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2022年PBL教案教师版 .pdf

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1、同济大学医学院问题导向学习课程泌尿系统咽痛引发的血尿代码：PBL-作者：王菱来源：医学院临床医学肾内科对象：临床医学专业四年级学生初版：2013 年 7 月 29 日教师版本教案版权属同济大学医学院所有，非经本学院书面同意，不得以任何形式刊登、转载、节录本教案之全部或局部任一章节。教案摘要一位 23 岁年轻女性在受凉后出现咽痛伴发热，继而出现无痛性全程肉眼血尿，经抗感染治疗后症状好转，但尿检发现持续性蛋白尿。收入院后进一步检查，排除继发性肾脏病可能，肾穿刺活检明确IgA 肾病，伴有细胞性新月体形成，给予甲强龙冲击治疗后改为强的松口服，出院后随访尿蛋白转阴。【关键词】咽痛；血尿；蛋白尿；IgA

2、肾病；新月体；教学目标：1、血尿及蛋白尿的鉴别诊断思路2、IgA 肾病的典型临床表现3、IgA 肾病的病理特征4、IgA 肾病的鉴别诊断5、IgA 肾病的治疗及预后文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 H

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8、Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9第一幕嘉嘉，女，23 岁，某大学在读研究生。正值风华正茂的她一向身体素质不错，从未因大病小病进过医院。但在某天，因受凉后出现咽痛伴发热，最高体温38.9，至发热门诊就诊查咽红，扁桃体II 度肿大，

9、给予口服抗生素抗感染治疗。起初嘉嘉也认为是普通的小毛病，但接着的24 小时之内，嘉嘉突然解出了一次无痛的全程肉眼血尿，着实吓了嘉嘉一跳，转至肾内科门诊就诊，查尿常规示尿蛋白增加（2+），合并镜下血尿。虽然连续三天的抗生素治疗后，体温渐恢复正常，肉眼血尿未再发作，但嘉嘉晨起洗脸时，发现自己眼睑出现了浮肿，再次肾内科就诊查尿常规显示尿蛋白3+，医师建议嘉嘉住院检查。1、血常规检查发现：项目抗生素治疗前抗生素治疗后正常范围白细胞11.51 109/L 5.2 109/L 3.699.16109/L 红细胞4.67 1012/L 4.3 1012/L 3.685.11012/L 血红蛋白131g/L

10、124 g/L 113-151 g/L 血小板137 109/L 232 109/L 101320 109/L 中性粒细胞%80.2%61.1%5070%淋巴细胞%14.2%28.4%2040%2、尿常规检查发现：项目抗生素治疗前抗生素治疗后正常范围蛋白质2+3+阴性红细胞75-80/HPF10-12/HPF0-3/HPF 白细胞5-6/HPF 1-2/HPF 0-5/HPF 透明管型-1-2/HPF 0-1/HPF 3、尿相差显微镜项目抗生素治疗前抗生素治疗后正常范围红细胞形态混合性小红细胞性阴性文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9

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17、V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9一、本幕在病史中提供的信息包括：1、患者为23 岁年轻女性；2、以咽痛、发热、扁桃体肿大等上呼吸道感染症状起病；3、上呼吸道感染后24 小时之内出现突发性肉眼血尿，肉眼血尿消失后仍有镜下血尿，且血尿为变形红细胞，提示肾小球源性血尿，亦可见混合性血尿4、感染症状好转后，蛋白尿仍持续性存在，并出现轻度水肿二、教学目标1、IgA 肾病的典型起病特点2、IgA 肾病的相关临床表现3、IgA 肾病的典型尿沉渣检查三、提示用问题1、出现肉眼血尿有哪些可能？2、常见

18、的与上呼吸道感染相关的肾脏病有哪些？推测嘉嘉所患为哪种疾病？3、原发性肾小球疾病的临床表现可有哪些？4、肾脏疾病常见的综合征有哪些？5、尿红细胞形态对诊断血尿有什么意义？6、什么是肾性水肿？7、常见的尿管型有哪些？四、参考资料1、血尿的原因可有：（1）泌尿系统疾病1）感染：急慢性肾小球肾炎、急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系统结核、泌尿系统霉菌感染等。2）结石：肾盂、输尿管、膀胱、尿道，任何部位结石，当结石移动时划破尿路上皮，既容易引起血尿亦容易继发感染。大块结石可引起尿路梗阻甚至引起肾功能损害。3）肿瘤：泌尿系统任何部位的恶性肿瘤或邻近器官的恶性肿瘤侵及泌尿道时均可引起血尿。4）外伤

19、：是指暴力伤及泌尿系统。5）遗传性疾病：多囊肾，先天性肾小球基底膜超薄，尿路各种畸形6）血管性疾病：肾动静脉血栓形成及栓塞、肾动静脉畸形、胡桃夹现象（该病是血管先天畸形引起走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间的左肾静脉受挤压，引起顽固性镜下血尿。右文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 H

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26、性此角过小或被肠系膜脂肪、肿大淋巴结、腹膜充填均可引起胡桃夹现象。诊断主要靠CT、B 超、肾静脉造影检查。治疗须手术矫正）。7）原发性肾小球疾病：IgA 肾病、新月体肾炎，局灶节段性肾小球硬化等8）继发性肾小球疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、链球菌感染后肾小球肾炎等（2）全身性疾病1）出血性疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、白血病、恶性组织细胞病、再生障碍性贫血等。2）感染性疾患：钩端螺旋体病、流行性出血热、丝虫病、感染性细菌性心内膜炎、猩红热等。3）心血管疾病：充血性心力衰竭、恶性高血压等。4）内分泌代谢疾病：痛风肾、糖尿病肾病、肾淀粉样变。5）物理化学因素：如食物过敏、放射线照

