三级综合医院医疗质量管理与控制指标2011版.docx

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1、卫生部办公厅关于印发?三级综合医院医疗质量管理与控制指标2021年版?的通知卫办医政函202154号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建立兵团卫生局：为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系，促进医疗质量管理与控制工作的标准化、专业化、标准化、精细化，改善医疗效劳，提高医疗质量，保障医疗平安，我部组织制定了?三级综合医院医疗质量管理与控制指标2021年版?。现印发给你们，供卫生行政部门和三级综合医院在医疗质量管理与控制工作中使用。请各省级卫生行政部门将执行过程中有关情况及时反响我部医政司。联系人：卫生部医政司医疗处 付文豪、焦雅辉电 话：、68792097二一一年一月十四日信息公开形

2、式：主动公开三级综合医院医疗质量管理与控制指标2021年版?三级综合医院医疗质量管理与控制指标2021年版?包括7类指标：住院死亡类指标Inpatient Mortality Indicators、重返类指标Patients Return Indicators、医院感染类指标Hospital Infection Indicators、手术并发症类指标Operation Complication Indicators、患者平安类指标Patient Safety Indicators、医疗机构合理用药指标Rational Use of Drug、医院运行管理类指标Hospital Performa

3、nce Indicators。住院死亡类指标重返类指标医院感染类指标指标分类手术并发症类指标患者平安类指标医疗机构合理用药指标医院运行管理类指标图：三级综合医院医疗质量管理与控制指标框架一、住院死亡类指标Inpatient Mortality Indicators一住院总死亡率Total Inpatient Mortality。表达方式: 二新生儿患者住院死亡率Neonatal Mortality。表达方式： 2.新生儿手术患者住院死亡率表达方式：3.新生儿非手术患者住院死亡率表达方式： 4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率1出生体重750克的新生儿患者住院死亡率表达方式： 22出生体重751

4、-1000克的新生儿患者住院死亡率表达方式： 3出生体重1001-1800克的新生儿患者住院死亡率表达方式： 4出生体重1801克的新生儿患者住院死亡率表达方式：5新生儿医院感染患者住院死亡率表达方式： 三手术患者住院死亡率Mortality of Surgical Patients。表达方式： 2.手术患者围手术期住院死亡率1手术患者围手术期住院死亡率表达方式：2择期手术患者围手术期住院死亡率表达方式： 3麻醉分级ASA分级围手术期住院死亡率表达方式：3.手术并发症患者住院死亡率表达方式：4.重点手术住院死亡率1冠状动脉旁路移植术CABG患者住院死亡率ICD-9-CM-3：36.1表达方式：

5、 2经皮冠状动脉介入治疗PCI患者住院死亡率ICD-9-CM-3：36.06, 36.07表达方式： 3脑3血肿去除术患者住院死亡率，表达方式：4剖宫产手术产妇住院死亡率表达方式： 5髋关节置换术患者住院死亡率ICD-9-CM-3：，81.52表达方式： 6心脏瓣膜置换术患者住院死亡率ICD-9-CM-3：表达方式：四重点病种住院死亡率Mortality of Diseases。ICD 10: S06表达方式： ICD 10：表达方式：3.脑出血患者住院死亡率ICD 10：I60、I61、I62表达方式： ICD 表达方式： ICD 10:I63表达方式：ICD 10: A40-A41表达方式

6、： 五恶性肿瘤手术患者住院死亡率Mortality of Cancer。1. 肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率ICD 10：C64表达方式：2. 肝恶性肿瘤手术患者住院死亡率ICD 10：C22表达方式：3.肺恶性肿瘤手术患者住院死亡率ICD 10：C34表达方式：4.胃恶性肿瘤手术患者住院死亡率ICD 10：C16表达方式：5.直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率ICD 10：C20表达方式：6.结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率ICD 10：C18表达方式：六重返手术室再次手术患者住院死亡率Mortality of Patients with Return to OR。表达方式：七重点手术麻醉分级ASA

