慢性心力衰竭治疗中的心率管理策略.doc

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1、慢性心力衰竭治疗中的心率管理策略天津医科大学第二附属医院 作者：袁如玉崔丽 静息心率是心血管疾病发生和死亡的重要预测因子之一，尤其是在高血压、冠状动脉疾病和慢性心力衰竭患者。经典的Framingham研究中对5209例男性随访36年的资料表明，随着心率的增快，无论是冠心病死亡率、心血管病死亡率还是全因死亡率的发生都逐渐升高。INVEST 研究1明确了冠脉疾病中静息心率与不良事件发生率的关系，其结果显示，心率每提高5次/分，心血管事件的风险增加6；心率大于75 次/分与心血管事件增加相关。该研究提示，在伴高血压的冠心病患者中，静息心率可预示不良心率，而且经治后的心率较基线心率的预示作用更大。此外

2、，荟萃分析多项相关的研究，评估患者心率变化与死亡风险之间的关系，结果均显示心力衰竭患者的心率增加，其死亡风险随之增加，心率可作为心血管死亡的预测因子2。交感神经兴奋，肾上腺素系统活化在心力衰竭的发病中发挥重要的作用。它通过直接的心脏毒性、加快心率和增强收缩力、收缩血管、促进肾素-血管紧张素系统活化等作用，增加心肌耗氧、心脏负荷和室壁张力，使得心肌细胞受损、心肌肥厚，最终导致心肌收缩功能降低。交感神经/RAS系统的激活贯穿心血管事件进程，心率增快是交感神经异常激活的直接征象，心率增快可增加心肌耗氧、缩短心肌灌注时间，心肌缺血加重，同时影响心内膜下心肌供血，加重节段性室壁运动障碍，恶化心室功能，病

3、理情况下可能同时伴有复极不均一，导致心律失常，因此病理性心率增快是心血管病死亡率增加的独立危险因素，心率是反应交感激活的窗口，已经成为慢性心衰治疗的新靶点。新公布的2012 欧洲急性和慢性心力衰竭指南中对心衰患者的心率管理策略作出了进一步的推荐。1 慢性心衰合并窦性心律1.1 受体阻滞剂 受体阻滞剂通过有效拮抗交感神经系统、RAAS和过度激活的神经体液因子，在心血管疾病的恶性循环链中起到重要的阻断作用，从而延缓或逆转心肌重构，发挥改善内源性心肌功能的“生物学效应”。迄今已有20个以上安慰剂对照随机试验，逾2万例CHF患者应用受体阻滞剂。其中包括3项关键的试验心功能不全比索洛尔研究（CIBIS）

4、、卡维地洛前瞻性随机累计生存研究（COPERNICUS）和美托洛尔缓释片治疗充血性心衰随机干预试验（MERIT-HF）3-7。入选者均有收缩功能障碍（LVEF3545），NYHA分级主要为、级，也包括病情稳定的级和MI后心衰患者，结果一致显示，长期治疗能改善临床情况和左室功能，降低死亡率和住院率。此外，受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝死率4144，正是该药在慢性心衰中地位不可取代的有力证据。指南中指出所有有症状（NYHA级）的慢性收缩性心衰， LVEF40患者均需终身应用受体阻滞剂，除非有禁忌或不能耐受（推荐类，A级证据）；应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂，应用-阻滞剂的

5、目标心率为静息心率5560次/分，应用时需注意监测低血压、液体潴留和心衰恶化以及心动过缓和房室阻滞。1.2 地高辛 一些安慰剂对照的临床试验结果显示，轻、中度心衰患者经13个月的地高辛治疗，能改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量；不论基础心律为窦性或AF、缺血或非缺血性心肌病、合并或不合并使用 ACEI，患者均能从地高辛治疗中获益；停用地高辛可导致血流动力学和临床症状的恶化（PROVED和RADIANCE试验）。地高辛用于心衰的主要益处与指征是减轻症状与改善临床状况，在不影响生存率的情况下降低因心衰住院的危险8。指南中指出对窦性心律、EF45，不能耐受受体阻滞剂（对心率70bpm依伐布雷定

