2021年急诊常见疾病护理常规.pdf

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1、1/46 昏迷病人护理一、定义：指各种原因引起的脑功能高度抑制的一种状态，是最严重的一种意识障碍，常与颅内疾病或全身疾病有关。二、护理观察要点护理措施生命体征昏迷程度瞳孔观察1、执行内科一般护理常规2、评估生命体征变化3、评估昏迷程度4、保持呼吸道通畅，病人宜取平卧位或侧卧位，头偏向一侧5、呼吸困难发绀者遵医嘱吸氧备好抢救药物，积极参与抢救；皮肤状况肢体活动营养1、定时翻身，预防压疮2、长期卧床的昏迷病人给予被动运动，防止肌肉萎缩和关节强直3、建立静脉通路，遵医嘱用药4、遵医嘱给予充分的水分和营养并发症1、注意安全护理，对躁动不安者采取保护性措施，防止意外发生；对有假牙者应取出，防止误入气管；

2、对四肢末梢循环不良需要保暖者，注意避免烫伤2、加强口腔护理，保持口腔清洁3、加强皮肤护理，预防褥疮4、加强眼睛护理，保持清洁、湿润5、加强大小便的护理，预防肛周及泌尿系的感染6、注意翻身、叩背及时吸痰，预防肺部感染精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 1 页，共 46 页2/46 呼吸衰竭病人护理一、概念各种原因引起的肺通气和（或）肺换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴有或不伴有二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。动脉血氧分压（PaO2）低于 8KPa（60mmHg），伴或不伴动脉二氧化碳分压（PaCO2）高于 6.6/K

3、Pa（50mmHg）称呼吸衰竭。二、护理观察要点护理措施生命体征缺氧程度1.评估病人呼吸系统病史2.评估病人生命体征和缺氧程度3.评估病人意识和精神状态，如出现并发症及时通知医生，配合抢救4.遵医嘱心电监护5.遵医嘱完善各项检查6.遵医嘱吸氧，观察用氧疗效7.嘱病人绝对卧床休息8.保持呼吸道通畅，备好抢救用物9.做好生活护理10.给予心理疏导，保持乐观情绪咳嗽排痰1.评估咳痰能力2.评估痰的颜色、气味和量3.协助病人取合适体位4.教给病人有效的呼吸及咳嗽技巧5.遵医嘱雾化吸入6.不能自行咳痰者，遵医嘱吸痰，以保持呼吸道通畅感染症状1.评估体温变化2.观察病人痰的颜色、粘稠度及量3.遵医嘱监测痰

4、培养、药敏及白细胞计数4.遵医嘱吸痰并注意无菌操作5.做好口腔护理6.保持病人个人卫生，增加营养情绪反应1.评估病人情绪变化2.给病人解释疾病的相关知识精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 2 页，共 46 页文档编码:CC1J4P2U3D6 HI10L2G10Z8M10 ZU2X2V6R4K2文档编码:CC1J4P2U3D6 HI10L2G10Z8M10 ZU2X2V6R4K2文档编码:CC1J4P2U3D6 HI10L2G10Z8M10 ZU2X2V6R4K2文档编码:CC1J4P2U3D6 HI10L2G10Z8M10 ZU2X2V6R4K2文档编码:CC1J

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11、码:CC1J4P2U3D6 HI10L2G10Z8M10 ZU2X2V6R4K2文档编码:CC1J4P2U3D6 HI10L2G10Z8M10 ZU2X2V6R4K23/46 3.指导病人使用放松技术4.如果病人呼吸困难或有气管插管而不能说话，可提供纸、笔或语言卡进行交流。5.允许家属探视，给予病人精神安慰6.满足病人的合理要求，使病人安心疗养7.做好生活护理三、治疗治疗原则：控制感染、祛痰、改善肺功能。治疗要点：（1）保持呼吸道通畅1）清除呼吸道分泌物。2）缓解支气管痉挛，必要时给予糖皮质激素。3）建立人工气道。（2）氧疗1）对缺 O2不伴 CO2潴留的病人，应给予高浓度吸氧（35%）。长期