7、分级住院死亡率Mortality of Operations Classified by ASA。ICD-9-CM-3：36.1表达方式： ICD-9-CM-3：36.06, 36.07表达方式： ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5表达方式： ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99表达方式：ICD-9-CM-3：81.51，81.52表达方式： ICD-9-CM-3：35.21-28表达方式：二、重返类指标Patients Return Indicators一住院患者出院31天内再住院率Readmission within 31 days。

8、表达方式： 2.住院患者出院2-15天内再住院率表达方式： -31天内再住院率表达方式： 内再住院率1不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院率ICD 10：I20.001表达方式：2脑出血患者出院31天内再住院率ICD 10：I60、I61、I62表达方式： 3急性心肌堵塞患者出院31天内再住院率ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9表达方式： 4消化道出血患者出院31天内再住院率ICD 10: K92.2表达方式： 5脑堵塞患者出院31天内再住院率ICD 10: I63表达方式： 6肺炎患者出院31天内再住院率ICD 10:J12-J18，不包括J17*表达方式： 内再住院率1冠状动

9、脉旁路移植术患者出院31天内再住院率ICD-9-CM-3：36.1表达方式：2经皮冠状动脉介入治疗患者出院31天内再住院率ICD-9-CM-3：36.06, 36.07表达方式： 3子宫切除术患者出院31天内再住院率ICD-9-CM-3：68.4-68.7表达方式： 4剖宫产手术产妇出院31天内再住院率ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99表达方式： 5心脏瓣膜置换术患者出院31天内再住院率ICD-9-CM-3：35.21-28表达方式： 6脑血肿去除术患者出院31天内再住院率ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5表达方式： 二重返手术室再次手

10、术发生率Return to Operating Room。再次手术总发生率表达方式： 2.重点手术患者重返手术室再次手术发生率1冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术发生率ICD-9-CM-3：36.1表达方式： 2经皮冠状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术发生率ICD-9-CM-3：36.06, 36.07表达方式： 3脑血肿去除术患者重返手术室再次手术发生率 表达方式： 4剖宫产手术产妇重返手术室再次手术发生率ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99表达方式：5髋关节置换术患者重返手术室再次手术发生率ICD-9-CM-3：81.51，81.52表达方式：

11、6心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术发生率ICD-9-CM-3：35.21-28表达方式： 3.择期手术患者重返手术室再次手术发生率表达方式： 三重症监护室患者转出后重返重症监护室总发生率Return to Intensive Care Unit。表达方式： 四经皮冠状动脉腔内成形术后同一天进展冠状动脉旁路移植术手术率Same-day CABG surgery rate after PCI。经皮冠状动脉腔内成形术ICD-9-CM-3：36.06，36.07冠状动脉旁路移植术ICD-9-CM-3：36.1表达方式：三、医院感染类指标Hospital Infection Indicators一医

12、院感染总发生率Total Incidence of Hospital Infection。表达方式： 二与手术相关医院感染发生率Operation Associated Infection Incidence。ICD 10：T表达方式： 三手术患者肺部感染发生率Pulmonary Infection in Surgical Patients。ICD 10：J98.402表达方式：四新生儿患者医院感染发生率Hospital Infection Incidence of Neonates。表达方式：五手术部位感染总发生率Surgical Site Infection。表达方式：六择期手术患者医院感

13、染发生率Hospital Infection - Elective Surgical Patients。表达方式：ICD 表达方式： 七手术风险分级NNIS分级手术部位感染率Surgical Site Infection Classified by NNIS Risk Index。表达方式： 八重症监护室与中心静脉置管相关血液感染发生率Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU。表达方式：九重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率Ventilator-associated Pneumonia in ICU。表达方式： 十重症监护室与