6、可替代）可考虑使用以降低心衰住院风险。患者还应接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）（推荐b类，B级证据）；对尽管应用了-阻滞剂、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗，EF45且持续存在症状的患者，可考虑使用以降低心衰住院危险（推荐b类，B级证据）。地高辛禁忌证和慎用的情况：伴窦房传导阻滞、度或高度房室阻滞患者，应禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心脏起搏器。急性心肌梗死（AMI）后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、受体阻滞剂）合用时必须谨慎。地高辛能引起房性和室性心律失常，特别是在低血钾的情况下，故需要连续监测血清电解

7、质和肾功能。1.3 伊伐布雷定 与受体阻滞剂相比，伊伐布雷定不影响房室传导，无负性肌力作用，也无潜在诱发哮喘的副作用。用If抑制剂伊伐布雷定治疗收缩性心力衰竭临床试验（SHIFT）9，纳入了6588例NYHA级，窦性心律70bp、EF35的患者，且患者近12个月曾因心衰住院。随机分配到伊伐布雷定组（逐步加量到最大剂量7.5mg Bid）或安慰剂组，基础治疗为利尿剂（84）、地高辛（22）、ACEI（79）、ARB（14）、-阻滞剂（90）和MRA（60），然而，只有26的患者用了充分剂量的-阻滞剂，平均随访23个月，心血管死亡或心衰住院的以及复合终点RRR为18（P0.0001），心衰住院RR

8、R为26；伊伐布雷定应用于慢性心衰患者的安全性和耐受性良好，伊伐布雷定组和安慰剂组所有不良反应事件发生率无显著差异（75 vs 74, P=0.303）10。指南中指出对窦性心律、EF35，尽管用了循证剂量的受体阻滞剂（或最大耐受量）、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗，心率仍70bpm且持续存在症状（NYHA级）的患者应考虑使用依伐布雷定降低心衰住院危险（推荐a类，B级证据）；对窦性心律、EF35，心率70bpm，不能耐受受体阻滞剂的患者可以考虑使用依伐布雷定以降低心衰住院危险，还应接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）（推荐b类，C级证据）。2 慢性心衰合并持续性/永久性心

9、房颤动2.1心率控制 对有心衰并持续性/永久性心房颤动而无急性失代偿证据的患者，控制心室率的推荐：对HF-REF患者的心率控制，-阻滞剂优于地高辛，因为后者不能控制运动时的心率。而且，-阻滞剂对收缩性心衰本身的死亡率和发病率具有有利的影响。地高辛与-阻滞剂联用对控制静息心率比-阻滞剂单用更有效11；对HF-PEFF患者的心率控制，限制心率的CCB（维拉帕米和地尔硫卓）可有效取代-阻滞剂。地高辛与限制心率的CCB联用对控制静息心室率比CCB单用更有效。在房颤和充血性心衰（AF-CHF）研究中，心率控制策略与节律控制策略预后相似。其目标心率：静息时80次/分，6分钟步行时110次/分12。对心率过

10、快或过慢的患者，可能需要房室结消融或起搏；在这种情况下，对收缩性心衰患者，可考虑用CRT代替双心室起搏。对有症状的心衰(心功能II-IV级)、左室收缩功能不全、阵发性/持续性房颤及无急性失代偿证据的患者，心室率控制的推荐：第1步：-受体阻滞剂推荐 受体阻滞剂为首选的控制心室率的一线治疗，因为能够明显获益（可减少心衰加重住院和过早死亡风险）（推荐类，A级证据）；第1步的替代 1.对不能耐受受体阻滞剂的患者，推荐地高辛（推荐类，B级证据）2.对不能耐受受体阻滞剂和地高辛的患者，可考虑胺碘酮，3.对不能耐受受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮的患者，可考虑行房室结消融或起搏治疗(尽可能用CRT) （推荐b类，