12、吸入高浓度氧可引起氧中毒，宜将吸入氧浓度控制在50%以内。2）对缺 O2并伴明显 CO2潴留的病人，给予低浓度持续给氧。（3）增加通气量、减少CO2潴留。1）呼吸兴奋剂，最常用的有尼克刹米，常规用量为0.3750.75g 静注，然后以 1.8753.75g加入 500ml 液体中，按 2530滴/分钟静滴。2）机械通气（4）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱1）呼吸性酸中毒主要治疗措施是改善肺泡通气量，一般不宜补碱。2）呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒应积极治疗代谢酸中毒的病因，当pH7.20，HCO3-18mmol/L 时，可适量补碱，给予5%碳酸氢钠 100150ml 静滴，使 pH 升至 7.25

13、左右即可。补碱中要注意改善通气，以免加重CO2潴留。3）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒治疗中应注意防止补充碱性药物过量和避免 CO2排出过快，可给予适量补氯和补钾，以缓解碱中毒。（5）抗感染治疗通常使用广谱高效的抗菌药物，如第三代头孢菌素、氟喹诺酮类等。四、出院指导（1）药物：遵医嘱用药。（2）饮食：高蛋白、多维生素、清淡、易消化的食物；尿少、浮肿者应限制钠盐摄入，多汗或服用利尿剂者选含钾高的食品。（3）运动与休息：适当运动锻炼，运动强度以不感到疲劳为宜。精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 3 页，共 46 页文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10N

14、10 ZL5E10M3J8D9文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10N10 ZL5E10M3J8D9文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10N10 ZL5E10M3J8D9文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10N10 ZL5E10M3J8D9文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10N10 ZL5E10M3J8D9文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10N10 ZL5E10M3J8D9文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10N10 ZL5E10M3J8D9文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10

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21、多大数情况下是指心肌收缩力下降，使心排量不能满足机体代谢的需要，器官组织血液灌注不足，出现肺循环或（和）体循环淤血的表现。二、护理观察要点护理措施生命体征神志变化心率和心律呼吸困难程度，咳嗽、咳痰情况1、注意有无夜间阵发性呼吸困难、血压下降，脉率增快2、当病人有头晕、烦躁、迟钝、昏睡、晕厥等症状，可由于心排血量减少、脑供血不足、缺氧及二氧化碳增高所致。3、应当注意病人的心率快慢、节律，有无咳嗽、咳痰4、高流量给氧 5-8L/min,湿化瓶内加入 20-30%的乙醇，可降低肺泡表面张力，减轻呼吸困难，便于通气药物不良反应注意利尿后病人有无全身软弱无力，反应差、腱反射减弱、腹胀，恶心、呕吐等可能为

22、低钾低钠观察并判断疗效出入量的观察，记录1、病人自觉心悸、气促等症状改善，情绪稳定，紫绀减轻，尿量增加，心率减慢、血压稳定表明抗心衰有效。2、用药后尿量若大于2500ml(24h 内)则为利尿过快，应注意循环血量减少的征象，如心率加快、血压下降等。精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 4 页，共 46 页文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10N10 ZL5E10M3J8D9文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10N10 ZL5E10M3J8D9文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10N10 ZL5E10M3J8D9文档编码

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30、者,均应给予利尿剂。而且,应在出现水钠潴留早期应用。利尿剂可引起低钾、低镁血症,从而诱发心律紊乱,需及时补充钾盐和镁盐2、血管扩张剂降低前负荷为主的药物有硝酸甘油(0.30.6mg舌下含服或静滴10g/min);消心痛 510mg/次。降低后负荷为主的药物ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)如卡托普利、依那普利、雷米普利、苯那普利）该药可能引发高钾血症和肾功能恶化,起始治疗前 12 周应监测血压、血钾和肾功能并定期复查。前后负荷同时降低的药物硝普钠，用药期间应严密观察血压的变化，防止血压突然下降。防止药物变质，硝普钠见光分解，应用时需避光，现配现用。3、受体阻滞剂倍他乐克通用名：酒石酸美托洛尔片

31、应在使用洋地黄和(或)利尿剂等抗心力衰竭的治疗基础上使用本药。起初一次6.25mg，一日 23 次，以后视临床情况每数日至一周一次增加6.2512.5mg。一日 23 次，最大剂量可用至一次50100mg，一日 2 次。最大剂量一日不应超过300mg400mg。4、洋地黄类地高辛口服，西地兰0.20.4mg/次静注，适用于急性心衰或慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。洋地黄中毒引起的快速心律失常首选苯妥英钠，也可用利多卡因；心动过缓可用阿托品纠正。5、精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 5 页，共 46 页文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z

32、5L10N10 ZL5E10M3J8D9文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10N10 ZL5E10M3J8D9文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10N10 ZL5E10M3J8D9文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10N10 ZL5E10M3J8D9文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10N10 ZL5E10M3J8D9文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10N10 ZL5E10M3J8D9文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10N10 ZL5E10M3J8D9文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9

