危重症患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作）的管理标准与措施（见规章制度汇编），培训及执行情况（全院抽查，重点是术科）27、（关于重点部门管理标准与措施培训及执行情况）重点部门：急诊室（急诊科）、手术室、血透室（肾内科）、内窥镜室（消化科）、导管室（放射科）、重症病房（ICU及EIC

10、U）、产房（产科）、新生儿病房（新生儿科），的管理标准与措施（各科已自行制定），培训及执行情况。28、（关于临床技术规范和临床诊疗指南培训情况）各专业临床技术规范和临床诊疗指南的更新（有无）记录，是否先培训，后执行。29、（关于出院回访制度的落实情况）出院回访制度的学习、执行记录；特定病人（特殊病、慢性病）连续回访记录（在新回访本后半部分）；30、（关于临床科室没有空床或医疗设施有限时相关处置情况）询问临床科室2名医护人员对临床科室没有空床或医疗设施有限时如何处理？知晓其制度及流程。31、（关于病人转诊【双向转诊】或转科的相关情况）询问医护人员2名，病人转诊或转科需做什么相关工作？是否熟悉转诊

11、转科工作流程？病历中是否有转诊转科知情同意书，是否有完整的交接记录。32、（关于保障患者合法权益制度的相关情况）医院保障患者合法权益的制度，包括知情同意与选择权、隐私权、身体健康权、申诉权、授权委托等。提问1名医生、1名护士是否知晓。33、（关于对患者隐私权的相关制度和措施的落实情况）询问1名医生、1名护士对患者隐私权的相关制度和措施的相关内容。尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。询问医务人员对不同民族、种族及不同宗教患者的不同习惯。是否知晓不经同意不得泄露患者信息的规定。34、（关于激素类药物与血液制剂的使用规范落实情况）激素类药物与血液制剂的使用规范或指南的落实情况（每周一次，抽查

12、2个重点科室（如肾内科、皮肤科、ICU、呼吸科、消化科、骨科等），每个临床科室随机抽查3份病历，检查是否按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂）35、（关于抗肿瘤药物使用规范的落实情况）抗肿瘤药物使用是否规范（每周一次，抽查1个重点科室（如肿瘤科、肝胆外科、胃肠外科、乳腺科等），每个临床科室随机抽查3份肿瘤病人的病历，检查抗肿瘤药物的剂量、应用范围是否符合说明书要求）36、（关于术前准备制度的落实情况）检查3份病历，查看患者病情评估制度、在术前完成病史、体格检查、实验室资料等完成情况。37、（关于术前讨论制度的落实情况）查阅3份病历，查看术前讨论制度的落实、有无手术治疗计划方案、术中及术后可能

13、出现问题与对策。38、（关于重大手术报告审批制度的落实情况）提问2名医生，对重大手术报告审批制度的知晓情况及落实、对本科室的目录的了解熟悉情况，科室人员的培训教育记录。39、（关于急诊手术处理流程的培训及落实情况）提问2名医生，急诊手术处理流程，并查阅科室相关学习培训记录40、（关于术后病案质量及医嘱开具情况）随机抽2份手术患者病历：查医嘱是否由手术医师或手术医师授权的医生开具；查病程记录是否记录术后生命指标监测结果；查病程记录内是否适时对患者术后病情再评估，并拟定术后康复、再手术、放化疗等方案；查病历中特殊治疗、抗菌药、麻醉镇痛药品用法、用量是否符合国家规定；41、（关于非计划手术相关制度落

14、实情况）检查科室非计划手术登记情况（查看非计划手术例数、原因分析、讨论、整改等记录是否完整、系统、全面）；查看非计划再次手术登记本有无在术前上报，急诊手术有无先电话上报，术后24小时内交上报表及了解非计划再次手术控制的效成42、（关于手术并发症培训及落实情况）查看该科室手术并发症培训资料，培训资料、培训记录等，科室大型手术风险评估，有深静脉血栓和肺栓塞的预防措施。抽查2名术后病人并发症预防措施是否落实（询问病人相关有关预防术后并发症的医疗护理措施）；抽查2名医务人员询问其专业常见术后并发症及预防措施 43、（关于质量与安全管理制度的培训落实情况）科室质量与安全管理的培训资料，培训记录并有总结分

15、析报告。44、（关于质量与安全管理制度的培训落实情况）查看科室质量与安全管理小组工作职责、工作计划、工作记录及定期开展手术质量评价的记录。查看手术科室规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程是否健全。（提问1-2名医师a、是否将手术并发症的预防措施和控制指标作为科室质量考核重点内容；b、科室对并发症的培训内容；c、科室质量小组是否定期评价手术质量并记录详实）；查看科室管理小组的自查分析和整改记录（有无系统、全面、深刻等）45、（关于临床路径实施的情况）查看科室临床路径实施小组成员名单、工作职责、临床路径实施病种；按照病种检查，了解临床路径的落实情况。46、（关于临床路径与单病种质量管理的培训及落

16、实情况）检查科室“临床路径与单病种质量管理”培训资料、培训签到、考核试卷。每个科室抽查1-2名医务人员对临床路径管理知晓情况。47、（关于临床路径效果评价情况）查看2012年1-8月临床路径实施效果评价表及科室临床路径工作小结。48、（关于临床路径实施患者满意度调查情况）查看科室临床路径实施患者满意度调查表。要求科室调查率达95%以上。49、（关于单病种质量指标信息台账的登记情况）查看科室单病种质量指标信息台帐、临床路径管理病种信息台帐的病例信息登记是否完整、准确。50、（关于单病种上报规定与流程的相关情况）访谈单病种科室医务人员，了解单病种上报规定与流程，是否为专人负责上报。51、（关于医疗

17、（不良）事件相关学习及落实情况）抽查1名医生，1名护士询问医疗安全（不良）事件的定义、范围、分级？ 制度流程，可举例询问：如：患者发生坠床事件、输血不良反应、药物不良反应、医患纠纷、器械故障、盗窃、院内感染等不良事件该如何上报，报告制度时限？激励机制及非惩罚性是否知晓情况？52、（关于护理操作时与患者沟通情况的落实）科室抽查1名护士询问在进行护理操作时，如输液、抽血、插尿管、下胃管、褥疮护理及本科室特殊护理操作，该如何与患者沟通，取得患者同意，配合操作？（沟通内容：护理操作的目的、操作的步骤、及如何配合操作和配合操作的重要性）53、（关于创建平安医院的要求知晓情况）提问一名医生、一名护士创建平安医院的9点要求。（内容见医院应知应会汇编）54.（新项目、新技术及高风险诊疗情况的落实情）是否有术前讨论，是否按正常审批，有无追踪评价等。55. （对急诊抢救、急救药品、设备的落实情况及留观患者的转诊情况）急救药品是否齐全、设备是否完好，留观患者是否符合标准。56. （患者身份识）抽査转科患者、手术患者交接等患者身份的识别。备注：涉及辅助检查科室：第1条款 涉及手术室：第18条款 涉及各手术科室：第7、12、13、17、20、36、37、38、39、40、41、54条款。 其余条款适用于全院临床科室。