14、导尿管相关泌尿系统感染发生率Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU。表达方式：十一与血液透析相关血液感染发生率Hemodialysis-associated Bloodstream Infections。表达方式：四、手术并发症类指标Operation Complication Indicators一手术患者并发症发生率Postoperative Complications。ICD 10：，O70，O71表达方式： 二手术患者手术后肺栓塞发生率Postoperative Pulmonary Embolism。ICD 10：I26.9

15、表达方式：三手术患者手术后深静脉血栓发生率Postoperative Deep Vein Thrombosis。ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807表达方式： 四手术患者手术后败血症发生率Postoperative Sepsis。ICD 10：A40-A41表达方式： 五手术患者手术后出血或血肿发生率Postoperative Hemorrhage or Hematoma。(ICD 10:，)表达方式：六手术患者手术伤口裂开发生率PostoperativeWound Dehiscence。(ICD 10:T81.3，O90.0，O90.1)表达方式： 七手术患者手术后猝

16、死发生率Postoperative Sudden Death。(ICD 10:R96)表达方式： 八手术死亡患者手术并发症发生率Complications in Death Surgical Patients。ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71表达方式：九手术患者手术后呼吸衰竭发生率Postoperative Respiratory Failure。(ICD 10:J96)表达方式： 十手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率Postoperative Physiologic/Metabolic Derangement。(ICD 10

17、:E89)表达方式：十一手术患者麻醉并发症发生率Complication of Anesthesia。，O74)表达方式： 五、患者平安类指标Patient Safety Indicators（一） 住院患者压疮发生率Pressure Ulcer。ICD 10：L89 01表达方式： 二新生儿产伤发生率Birth Trauma Injury to Neonates。ICD 10：P10-P15表达方式： 三阴道分娩产妇产伤发生率Obstetric Trauma Vaginal Delivery。阴道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9伴ICD 10：Z37阴道

18、分娩的出院患者产伤ICD 10：O70、O71表达方式：四输血输液反响发生率Transfusion/Infusion Reaction。表达方式：表达方式： 五手术过程中异物遗留发生率Foreign Body Left during Procedure。表达方式：六医源性气胸发生率Iatrogenic Pneumothorax。表达方式： 七医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率Accidental Puncture or Laceration。表达方式：八医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度Falls and the Severity Scores。1.医院内跌倒/坠床发生率表达方式：2.指定伤害严

19、重程度发生率表达方式：九剖宫产率Cesarean Section Rate。ICD 9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99表达方式：六、医疗机构合理用药指标Rational Use of Drug一处方指标Prescription indicators。表达方式：表达方式：表达方式： 表达方式： 表达方式： 二抗菌药物用药指标Indicators of antimicrobial drugs use。患者人均使用抗菌药物品种数表达方式：2.住院患者人均使用抗菌药物费用表达方式：表达方式：表达方式：注：同期收治患者人天数=同期出院患者人数同期患者平均住院天数表达方式：

20、表达方式：表达方式： 三外科清洁手术预防用药指标(Antimicrobial drugs use indicator of perioperative clean incision)。1.清洁手术预防用抗菌药物百分率表达方式：2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数表达方式：表达方式： 表达方式： 表达方式： 表达方式： 七、医院运行管理类指标Hospital Performance Indicators一资源配置。1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。2.全院员工总数、卫生技术人员数其中：医师数、护理人员数、医技人数。3.医院医用建筑面积。二工作负荷。1.年门诊人次、

21、安康体检人次、年急诊人次、留观人次。2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3.年住院手术例数、年门诊手术例数。三治疗质量。病理诊断符合率。率。3.患者放弃治疗自动出院率。4.住院手术例数、死亡例数。5.住院危重抢救例数、死亡例数。6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。四工作效率。1.出院患者平均住院日。2.平均每张床位工作日。3.床位使用率。4.床位周转次数。五患者负担。1.每门诊人次费用元，其中药费元。2.每住院人次费用元，其中药费元。六资产运营。1.流动比率、速动比率。2.医疗收入/百元固定资产。3.业务支出/百元业务收入。4.资产负债率。5.固定资产总值。6.医疗收入中药品收

