2021年急性脑梗塞(临床路径).pdf
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1、资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢精品文档脑梗死（急性期）非溶栓治疗临床路径适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日住院天数病区住院第 1 天日期诊疗工作询问病史及体格检查进行 NIHSS 评分筛查能否溶栓治疗开出辅助检查项目追访检查结果阅读 CT 扫描结果，排除脑出血做出初步诊断向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案选择以下治疗方案（1）抗凝治疗（栓塞性梗死首选）适应症：房颤、有再栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。禁忌症：NIHSS评分 15；头颅 CT有出血，有大面积缺血性脑梗死征象；APT
2、T、INR、或血小板计数超过正常范围。（2）降纤治疗（3）抗血小板治疗完成首次病程记录和“大病历”医嘱非溶栓选择 1 种治疗方法抗血小板抗凝降纤抗凝+抗血小板长期医嘱：神内级护理饮食普食流食半流食低盐低脂饮食糖尿病饮食管饲饮食（非蛋白质热量：25-30kcal/kg.d,糖：脂=6：4 或 5：5；氮 0.2-0.3 g/kg.d）测血压 bid 肌力检查（多部位）4/周抗血小板治疗（选1 种）阿司匹林 100mg,qd 氯吡格雷 75mg,qd注：在内打“”选择适当的治疗项目精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 1 页，共 10 页资料收集于网络如有侵权请联系网站
3、删除谢谢精品文档医嘱抗凝治疗（选1 种）肝素低分子肝素钠（钙）4000u 或 6000u/ih/q12h 华法林脱水剂(颅内高压者选用1-2 种）甘露醇125ml150ml，ivgtt q6h 甘油果糖250ml，ivgtt/q12h 扩容制剂降纤治疗（选1 种）（FIB1g/L，临床无出血征象者，禁同时应用抗凝、抗血小板药物）神经保护剂（选1 种）中药制剂等（选1 种）临时医嘱：血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项心电图、头颅CT、头颅 MRI、颈动脉超声瞳孔眼底检查认知评定护理与健康教育介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。告知患者的权利、义务与院内科内规章制度。进
4、行入院护理评估，并记录。静脉取血。指导患者做好溶栓治疗前心理准备。护送患者到相关科室检查、如脑CT、MRI 等。非溶栓护理监测生命体征。保持呼吸道通畅。注意并发症护理。加强营养及饮食护理。开展早期康复。训练床上大小便，必要时予以留置导尿及缓泻剂。健康教育向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则、药物作用和不良反应。掌握患者心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。变异无 有具体原因：护士签名白班小夜班大夜班医师签名精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 2 页，共 10 页文档编码:CM8T5Z7P5P5 HS3Y6L9V6B5 ZZ10T2K7V7F4文档
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11、F4文档编码:CM8T5Z7P5P5 HS3Y6L9V6B5 ZZ10T2K7V7F4文档编码:CM8T5Z7P5P5 HS3Y6L9V6B5 ZZ10T2K7V7F4文档编码:CM8T5Z7P5P5 HS3Y6L9V6B5 ZZ10T2K7V7F4资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢精品文档日期住院第 2 天住院第 3 天住院第 4 天诊疗计划主治医师查房。明确诊断。书写上级医师查房记录。必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。静脉溶栓患者复查头颅CT 溶栓后监测神经功能变化和出血征象。溶栓后24 小时，无禁忌症者加用阿司匹林。主任医师查房。修正诊断。指导治疗。书写上级医师查房记录
