2021年结节性甲状腺肿临床路径.pdf

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1、结节性甲状腺肿临床路径1/41 结节性甲状腺肿临床路径（县级医院2012 年版）一、结节性甲状腺肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD-10：E04.902）行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD-9-CM-3：06.2-06.5）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。1.病史：颈部肿物。2.体格检查：触诊发现肿物随吞咽移动。3.实验室检查：甲状腺功能。4.辅助检查：超声检查、颈部X 光片。5.鉴别诊断：必要时行甲状腺核素扫描、ECT、CT（排除胸骨后甲状腺肿及甲状腺癌的证据）检查。（三）治疗方案的选择。精品w o

2、 r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 1 页，共 41 页结节性甲状腺肿临床路径2/41 根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。有以下情况时，应及时实施甲状腺大部切除术：1.因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状；2.胸骨后甲状腺肿；3.巨大甲状腺肿影响生活和工作；4.结节性甲状腺肿继发功能亢进；5.结节性甲状腺肿疑有恶变。（四）标准住院日为10 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：E04.902 结节性甲状腺肿疾病编码。2.年龄70 岁。3.需要进行手术治疗。4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床

3、路径流程实施时，可以进入路径。精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 2 页，共 41 页文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A

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10、0N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2结节性甲状腺肿临床路径3/41 5.对具有甲状腺功能亢进、甲状腺炎、疑似甲状腺癌等病情复杂的病例，不进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-3 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）甲状腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等；（3）肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）胸部 X 线平片与颈部X 线片；（5）心电图；（6）甲状腺超声检查；（7）有声音异常者，请耳鼻喉科会诊了解声带情况。2.根据患者病情可选择：（1）气管正侧位片；（2）肺功能、超声心动图检查和血气分析等；（

11、3）甲状腺 CT 检查。精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 3 页，共 41 页文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2

12、 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U

13、2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7

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18、W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2结节性甲状腺肿临床路径4/41（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.预防性抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285 号）执行。原则上不使用抗菌药物。根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间，可考虑使用第一头孢菌素。推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：（1）成人：0.5g-1g/次，一日 2-3 次；（2）对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；（3）使用本药前须进行皮试。2.预防性使用抗菌药物，时间为术前0.5 小时，手术超过 3 小时加用 1 次抗菌药物。（八）手术

19、日为入院第3-4 天。1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉、局部浸润麻醉或颈丛麻醉。2.手术方式：甲状腺（部分、次全、全）切除术。3.手术内置物：根据术中情况决定是否切口引流。精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 4 页，共 41 页文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q

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26、2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2结节性甲状腺肿临床路径5/41 4.病理:术中冰冻切片病理检查+术后石蜡切片病理检查。（九）术后住院恢复5-8 天。1.生命体征监测，切口冷敷，严密观察有无出血、声音异常、饮水呛咳等情况发生。2.术后用药：抗菌药物按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285 号）执行。总预防性用药时间一般不超过 24 小时，个别情况可延长至48 小时。3.术后必须复查甲状腺功能、血常规。（十）出院标准。1.一般情况良

27、好。2.无引流管或引流管拔除。3.可门诊拆线，切口愈合良好。（十一）变异及原因分析。1.因患者术后出现严重并发症而延期出院。2.术后诊断甲状腺机能亢进或甲状腺恶性肿瘤等情况，转入相应路径。精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 5 页，共 41 页文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP1

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34、U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2结节性甲状腺肿临床路径6/41（十二）参考费用标准：3000-5000元。结节性甲状腺肿临床路径表单适用对象：第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD-10:E04.902）行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD-9-CM-3：06.2-06.5）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10 天日期住院第 1 天住院第 2-3 天（手术前1 天）主要诊疗工作

35、询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开化验单以及检查单 上级医师查房与术前评估初步确定诊治方案和特殊检查项目 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 如合并其他疾病需要处理，及时变更临床路径 根据检查检验结果进行术前讨论，确定治疗方案 完成必要的相关科室会诊 申请手术及开手术医嘱 完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等 明确手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 签署授权委托书、手术知情同意书、麻醉同意书等重点医嘱长期医嘱：外科二级护理常规 饮食(依据患者情况定）临时医嘱：血常规、尿常规 凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查 甲状腺功

36、能、甲状腺B超（必要时甲状腺 CT）心电图、胸部X线检查 气管正侧位、肺功能、超声心动图（酌情）耳鼻喉科会诊了解声带（必要时）长期医嘱：患者既往基础用药临时医嘱：必要的科室会诊 术前医嘱：1)常规准备明日行甲状腺部分切除术 2)备皮 3)术前禁食6 小时、禁饮2 小时 4)麻醉前用药 5)备血（必要时）术中特殊用药带药 带影像学资料入手术室精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 6 页，共 41 页文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2

37、文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q

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43、A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2结节性甲状腺肿临床路径7/41 主要护理工作 入院介绍 入院评估 健康教育 活动指导 饮食指导 患者相关检查配合的指导 心理支持 静脉抽血 健康教育 饮食指导 疾病知识指导 术前指导 促进睡眠（环境、药物）心理支持病情变异记录 无 有，原因：1

44、.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第 3-4 天（手术日）术前与术中术后主要诊疗工作 陪送患者入手术室 麻醉准备，监测生命体征 施行手术 保持各引流管通畅 术中行冰冻病理学检查，术终行常规病理学检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况重点医嘱长期医嘱：甲状腺良性肿瘤常规护理 一或二级护理 禁食临时医嘱：术中冰冻检查长期医嘱：甲状腺部分切除术后常规护理 一级护理 禁食 常规雾化吸入Bid 颈部切口引流接引流袋并记量或切口置橡皮引流条 尿管接尿袋（视手术时间而定）化痰药临时医嘱：吸氧 床边备气管切开包 血常规及生化检查（必要时）注意

45、切口出血主要护理工作 健康教育 饮食：术前禁食禁饮 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 告知患者及家属术前流程及注意事项 体位与活动：平卧，去枕6 小时，协助改变体位（半坐卧位）按医嘱吸氧、禁食、禁饮 密切观察患者情况精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 7 页，共 41 页文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI10N9W2A7U2 ZP10A2A2I9Q2文档编码:CY10H1K3X9N2 HI1

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