2022年老年人中医健康管理体质辨识表.docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 老年人中医健康治理体质辨识表一、基本情形姓名：身份证号：年龄：岁民族：性别：男女婚姻状况：未婚有配偶无配偶身高cm,体重kg,腰围市尺,血压mmHg 工作单位：联系：现住址通讯地址 ：二、个人病史 高血压 肥胖症 高脂血症 糖尿病 冠心病 脑卒中 支气管哮喘 肿瘤 骨质疏松症 痛风 癫痫 精神病 结核 过敏性疾病 胃和十二指肠溃疡 遗传性、先天性疾病 慢性堵塞性肺疾病 肝脏疾病 脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等 其他 :_ _ 三、家族病史 高血压 肥胖症 高脂血症 糖尿病 冠心病 脑卒中 支气管哮喘 肿瘤 骨质疏松症 痛风 癫痫 精神病 结核 过敏

2、性疾病 胃和十二指肠溃疡 遗传性、先天性疾病 慢性堵塞性肺疾病 肝脏疾病 脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等 其他 :_ _ 四、过敏史名师归纳总结 青霉素 磺胺 链霉素其他：第 1 页,共 6 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 老年人中医体质辨识表请依据近一年的体验没有 根本很少 有一有时 有些 /常常 相当 /总是 特别得分和感觉,答复以下问不 / 从来没点/有时 少数时间 多数时间 /每天 题；有 2 3 4 5 1您精力充分吗？ 指1 精神头足,乐于做事2您简单疲乏吗？ 指1 2 3 4 5 体力如何,是否略微活 动一下或做一点家 务劳动就感到累3您

3、简单气短, 呼吸短1 2 3 4 5 促,接不上气吗？4 您说话声音低弱无1 2 3 4 5 力吗 .指说话没有力 气5您感到闷闷不乐、 情1 2 3 4 5 绪消沉吗 .指心情不愉 快,心情低落6您简单精神紧急、 焦1 2 3 4 5 虑担心吗 .指遇事是否 心情紧急7 您由于生活状态改落1 2 3 4 5 变而感到孤独、失吗？8 您简单感到可怕或1 2 3 4 5 受到惊吓吗 . 9 您感到身体超重不1 2 3 4 5 轻 松 吗 . 感 觉 身 体 沉BMI 24 24 BMI25 BMI26 BMIBMI 28 重 BMI指 数 = 体 重25 26 28 kg/身高 2 m 1 5

4、2 3 4 10您眼睛干涩吗 . 11您手脚发凉吗 .不1 2 3 4 5 包含四周温度低或穿的少导致的手脚发冷12 您胃脘部、背部或1 2 3 4 5 腰膝部怕冷吗？指上 腹部、背部、腰部或膝关节等,有一处或多处 怕冷13 您比一般人耐受不1 2 3 4 5 了冰冷吗？指比别人 简单可怕冬天或是 夏天的冷空调、电扇等名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 6 页精选学习资料 - - - - - - - - - 14 您简单患感冒吗.1 2 3 4 5 指每年感冒的次数一年 2次一 年 感 冒一 年 感 冒一年 8 次以几乎每月都15 您没有感冒时也会2-4 次5-6 次感冒上

5、1 2 3 4 5 鼻塞、流鼻涕吗. 1 2 3 4 5 16 您有口粘口腻,或睡眠打鼾吗？17 您简单过敏 对 药1 2 1、23 3、44 5 、 65 物、食物、气味、花粉从来没有一年一年一 年每次遇到上或在季节交替、气候变1 次次次述缘由都过化时 吗. 敏2 3 4 18 您的皮肤简单起荨5 麻疹吗 . 包括风团、风 疹块、风疙瘩 19 您的皮肤在不知不1 2 3 4 5 觉中会显现青紫瘀斑、皮下出血吗 .指皮肤在 没有外伤的情形下 出 现青一块紫一块的 情 况20 您 的 皮 肤 一 抓 就1 2 3 4 5 红,并显现抓痕吗 .指 被指甲或钝物划过 后 皮肤的反应21 您 皮 肤

6、或 口 唇 干1 2 3 4 5 吗 . 22 您有肢体麻或固定1 2 3 4 5 部位疼痛的感觉吗？23 您面部或鼻部有油.1 2 3 4 5 腻感或者油亮发光吗指脸上或鼻子24 您 面 色 或 目 眶 晦1 2 3 4 5 黯,或显现褐色斑块/斑点吗 . 25 您有皮肤湿疹、疮1 2 3 4 5 疖吗？26 您感到口干咽燥、1 2 3 4 5 总想喝水吗？27 您感到口苦或嘴里1 2 3 4 5 有异味吗 .指口苦或口 臭名师归纳总结 28您腹部肥大吗 .指1 2 3 4 5 第 3 页,共 6 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 腹部脂肪肥厚腹围

7、腹围腹围腹围腹29 您吃 喝 凉的东西105cm,尺当于尺尺尺尺1 2 3 4 5 会感到不舒适或者怕吃 喝 凉 的 东 西 吗 ？指不喜爱吃凉的 食物,或吃了凉的食物后 会不舒适30 您 有 大 便 黏 滞 不1 2 3 4 5 爽 、 解 不 尽 的 感 觉 吗 .大便简单粘在马桶 上 31 您 容 易 大 便 干 燥1 2 3 4 5 吗 . 32 您舌苔厚腻或有舌1 2 3 4 5 苔厚厚的感觉吗.假如自我感觉不清晰可由调查员观看后填写33 您舌下静脉瘀紫或1 2 3 4 5 增粗吗？可由调查员 帮助观看后填写名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 6 页精选学习资料

8、- - - - - - - - - 体质类型得分判定结果体质类型气虚质 20 3 4 14阳虚质0 11121329 阴虚质0 10212631痰湿质 90 162832湿热质0 23252730血瘀质0 19222433气郁质 50 6 7 8特禀质0 15171820平和质 10 2 4 513名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 6 页精选学习资料 - - - - - - - - - 体质类型及对应条目 结果判定方法气虚质 23 414阳虚质 1112 1329阴虚质 102126 31各条目得分相加11 分,判定结果：是；痰湿质 9162832各条目得分相加910 分,判定结果：倾向是；湿热质 232527 30各条目得分相加8 分,判定结果：否血瘀质 192224 33气郁质 56 78特禀质 151718 20各条目得分相加17 分,同时其他8 种体质得分平和质 12 4513都 8 分,判定结果：是；其中,245 13反向计分,各条目得分相加17 分,同时其他8 种体质得分即 15,24, 33,42, 51都 10 分,判定结果：倾向是；不满意上述条件者,判定结果：否名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 6 页