单病种临床路径表单改1(2).pdf

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1、急性单纯性阑尾炎临床路径评分表适用对象：第一诊断为 急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35）行急诊阑尾切除术（ICD9CM-3：47.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7天时间住院第 1 天（急诊手术）住院第 2 天（术后第1 天）住院第 3 天（术后第2 天）主要诊疗工作询问病史，体格检查书写病历上级医师、术者查房制定治疗方案完善相关检查和术前准备交代病情、签署手术知情同意书通知手术室，急诊手术上级医师查房汇总辅助检查结果完成术后第1 天病程记录观察肠功能恢复情况观察切口情况切口换药完成术后第2 天病程记录重点医嘱长期医嘱：级护理临时医嘱：术

2、前禁食水急查血、尿常规（如门诊未查）急查凝血功能肝肾功能感染性疾病筛查心电图胸透或者胸部X 光片、腹部立位 X 光片长期医嘱：级护理术后半流食长期医嘱：级护理术后半流食临时医嘱：根据患者情况决定检查项目主要护理工作入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等术前准备术前宣教观察患者病情变化嘱患者下床活动以利于肠功能恢复观察患者一般状况，切口情况患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气饮食指导病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.时间住院第 4 天（术后第3 天）住院第 5 天（术后第4 天）住院第 6-7 天（术后第5-6 天）主要诊疗工作上级医师查房复查血

3、常规及相关生化指标完成术后第3 天病程记录观察患者切口有无血肿，渗血进食情况及一般生命体征观察切口情况，有无感染检查及分析化验结果检查切口愈合情况与换药确定患者出院时间向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期开具出院诊断书完成出院记录通知出院处重点医嘱长期医嘱：级护理半流食临时医嘱：复查血常规及相关指标长期医嘱：级护理普食临时医嘱：通知出院主要护理工作观察患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复观察患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复协助患者办理出院手续出院指导病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.评分人：评分时间：得分：附评

4、分标准：1、主要诊疗工作和重点医嘱共46 项内容，质控总分85 分，平均每项1.85 分。2、主要护理工作14 项内容，质控总分10 分，平均每项0.71 分。3、病情变异记录质控总分5 分，有病情变异而无记录的不得分。4、满分 100 分，小于90 分为不合格。文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G

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11、1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5计划性剖宫产临床路径评分表适用对象：第一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术者（手术编码 ICD-9-CM-3：74.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：9 天时间住院第 1 天住院第 2 天（手术日）主要诊疗工作询问孕期情况、既往病史与体格检查完成产科入院记录常规辅助检查上级医师查房与分娩方式评估确定诊断和手术时间完成上级医师查房记录、术前小结签署“

12、手术知情同意书”签署“输血知情同意书”完成麻醉科“麻醉知情同意书”完成“术前准备”向孕妇及家属交代术前注意事项手术（剖宫产术）完成手术记录上级医师查房完成手术日病程记录和上级医师查房向孕妇及家属交代术后注意事项确定有无手术并发症确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访）重点医嘱长期医嘱：产科常规护理级护理普食听胎心 1 次/4-6 小时胎心监护1-2 次/日临时医嘱：血常规、尿常规凝血功能孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛查胎儿超声及脐带血流检查拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术明晨禁食水明晨留置尿管常规备皮抗菌药物皮试必要时配血、备血长期医嘱：剖宫产术后常规护理级

13、护理禁食水 12 小时后流食测血压：1 次/15 分钟，2 小时血压平稳后，改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况尿管引流接无菌袋会阴擦洗2/日乳房护理静脉输液1 次/日抗菌药物缩宫素剖宫产新生儿护理常规：新生儿抚触1/日新生儿油浴1/日脐部护理临时医嘱:低流量吸氧（术后）维生素 K1 5mg im 注射卡介苗及乙肝疫苗主要护理工作 入院介绍（介绍病房环境、设施和设备）入院护理评估 静脉取血 指导孕妇到相关科室行超声等检查 术前患者准备（术前沐浴、更衣、备皮）术前物品准备术前心理护理提醒孕妇明晨禁食水 为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗随时观察产妇情况帮助产妇早开奶、早吸吮术后心理护理及生活护理 健康

14、教育包括饮食等指导产妇术后活动夜间巡视病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G1

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21、G1V6G10P5时间住院第 3 天（术后第1 日）住院第 4 日（术后第2 日）主要诊疗工作医师查房，进行手术及手术切评估，确定有无手术并发症及手术切口感染儿科医师查房完成日常病程记录完成上级医师查房记录腹部切口换药（必要时）医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染完成日常病程记录和上级医师查房记录腹部切口换药（必要时）重点医嘱长期医嘱：剖宫产术后常规护理级护理排气后半流食测血压 1 次/日观察宫底及阴道出血情况乳房护理静脉输液1 次/日抗菌药物缩宫药物剖宫产新生儿护理常规新生儿抚触1/日新生儿洗浴1/日脐部护理临时医嘱：拔除留置导尿管长期医嘱：剖宫产术后常规护理级

