2021年无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议专家共识.pdf

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1、无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议专家共识1/14 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议专家共识血尿酸水平升高与体内核酸代谢异常和肾脏排泄减少相关，正常情况下血液中尿酸盐饱和度为6.7mg/dl，国际上将高尿酸血症（HUA）的诊断标准定义为血尿酸水平:男420umol/l(7mg/dl),女357umol/l(6mg/dl)，没有发作痛风的HUA 称为无症状 HUA。HUA 常与传统的代谢性心血管危险因素高血压、高脂血症、2 型糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗等伴发，因此长期以来HUA 仅仅被认为是代谢异常的一种标记。近 20 年来 10 多个前瞻性大规模临床研究，约10 万例以上的观察对象，采

2、用多因素回归分析证实HUA 是心血管疾病的独立危险因素，目前尚没有循证证据显示降低血尿酸可降低心血管事件风险，所以指南没有把HUA 列为心血管疾病的独立危险因素。但鉴于高尿酸与血管、心脏、肾脏不良预后密切相关，降尿酸治疗有望成为一种心血管疾病防治的新途径。2002年日本痛风核酸代谢协会在全球第一个提出，对无症状 HUA应根据心血管危险因素或并存的心血管疾病给予分层治疗。我国存在着大量合并多种心血管危险因素或缺血性心脏病的无症状HUA 患者，临床医生对无症状HUA 如何处理观点不一致，无症状HUA 是否有治疗的必要性，治疗标准如何确定，是目前有待解决的问题。为此，中国医师协会心血管内科医师分会组

3、织相关领域专家就HUA 和心血管疾病的关系以及治疗的必要性进行广泛讨论，最终达成无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识。精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 1 页，共 14 页无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议专家共识2/14 一、HUA 的流行病学从欧美发达国家的流行病学数据看，HUA 的患病率随着国家经济水平的提高而增加，与糖尿病、高血脂症有着相似的流行趋势，提示 HUA 与生活方式密切相关。我国的流行病学资料支持这一推论。上世纪 80年代初期,方圻等调查显示中国男性HUA 的患病率为 1.4，女性为 1.3。90年代中期以后调查显示男性HUA

4、 患病率为 8.2-19.8，女性为 5.1-7.6。10 年间我国 HUA 患病率平均约增加了10 倍。而且南方和沿海经济发达地区HUA 的患病率较同期国内其他地区高,应该与该地区生活水平提高快,进食海产品和高蛋白、高胆固醇食物较多有关。根据近年各地 HUA 患病率的报道，保守估计目前我国约有 HUA 者 1.2 亿，约占总人口的 10，高发年龄为中老年男性和绝经后女性，但近年来年轻化趋势加剧。二、尿酸的代谢尿酸是人体嘌呤代谢的产物。人体嘌呤来源有两种，内源性为自身合成或核酸降解（大约600mg/d)，约占体内总尿酸量的80；外源性为摄入嘌呤饮食（大约 100mg/d），约占体内总尿酸量的2

5、0。在正常状态，体内尿酸池为1200mg，每天产生尿酸约 750mg，排出约800-1000mg，30从肠道和胆道排泄，70经肾脏排泄。肾脏是尿酸排泄的重要器官，如果肾肌酐清除率减少5-25，就可导致 HUA。正常情况下，人体每天尿酸的产生和排泄基本上保持动态平衡，凡是影响血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加。三、HUA 的危险因素精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 2 页，共 14 页文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档

6、编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8

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11、E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档

12、编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议专家共识3/14 HUA与年龄、性别、地区分布、种族、遗传、和社会地位都有一定关系。随年龄增加、男性、一级亲属中有HUA 史、静坐的生活方式和社会地位高的人群以及存在心血管危险因素和肾功能不全患者易发生 HUA。进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（啤酒、白酒）以及剧烈体育锻炼均可使血尿酸增加。某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，如噻嗪类利尿剂、复方降压片、吡嗪酰胺、硝苯地平、普萘洛尔等都阻止尿酸排泄。四、HUA 的诊断标准：1、HUA 的诊断标准：正常嘌呤饮食状