27、射、药物（如磺胺、酚、汞、铅、砷中毒，大量输注甘露醇、甘油等）、毒物、运动后等。（3）邻近器官疾病：阑尾炎、盆腔炎或子宫、阴道或直肠的肿瘤侵及尿路。2、与上呼吸道感染相关的肾脏病有：（1）急性肾小球肾炎：多见于儿童，男性多于女性，常因Beta-溶血性链球菌感染所致，常见于上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、猩红热、皮肤感染（脓疱疮）等，通常于前驱感染13周（平均10 天左右）起病，多发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清C3 下降，有自愈倾向，于发病8 周内逐渐减轻至完全恢复正常。（2）系膜增生性肾小球肾炎（IgA 肾病及非 IgA 系膜增生性肾小球肾炎）：部

28、分患者有前驱感染，亦可出现急性肾炎综合征，血清C3 一般正常，病情无自愈倾向。且IgA 肾病患者替伏期短，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，可反复发作，部分患者血清IgA 升高。（3）各种病原体感染后肾炎：许多细菌、病毒及寄生虫感染均可引起肾炎。目前较常见于多种病毒（如水痘-带状疱疹病毒、EB 病毒、流感病毒等）感染极期或感染后3-5 天发病，病毒感染后肾炎多数临床表现较轻，常不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。（4）系统性疾病肾脏受累：如狼疮肾炎、紫癜性肾炎等，可继发于前驱感染，可根据其他系统受累的典型临床表现和实验室检查可资鉴别。文档编码:CZ9V3F1O

29、2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A

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33、2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A

34、9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O

35、2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y93、原发性肾小球疾病的临床表现可有：蛋白尿、血尿、水肿、高血压及肾功能损伤4、肾脏疾病常见的综合征有：（1）肾病综合征：大量蛋白尿（3.5g/d），低白蛋白血症（30g/l），水肿、高脂血症。（2）肾炎综合征：以血尿、蛋白尿及高血压为特点的综合征，按病程及肾功能改变可分为急性（急性起病，病程不足一年者）、急进性肾炎综合征（指肾功能急性进行性恶化，于数周至数月内发展为少尿或无尿的肾衰竭

36、者）和慢性肾炎综合征（指病程迁延一年以上）。（3）无症状性尿异常：包括单纯性血尿和（或）无症状性蛋白尿，以及不能解释的脓尿（白细胞尿）（4）急性肾衰竭（ARF）和急进性肾衰竭综合征（RPRF）GFR 下降是几天（ARF）还是几周（RPRF）。急性肾小管坏死是ARF 常见原因，新月体肾炎是 RPRF 的重要原因（5）慢性肾衰竭综合征：任何原因导致的进行性、不可逆性肾单位丧失及肾功能损害5、尿红细胞形态对诊断血尿有什么意义？变形红细胞血尿为肾小球源性，均一形态正常红细胞尿为非肾小球源性。肾小球源性血尿产生的主要原因为肾小球基底膜断裂，红细胞通过裂缝时受挤压受损，受损的红细胞其后通过肾小管各段又受不

37、同渗透压和PH 作用，呈现变形红细胞血尿，红细胞容积变小，甚至破裂。6、什么是肾性水肿？肾性水肿的基本病理生理改变为水钠潴留。肾小球病时水肿可基本分为两大类：（1）肾病性水肿：由于长期、大量蛋白尿致血浆白蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗入组织间隙，产生水肿；部分患者因有效血容量减少，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌增加等，进一步加重水钠潴留、加重水肿。肾病性水肿组织间隙蛋白含量低，水肿多从下肢部位开始（2）肾炎性水肿：主要由于肾小球滤过率下降，肾小管重吸收功能基本正常造成“球管失衡”和肾小球滤过分数（肾小球滤过率/肾血浆流量）下降、导致水钠潴留。通常血容量是扩张

38、，肾素-血管紧张素-醛固酮活性抑制、抗利尿激素分泌减少，因高血压、毛细胞血管通透性增加等因素使水肿持续和加重。肾炎性水肿组织间隙蛋白含量高，水肿多从眼睑、颜面部开始7、常见的尿管型有哪些？文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:C

39、Z9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5

40、N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:C

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43、Z9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5

44、N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9（1）透明管型：主要由TH 蛋白、白蛋白、氯化钠构成。为较规则的两端钝圆的圆柱形，无色透明。健康人剧烈运动后以及高烧、心衰者可见少量增加。（2）颗粒管型：肾实质病变崩解的细

45、胞碎片、血浆蛋白及其他有形物凝聚于TH 蛋白上而成，少量细颗粒管型可见于无肾脏病者尿中，特别是运动，发热或脱水时（3）细胞管型：细胞成分超过总面积1/3：1）肾小管上皮细胞管型；2）红细胞管型；3）白细胞管型；4）混合管型（4）蜡样管型：多提示有严重肾小管变性坏死，预后不良，如肾衰竭、肾小球肾炎晚期、肾淀粉样变性（5）脂肪管型：少见，可出现于肾病综合征、慢性肾小球肾炎急性发作（6）宽管型：常出现于慢性肾衰竭少尿期，示预后不佳，在急性肾衰多尿早期亦偶可出现，又称肾功能不全管型（7）细菌管型（8）结晶管型文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ

46、9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N

47、3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ

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49、3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ9V3F1O2M7 HO5G4E2O5N3 ZV3A9Z2M4Y9文档编码:CZ

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4.3 金币

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