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发一份腰椎间盘突出症患者病历.pdf

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1、发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善入院记录姓名:*发病节气：立夏性别：男病史陈述者：患者本人年龄：40 岁可靠程度：可靠民族：汉工作单位：无婚况：已婚长住地址：甘肃省灵台县西屯乡*村*社职业：司机入院日期：2010-05-18 9：30am 出生地：甘肃灵台记录日期：2010-05-18 9：30am 主诉：间歇性腰痛1 年，加重伴右下肢放射疼4 天。现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1 年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12 肌肉注射”未见好转，以后反

2、复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4 天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行 X 线检查：L4-5、L5-S1 椎间盘突出，L34 椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症 L4-5、L5-S1”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，第 1 页，共 12 页夜寐安，二便自调。既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上

3、无特殊嗜好。婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女体健。家族史：无家族遗传性疾病史。体格检查T：36P：76 次/分 R：20 次/分BP：14090/Hg 发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡,苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率

4、76 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，脊柱四第 2 页，共 12 页文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5

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10、4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6肢详见专科情况。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况:

11、（一）腰脊柱姿势腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。（二）压痛点L4、L5,、S棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。（三）特殊检查右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。（四）腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。(五)腰部功能活动（站位）前屈 500、后伸 100、左侧屈 100、右侧屈 100、左右侧旋 100。（六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、发一份腰椎间盘突出

12、症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善入院记录姓名:*发病节气：立夏性别：男第 3 页，共 12 页文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文

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19、8 9：30am 出生地：甘肃灵台记录日期：2010-05-18 9：30am 主诉：间歇性腰痛1 年，加重伴右下肢放射疼4 天。现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1 年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12 肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4 天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行 X 线检查：L4-5、L5-S1 椎间盘突出，L34 椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症 L4-5、L5-S1”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情

20、痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无第 4 页，共 12 页文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N1

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27、E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女体健。家族史：无家族遗传性疾病史。体格检查T：36P：76 次/分 R：20 次/分BP：14090/Hg 发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡,苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音

28、清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率 76 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况:（一）腰脊柱姿势腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。（二）压痛点L4、L5,、S棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时第 5 页，共 12 页文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ

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33、X3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编

34、码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N1

35、0 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6诱发右下肢放射疼痛、麻木。（三）特殊检查右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。（四）腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。(五)腰部功能活动（站位）前屈 500、后伸 100、左侧屈 100、右侧屈 100、左右侧旋 100。（六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下

36、肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。3.辅助检查:X 线检查：L4-5、L5-S1 椎间盘突出，L34 椎体骨质增生。4.西医鉴别诊断：凡可出现腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都应与之相鉴别。其中较为常见的有下列一些疾病：1.强直性脊柱炎相鉴别本病多见青少男子，有明显家族遗传特征。初发关节常是骶髂关节，腰椎。化验 HLA_B2790%95%阳性，血清 RF 多为阴性。早期腰部呈僵直状，以晨起为甚，活动后减轻。渐见腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。，血沉较快，病程进行性发展。当侵及肋椎关节时，可出现呼吸困难，后期可出现脊柱后突畸形。当侵及胯第 6 页

37、，共 12 页文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:C

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40、3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码

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42、 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7

43、ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6关节时早期疼痛，渐见屈曲畸形，X 线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊、粗糙，逐渐显示局部骨质疏松，间隙增宽。后期脊柱呈“竹节样”改变。2.与椎管内肿瘤相鉴别：其特点1）腰痛呈进行加重，夜间疼痛明显，常常需用镇痛药物，2）脊髓内占位性病变常出现病灶平

44、面下的感觉和运动障碍，及大小便功能丧失，西医诊断：腰椎间盘突出症（L4L5、L5S1）诊疗计划：1.中医康复科二级护理常规 2.普食3.避风寒，防外感，卧硬板床休息 4.完善入院各相关检查，进一步明确诊断 5.中医治疗如下：1)针灸、红外线理疗 1 次日辩证经络选穴：大肠俞关元肾俞腰阳关命门环跳秩边承扶委中昆仑2）推拿、按摩 1 次日3）热磁电治疗 1 次日4）择日行局麻下小针刀闭合松解术 5）中医予温补肾阳之法,方用右归丸加减:干姜 6g 熟地 15g 甘草 6g 山药 15g 山萸 15g 川牛膝 10g 杜仲 10g 桑寄生 15g 续断 15g 制附子 6g 附子 6g 煎服

45、方法：上方头煎加水 500ml,制附子文火先煎约60 分钟后,再入其第 7 页，共 12 页文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8

46、U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8N4Y8Q3S7 ZX3X6T7A5X6文档编码:CN8U4P7E2N10 HZ8

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4.3 金币

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