11、C级证据）；第2步：地高辛 当对受体阻滞剂反应不佳时，推荐地高辛为次选的控制心室率药物（推荐类，B级证据）；第2步的替代 1.对受体阻滞剂或地高辛反应不佳和对其联用不能耐受的患者，除了1种受体阻滞剂或地高辛（而非两者）外，为控制心室率可考虑胺碘酮。2.对受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮三种药中的两种联合反应不佳的患者，可考虑行房室结消融或起搏治疗(尽可能用CRT)。受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮 (或任何其他心脏抑制药)不应考虑三者联用，因为存在严重心动过缓、III度房室传导阻滞、心搏骤停的风险 （推荐b类，C级证据）。2.2节律控制 目前没有证据表明，节律控制策略(包括药物复律及电复律)在减少慢性心衰

12、患者的死亡率和发病率方面优于心率控制策略。这种策略可能最好保留给有可逆的继发原因（如甲亢）或明显诱因（如近期肺炎）的AF患者、和在最佳心率控制和心衰治疗后，不能忍受AF的患者。胺碘酮是唯一的、对收缩性心衰患者应当使用的抗心律失常药。导管消融作为一种节律控制策略，但对心衰患者的作用目前尚不明确13、14。对于AHF患者，为了纠正严重的血液动力学不稳定，可能需要紧急电复律，而紧急复律要在血流动力学稳定的状态下进行。对房颤、症状性心衰(心功能II-IV级)、左室收缩功能不全、和无急性失代偿证据的患者，节律控制管理策略的推荐：对尽管优化了药物治疗和充分控制了心室率，仍持续有心衰症状和/或体征的患者，可

13、考虑电复律或用胺碘酮药物复律以改善临床症状和状态（推荐b类，C级证据）；在成功电复律前后可考虑用胺碘酮维持窦性心律（推荐b类，C级证据）；不推荐使用决奈达隆,因为可增加心血管住院及过早死亡的风险（推荐类，A级证据）；不推荐I类抗心律失常药物,因为可增加过早死亡的风险（推荐类，A级证据）。3 慢性心衰合并室性心律失常在心衰患者特别是有LVEF降低的患者，室性心律失常是常见的。指南指出：对室性心律失常患者，推荐寻找并纠正潜在的加重及诱发因素(如电紊乱,致心律失常药的应用,心肌缺血等) （推荐类，C级证据）；对室性心律失常患者，推荐应用ACEI(或ARB),受体阻滞剂,醛固酮拮抗剂优化药物治疗（推荐

14、类，A级证据）；对冠心病合并室性心律失常患者，推荐行冠脉血运重建治疗（推荐类，C级证据）；对有症状或持续性室性心律失常(室速或室颤)、功能状态尚好的患者，推荐植入ICD，治疗目标是改善生存率（推荐类，A级证据）；对植入了ICD、尽管优化了药物治疗及重新程控了装置，仍有症状性室性心律失常或反复休克的患者，推荐用胺碘酮（推荐类，C级证据）；对植入了ICD、仍有可引起反复休克的室性心律失常、且不能被优化的药物治疗、重新程控装置和胺碘酮预防复发的患者，推荐导管消融治疗（推荐类，C级证据）；对不适宜植入ICD，经其它优化药物治疗的患者, 可考虑用胺碘酮治疗，以预防持续性有症状的室性心律失常复发（推荐b类

15、，C级证据）；对非持续性室性心律失常患者，不推荐常规应用胺碘酮，因为不能获益而有潜在药物毒性（推荐类，A级证据）；对收缩性心衰患者，因为安全考虑(加重心衰,致心律失常及死亡)，不应当用其它抗心律失常药(尤其是IC类和决奈达隆) （推荐类，A级证据）15-16。4 慢性心衰合并症状性心动过缓和房室传导阻滞起搏治疗心衰患者的适应症与其他患者是相同的，但有些问题对心衰患者是特殊的，包括：在对HF-REF患者植入一个常规起搏器之前，应考虑是否存在植入ICD、CRT-P、或CRT-D 的适应症；因为右室起搏可引起心室不同步并加重症状，故对HF-REF患者应考虑CRT替代常规起搏器17；对无论HF-REF还是HF-PEF患者，用DDD系统生理性起搏，可维持充分的变时性反应和保持房室协调性，故比VVI更好；在缺乏常规适应症的情况下，不推荐仅仅为了便于启动或滴定-阻滞剂而起搏治疗。