22、入、医用材料收入比率。七科研成果评审前五年。1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次以中国科技核心期刊发布信息为准、SCI 收录论文数。2.承当与完成国家、省级科研课题数。3.获得国家、省级科研基金额度。附件相关名词解释一、重点病种：国际权威机构认为重要的，能够表达医院临床科室学科水平，能够表达医院临床科室医疗质量管理水平，或/和对医院临床科室整体绩效具有决定性影响的少数病种例如出院人次排在前5-10位的病种。二、重点手术：国际权威机构认为重要的，能够表达医院临床科室学科水平，能够表达医院临床科室医疗质量管理水平，或/和对医院临床科室整体绩效具有决定性影响的少数手术例如出院人次排在前5

23、-10位的手术。三、重返手术室：患者同一次住院过程中，手术后重返手术室进展两次或两次以上手术的情况。四、重症监护室ICU：本指标体系中所指的ICU包括CCU、NICU、PICU、SICU、综合ICU等所有ICU单元。五、并发症：患者因某疾病住院后发生的疾病或情况。六、手术并发症：并发于手术或手术后发生的疾病或情况，如手术后出血或血肿、手术后伤口裂开、手术中发生或由于手术造成的休克、手术后的血管并发症及其他并发症。七、麻醉分级ASA分级：根据患者的临床病症将麻醉分为6级：1P1：正常的患者；2P2：患者有轻微的临床病症；3P3：患者有明显的系统临床病症；4P4：患者有明显的系统临床病症，且危及生

24、命；5P5：如果不手术患者将不能存活；6P6：脑死亡的患者。八、手术风险分级NNIS分级：手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为手术风险指数0级，1分为手术风险指数1级、2分为手术风险指数2级，3分为手术风险指数3级。分值分配：分值手术切口麻醉分级手术持续时间0分I类切口、II类切口P1、P2未超出标准时间1分III类切口、IV类切口P3、P4、P5超出标准时间手术风险分级计算举例：病人甲病人乙病人丙发现评分发现评分发现评分麻醉分级P31P41P10切口清洁度分级II类0III类1IV类1手术时间否0是1否0手术风险指数分级1级3级1级

25、九、用药频度Defined Daily Doses，DDDs:可以利用用药频度分析评价药物在临床的地位。以每一药品的年消耗量除以该药的DDDDefined Daily Dose，约定每日规定剂量值求得。DDDs大，反映患者处方对该药的选择倾向性大，反之说明患者处方已较少使用。疾病及手术编码疾病ICD 10编码：创伤性颅脑损伤ICD 10：S06脑出血ICD 10：I60、I61、I62肺炎ICD 10：J12-J18，不包括J17*脑堵塞ICD 10：I63败血症ICD 10：A40-A41猝死ICD 10：R96呼吸衰竭ICD 10：J96压疮ICD 10：L89 01肾恶性肿瘤ICD 10

26、：C64肝恶性肿瘤ICD 10：C22肺恶性肿瘤ICD 10：C34胃恶性肿瘤ICD 10：C16直肠恶性肿瘤ICD 10：C20结肠恶性肿瘤ICD 10：C18，O70，O71与手术/操作相关感染：手术后出血或血肿ICD 10：手术后伤口裂开ICD 10：手术后生理/代谢紊乱ICD 10：E89新生儿产伤ICD 10：P10-P15产妇产伤ICD 10：O70，O71麻醉并发症ICD 10：，T88.3，T88.5，O74手术ICD-9-CM-3编码：脑血肿去除术ICD-9-CM-3：，阴道分娩ICD-9-CM-，73.4-73.9伴ICD-10：Z37抄送：国家中医药管理局，总后卫生部，部有关直属单位，有关大学医院管理部门，中华医学会，中国医院协会、中国医师协会、中华护理学会、中华口腔医学会、中国康复医学会、中国输血协会。 卫生部办公厅 2021年1月20日印发 校对：付文豪