22、护理半流食或普食乳房护理抗菌药物剖宫产新生儿护理常规新生儿抚触1/日新生儿洗浴1/日脐部护理主要护理工作 随时观察产妇情况指导产妇喂母乳术后心理护理及生活护理指导产妇术后活动夜间巡视随时观察产妇情况指导产妇喂母乳术后心理护理及生活护理指导产妇术后活动夜间巡视病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O

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30、后常规护理级护理半流食或普食乳房护理抗菌药物剖宫产新生儿护理常规新生儿抚触1/日新生儿洗浴1/日脐部护理长期医嘱：剖宫产术后常规护理级护理普食乳房护理剖宫产新生儿护理常规新生儿抚触1/日新生儿洗浴1/日脐部护理主要护理工作随时观察产妇情况指导产妇喂母乳术后心理护理及生活护理指导产妇术后活动新生儿母乳喂养后72 小时取足跟血筛查或听力筛查（有条件实施）夜间巡视随时观察产妇情况指导产妇喂母乳术后心理护理及生活护理指导产妇术后活动夜间巡视病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.评分人：时间：得分：附评分标准：1、主要诊疗工作和重点医嘱共104 项内容，质控总分85 分，平均每项0.82

31、分。2、主要护理工作35 项内容，质控总分10 分，平均每项0.29 分。3、病情变异记录质控总分5 分，有病情变异而无记录的不得分。4、满分 100 分，小于90 分为不合格。文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G

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35、V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G

36、1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1

37、G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY

38、1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5股骨干骨折临床路径评分表适用对象：第一诊断为 股骨干骨折（ICD10：S72.3）行股骨干骨折内固定术（ICD9CM-3：79.15/79.35）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日16 天时间住院第 1 天住院第 2-4 天住院第 3-5 天主要诊疗工作询问病史与体格检查完成首次病程记录完成大病历开具常规检查、化验单上级医师查房确定诊断行患肢牵引或制动上级医师查房与手术前评估确定诊断和手术方案完成上级医师查房记录实施所有需要检查的项目收回实验室

39、检查结果请相关科室会诊完成所需检查对影响手术进行的异常检查结果进行复查上级医师查房与术前评估有并发症时请相关科室会诊重点医嘱长期医嘱：骨科常规护理I 级护理饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）患肢牵引、制动临时医嘱：血常规、血型尿常规镜检凝血功能电解质、肝肾功能感染性疾病筛查血气分析（必要时）胸部 X 光检查 心电图 肢体拍片（必要时）临时医嘱：超声心动图肺功能测定（必要时）24 小时动态心电图（必要时）动态血压监测（必要时）双下肢血管彩色超声临时医嘱：对影响手术进行的异常检查结果进行复查主要护理工作入院介绍（病房环境、设施等）入院护理评估观察患肢牵引、制动情况及护理指导功能锻炼随时观察患者情况

40、心理与生活护理指导功能锻炼术前宣教夜间巡视随时观察患者情况心理与生活护理指导功能锻炼术前宣教夜间巡视病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P

41、5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10

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44、10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6

45、G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V

46、6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1

47、V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5时间住院第 4-6 日住院第 5-7 日（手术日）住院第 6-8 日（术后第1 日）主要诊疗工作向患者及其家属交待术前注意事项 签署手术知情同意书麻醉师术前访视并签署知情同意书 签署自费项目协议书 签署输血知情同意书 完成手术前各项准备实施手术完成术后病程记录24 小时内完成手术记录向患者及其家属交待手术后注意事项检查有无手术并发症麻醉科医师随访，检查麻醉并发症查看患者上级医师查房完成术后病程记录向患者及其家属交待手术后注意事项复查血常规复查电解质（必要时）指导患肢功能锻炼重点医嘱临时医嘱：明日

48、在椎管内麻醉或全麻下行股骨干骨折内固定术术晨禁食水术区备皮抗菌素皮试配血（必要时）长期医嘱：骨科常规护理I 级护理普食或流食（术后6 小时后）切口引流心电监护或生命体征监测补液+抗菌药物应用临时医嘱：急查血常规（必要时）输血（必要时）长期医嘱：骨科常规护理I 级护理普食或流食切口引流补液+抗菌药物应用临时医嘱：复查血常规及生化检查输血（必要时）主要护理工作术前患者准备（手术前沐浴更衣备皮）手术前物品准备手术前心理护理提醒患者术晨禁食水肠道准备（必要时）术前给予麻醉前用药随时观察患者情况手术后心理与生活护理指导功能锻炼观察并记录引流情况夜间巡视随时观察患者情况手术后心理与生活护理指导并监督患者活

49、动观 察 并 记 录 引 流 情 况（必要时）夜间巡视病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L

50、10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3L10Y9C5V7 ZY1G1V6G10P5文档编码:CT8E2Q10V9O8 HG3