12、。必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。降纤治疗者复查凝血四项。溶栓者监测神经功能变化和出血征象。病情稳定者请康复科评估，并制定康复计划。主管医师查房。书写病程记录。必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。应用脱水剂患者复查血电解质、血液渗透压及肾功能。医嘱长期医嘱：阿司匹林100 mg，qd 临时医嘱：静脉溶栓者复查头颅CT、血常规和凝血四项。临时医嘱：降 纤 治 疗 者 复 查 凝 血 四 项，如FIB 1g/L，临时无出血征象者，继续降纤治疗。康复科会诊。康复治疗：一对一徒手功能训练n 次。肢体功能训练n 次。临时医嘱：应用脱水剂患者复查血钾、血钠及肾功四项。护理与健康教育
13、护理：静脉溶栓者减少穿刺频率及有创性操作。评估吞咽功能、防止误吸。卧床，床头抬搞1530 度。协助并鼓励患者床上大小便。健康教育：讲解有关CT、取血检查的注意事项，嘱患者对于穿刺部位应长时间按压，防止出血。注意安全护理，床上活动时动作要缓慢，防止磕碰。对患者讲解床上大小便的必要性。护理：观察出血倾向（皮肤、黏膜、消化道、泌尿系）。急性日常生活能力的培训。配合康复治疗，给予患者良好的肢体位置，并进行体位的变换及床上移动的训练，如无病情的加重，可增加活动的次数。健康教育：为患者讲解早期康复的重要性，并要求患者做好心理准备，积极配合康复师训练。护理：评估患者皮肤的异常。二便的评估，尽量解除留置导尿。
14、可给予弹力袜的应用。可在床上或床边进行被动康复活动。健康教育：为患者讲解应用弹力袜与被动活动的重要性，鼓励患者坚持康复，减少费用综合征的发生。变异护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 3 页，共 10 页文档编码:CM8T5Z7P5P5 HS3Y6L9V6B5 ZZ10T2K7V7F4文档编码:CM8T5Z7P5P5 HS3Y6L9V6B5 ZZ10T2K7V7F4文档编码:CM8T5Z7P5P5 HS3Y6L9V6B5 ZZ10T2K7V7F4文档编码:CM8T5Z7P5P5 HS3Y6L9V6B5
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21、6B5 ZZ10T2K7V7F4资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢精品文档日期住院第 5 天住院第 6 天住院第 7 天诊疗工作主治医师查房。必要时调整治疗方案和检查项目。书写上级医师查房记录。向患者及家属介绍病情及相关检查结果。降纤治疗患者复查凝血四项。主管医师查房。书写病程记录。主管医师查房。书写病程记录。医嘱临时医嘱：降纤治疗患者复查凝血四项。降纤治疗者如FIB1g/L、临床无出血征象则继续降纤治疗。护理与健康教育护理：神志清楚患者根据其肢体、语言功能的缺失，给予肢体的早期功能锻炼；手势、图片、文字法与其沟通，满足患者的生理需求，并注意语言的训练。与康复师配合进行主动训练。健康教育
22、：用宣教手册为患者介绍有关脑卒中患者的可变与不可变性的危险因素，使患者了解脑卒中再复发的危险性。针对偏瘫、失语患者，教会家属与其沟通的方法，满足患者生理的需求。护理：观察病情，给予相应护理。健康教育：用宣教手册为患者介绍有关脑卒中患者的可变与不可变性的危险因素，使患者了解脑卒中再复发的危险性。护理：观察病情，给予相应护理。健康教育：介绍瘫痪患者翻身的方法，并教会家属如何翻身，使患者更舒适。介绍患者吞咽功能的锻炼方法。变异护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 4 页，共 10 页文档编码:CM8T5Z7P
23、5P5 HS3Y6L9V6B5 ZZ10T2K7V7F4文档编码:CM8T5Z7P5P5 HS3Y6L9V6B5 ZZ10T2K7V7F4文档编码:CM8T5Z7P5P5 HS3Y6L9V6B5 ZZ10T2K7V7F4文档编码:CM8T5Z7P5P5 HS3Y6L9V6B5 ZZ10T2K7V7F4文档编码:CM8T5Z7P5P5 HS3Y6L9V6B5 ZZ10T2K7V7F4文档编码:CM8T5Z7P5P5 HS3Y6L9V6B5 ZZ10T2K7V7F4文档编码:CM8T5Z7P5P5 HS3Y6L9V6B5 ZZ10T2K7V7F4文档编码:CM8T5Z7P5P5 HS3Y6L9V6
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