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39、高脂血症、脑动脉炎等引起。二、护理措施（急性期1 周以内）观察要点护理措施神志瞳孔生命体征1、严密观察神志、瞳孔及生命体征的变化，有无头疼、恶心、呕吐等颅高压症状2、评估病人呼吸频率、节律及气道分泌物情况，保持呼吸道通畅，预防肺部感染活动1、评估病人肌力及肢体活动情况，保持肢体功能位2、肢体进行被动运动语言1、评估患者语言能力2、鼓励患者大声说话，多与患者交流饮食睡眠排便1.评估病人吞咽功能2.遵医嘱给予禁食，流食，半流食，指导病人缓慢进食或留置胃管鼻饲，根据病情进食时，适当抬高床头3.评估睡眠情况，保持环境清洁安静4、评估留置尿管的有无泌尿系感染症状，保持大便通畅皮肤1、评估皮肤状况2、定时

40、翻身、拍背，按摩局部骨隆突处，预防褥疮，保持床单位清洁、干燥、平整，无渣屑，及时更换污染衣裤，注意加强营养，合理进食，增强机体抵抗力三、常用药物(一)溶栓药精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 6 页，共 46 页文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10N10 ZL5E10M3J8D9文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10N10 ZL5E10M3J8D9文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10N10 ZL5E10M3J8D9文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10N10 ZL5E10M3J8D9文档编码:CF

41、4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10N10 ZL5E10M3J8D9文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10N10 ZL5E10M3J8D9文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10N10 ZL5E10M3J8D9文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10N10 ZL5E10M3J8D9文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10N10 ZL5E10M3J8D9文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10N10 ZL5E10M3J8D9文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10N10 ZL5E10M3J8D9文档编码:C

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47、档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10N10 ZL5E10M3J8D9文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10N10 ZL5E10M3J8D97/46 目前常用的溶栓药物有：尿激酶，剂量为10 万 u/支，可直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，应用前测定凝血系列。用药期间应密切观察病人脉率、体温、呼吸频率和血压、出血倾向等，至少每4 小时记录 1 次。静脉给药时，要求穿刺一次成功，以避免局部出血或血肿。本品临床最常见的不良反应是出血倾向。以注射或穿刺局部血肿最为常见。其次为组织内出血，发生率5%-11%，多轻微，严重者可致脑出血。过敏反应发生

48、率极低。（二）防治脑水肿药物20%甘露醇（三）抗凝治疗目前常用的抗凝药物有：低分子肝素钙，皮下注射4100IU2 次/日。低分子肝素是一种低分子量的肝素，由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成。剂量为 4100IU/支。禁止肌肉内给药，血小板计数监测：由于有肝素诱导的血小板减少症的可能性，低分子肝素钙治疗期间应定期监测血小板计数。（四）脑保护治疗依达拉奉，30mg/支，急性脑梗塞神经保护剂，主要用于治疗急性脑梗塞所致的神经功能损伤，改善神经症状与日常生活动作障碍.不良反应有急性肾功能衰竭，用药过程中进行多次肾功能检测并密切观察，出现肾功能低下表现或少尿等症状时，停止用药并正确处理。还可出

49、现肝功能异常、黄疸、皮疹、血小板减少、弥漫性血管内凝血的表现，用药过程中定期检测。（五）血管扩张剂目前常用的血管扩张剂药物有：奥扎格雷钠，用于治疗急性血栓性脑梗死和脑梗死所伴随的运动障碍。成人一次 40mg80mg（24 支），一天 12 次，溶于 500ml生理盐水或 5%葡萄糖溶液中，连续静脉滴注，2 周为一疗程。本品为血栓素合成酶抑制剂，注意事项有避免同含钙输液混合用，出血性脑梗塞者、有出血倾向者或大面积脑梗塞浓度昏迷者禁用。收缩压超过200mmHg 以上者禁用。精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 7 页，共 46 页文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3

50、T9Z5L10N10 ZL5E10M3J8D9文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10N10 ZL5E10M3J8D9文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10N10 ZL5E10M3J8D9文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10N10 ZL5E10M3J8D9文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10N10 ZL5E10M3J8D9文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10N10 ZL5E10M3J8D9文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL3T9Z5L10N10 ZL5E10M3J8D9文档编码:CF4Q7Q8S6Y1 HL