13、态下，非同日两次空腹血尿酸水平男 420umol/l(7mg/dl)或女357umol/l(6mg/dl)。2、HUA 的分型诊断：分型诊断有助于发现HUA 病因，给予针对性治疗。HUA 患者低嘌呤饮食 5 天后，留取 24 小时尿检测尿尿酸水平。（1）尿酸排泄不良型：尿酸排泄少于0.48mg/kg/h，尿酸清除率（Cua,尿尿酸 x 每分钟尿量/血尿酸）6.2ml/min。（2）尿酸生成过多型：尿酸排泄大于0.51mg/kg/h，尿酸清除率6.2ml/min。（3）混合型：尿酸排泄超过0.51mg/kg/h，尿酸清除率 10为尿酸生成过多型，398umo/l 者，远期糖耐量异常和2 型糖尿病

14、的发病危险比 357umol/l(6mg/dl)是冠心病的独立危险因素，血尿酸 416.5 umol/l(7mg/dl)是脑卒中的独立危险因素.对于已确诊冠心病患者，Bickel等发现血尿酸 7.5mg/dl（433umol/l）人群的死亡率是血尿酸 8.5mg/dl(476umol/l)者肾衰竭风险较尿酸在5.0-6.4mg/dl(298umol/l-381umol/l)者增加 8 倍。血尿酸男性 7.0mg/dl(420umol/l),女性6.0mg/dl(357 umol/l)终末期肾病的发生危险分别增加 4 倍和 9 倍。最近两项大规模前瞻性长期随访研究进一步证实，血尿酸每升高1mg/

15、dl，肾脏病风险增加 71，肾功能恶化风险（GFR 下降 3ml/min/1.73ml/年）增加 14。与血尿酸正常人群相比，血尿酸在7.0-8.9mg/dl 人群新发肾脏疾病的危险增加2 倍，9mg/dl 人群新发肾脏疾病风险增加 3 倍。一项小规模随机对照临床研究探讨降尿酸治疗对延缓肾脏病变的作用，应用别嘌呤醇100-300mg/d 一年，与未用药组比较，血肌酐增长率降低 50。间接提示高尿酸血症与肾功能损害进展有关。3、HUA 与心力衰竭目前有两项前瞻性研究显示HUA 可作为急慢性心力衰竭死亡的独立预测指标，但是否可作为一项直接指标，抑或只是间接指标，目前尚不清楚。综上所述，高尿酸血症与

16、下列心血管危险因素、靶器官亚临床损害及临床疾病相关.精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 7 页，共 14 页文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG

17、7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W

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22、7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议专家共识8/14 六、无症状 HUA 药物治疗相关临床研究目前对无症状HUA合并多种心血管危险因素或心血管疾病时是否给予降尿酸治疗，还没有一致意见。降尿酸治疗能否成为一个降低心血管终点

23、事件的有效措施还缺乏高质量循证证据，目前有限的研究如下。LIFE 研究和 GREACE 研究间接提示了药物降低血UA水平对心血管终点事件的影响。但 LIFE 和 GREACE 研究都不是专门评价降低血UA水平对心血管疾病预后影响的研究。一项别嘌呤醇干预随机对照研究，入选 169 冠状动脉旁路移植术患者，探讨术前接受别嘌呤醇治疗对手术预后的影响，结果显示，与未应用别嘌呤醇比较，别嘌呤醇组术后心脏功能改善、死亡率降低，但非致命性并发症增加。Kanby等入选 48例肾功能正常的HUA 患者和 21 例尿酸正常者，HUA 者给予别嘌呤醇300mg/d 3 个月，结果显示血压、血尿酸和肌酐清除率在应用别

24、嘌呤醇组明显改善。一项随机双盲安慰剂对照交叉研究，入选30 例新诊断的 I 级高血压合并轻度 HUA 的青少年患者，交叉给予别嘌呤醇和安慰剂400mg/d 四周，结果显示别嘌呤醇治疗与安慰剂比较可明显降低血压（收缩压 6.3 vs 0.8mmHg，舒张压 4.6 vs 0.3mmHg），接受别嘌呤醇治疗的患者 2/3 血压恢复正常。降尿酸药物是否可作为一种新的降压药物用于临床，还需大规模临床研究证实，是否适用于长期高血压合并HUA 患者仍需要进一步探讨。对于长期 HUA，血管壁已经发生动脉硬化并形成高血压，此时的精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 8 页，共 14

25、 页文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 H

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31、Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议专家共识9/14 高血压已成非尿酸依赖性，即使应用降尿酸药物，也不会产生明显的降压作用。因此，HUA 应早期发现早期干预。七、无症状高尿酸血症的治疗建议 1、改善生活方式。2006年欧洲抗风湿联盟（EULAR）关于痛风防治建议中，强调生活方式改变是治疗HUA 的核心，包括健康饮食、戒烟、坚持运动和控制体重。已有痛风、

32、HUA、有代谢性心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主（表1），严格控制肉类、海鲜和动物内脏等丙类食物的摄入，中等量减少乙类食物摄入，进食以甲类食物为主。2、积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 2006年欧洲抗风湿联盟（EULAR）关于痛风防治建议中强调，积极控制与 HUA 相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为 HUA 治疗的重要组成部分。3、HUA 患者避免应用使血尿酸升高的药物：如利尿剂（尤其噻嗪类）、糖皮质激素、胰岛素、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。对于需服用利尿剂且合并HUA 的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多

33、饮水，保持每日尿量在2000ml 以上。对于高血压合并 HUA 患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。4、降低血尿酸的药物4.1 增加尿酸排泄的药物4.1.1 抑制肾脏对尿酸的主动再吸收包括苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，丙磺舒、精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 9 页，共 14 页文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 H

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38、F6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7

39、Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建

40、议专家共识10/14 磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA 患者，苯溴马隆可用于Ccr20ml/min 的肾功能不全患者。代表药物为苯溴马隆（立加利仙）。用法：成人起始剂量 50mg(1片)每日一次，1-3 周后根据血尿酸水平调整剂量至50 或 100mg/d，早餐后服用。有肾功能不全时（Ccr60ml/min）推荐剂量为 50mg/日一次。注意事项：a.应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，注意定期监测清晨第一次尿PH值，将尿 PH维持在 6.2-6.9之间。同时保证每日饮水量 1500ml 以上。b.注意监测肝肾功能。c.该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者

41、属于相对禁忌证。疗效：通常情况下服用苯溴马隆6-8 天血尿酸值达到357umol/l(6mg/dl)左右，坚持服用可维持体内血尿酸水平正常。苯溴马隆不干扰体内核酸代谢和蛋白质合成，长期服用对血细胞没有影响。4.1.2 碱化尿液碳酸氢钠有碱化尿液、增加尿酸排出和降低血尿酸的作用。可用碳酸氢钠 3-6g/d，分 3 次口服，将尿 PH维持在 6.2-6.9范围最为合适，有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，尿PH超过 7.0 易形成草酸钙及其他类结石的形成。精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 10 页，共 14 页文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4

42、ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L

43、3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4

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48、ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9文档编码:CI5L3W7S4I4 HF6W8E4S7S4 ZG7P4Y2L7Q9无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议专家共识11/14 4.2 抑制尿酸合成，代表药物为别嘌呤醇。用法：成人初始剂量一次50mg，一日 12 次，每周可递增 50100mg，至一日 200300mg，分 23 次服，一日最大量不得大于600mg。每 2 周测血尿酸水平，如已达正常水平，则不再增量，如仍高可再递增剂量，至血尿酸恢复到357umol/l(6mg/dl)以下，后逐渐减量，用最小有效量维持较长时间。肾功能

49、下降时达到能耐受的最低有效剂量即可，如Ccr60ml/min，别嘌呤醇推荐剂量为50mg-100mg/日，Ccr15ml/min 禁用。儿童治疗继发性高尿酸血症常用量：6 岁以内每次 50mg，一日 13 次；610 岁，一次 100mg，一日 13 次。剂量可酌情调整。同样需要多饮水，碱化尿液。注意事项：别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，轻度过敏者（如皮疹）可以采用脱敏治疗，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。52006 年欧洲

50、抗风湿联盟关于痛风防治建议中指出，HUA 患者如发作痛风，应积极给予抗炎镇痛药物治疗，但不需停用原用降尿酸药物。综上所述，心血管疾病合并高尿酸血症诊治建议中国专家共识对无症状 HUA 患者提出治疗建议如下：1、HUA 治疗目标值：血尿酸 8mg/dl 给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值 9mg/dl 给予药物治疗。5、积极控制无症状HUA 患者并存的心血管危险因素。无症状高尿酸血症合并心血管疾病治疗流程图生活指导包括生活方式改变和危险因素控制。心血管危险因素和心血管疾病包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常。欧洲抗风湿联盟（E