2型糖尿病-病历模板说课材料.pdf
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1、此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习交流用入院记录姓名籍贯xx 省县（市）性别X 性住址年龄岁工作单位婚姻婚入院日期2012 年01 月18 日 17:00 时民族族病史采集日期2012 年01 月18 日 17:00 时职业病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史记录日期2010 年01 月05 日 17:30 时主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10 次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由 90 公斤渐降至70 公斤，现约50 公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消
2、渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白 30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖 30mmol/l 以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2 型糖尿病”收住院。病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良
3、嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。体格检查 T：37 P：80 次/分 R：16 次/分 BP：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、
4、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。学习资料总结-名师归纳欢迎下载-欢迎下载 名师归纳-第 1 页，共 4 页 -此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习交流用口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，
5、舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动
6、于左第六肋间锁骨中线外0.5cm 触及，范围3cm2，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR100次/分，律齐，心音强度正常，A2P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率 100次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨
7、胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4 次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力 5 级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim 征、Chaddock征、Gordon 征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。检验及其他检查11-06-08：尿常规微混浊葡萄糖 4+蛋白 3+。11-06-09：空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白 54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l，Cr
8、ea259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l 以上入院诊断：2 型糖尿病医师签名：XXX 48 小时主治医师查房诊断：2 型糖尿病主治医师签名：XXX 2012-1-19 学习资料总结-名师归纳欢迎下载-欢迎下载 名师归纳-第 2 页，共 4 页 -文档编码:CO6F10S7D5D10 HW3X9F7P3L7 ZX2S2I9A1L9文档编码:CO6F10S7D5D10 HW3X9F7P3L7 ZX2S2I9A1L9文档编码:CO6F10S7D5D10 HW3X9F7P3L7 ZX2S2I9A1L9文档编码:CO6F10S7D5D10 HW3X9F7P3L7 Z
9、X2S2I9A1L9文档编码:CO6F10S7D5D10 HW3X9F7P3L7 ZX2S2I9A1L9文档编码:CO6F10S7D5D10 HW3X9F7P3L7 ZX2S2I9A1L9文档编码:CO6F10S7D5D10 HW3X9F7P3L7 ZX2S2I9A1L9文档编码:CO6F10S7D5D10 HW3X9F7P3L7 ZX2S2I9A1L9文档编码:CO6F10S7D5D10 HW3X9F7P3L7 ZX2S2I9A1L9文档编码:CO6F10S7D5D10 HW3X9F7P3L7 ZX2S2I9A1L9文档编码:CO6F10S7D5D10 HW3X9F7P3L7 ZX2S2I9
10、A1L9文档编码:CO6F10S7D5D10 HW3X9F7P3L7 ZX2S2I9A1L9文档编码:CO6F10S7D5D10 HW3X9F7P3L7 ZX2S2I9A1L9文档编码:CO6F10S7D5D10 HW3X9F7P3L7 ZX2S2I9A1L9文档编码:CO6F10S7D5D10 HW3X9F7P3L7 ZX2S2I9A1L9文档编码:CO6F10S7D5D10 HW3X9F7P3L7 ZX2S2I9A1L9文档编码:CO6F10S7D5D10 HW3X9F7P3L7 ZX2S2I9A1L9文档编码:CO6F10S7D5D10 HW3X9F7P3L7 ZX2S2I9A1L9文档
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13、5D10 HW3X9F7P3L7 ZX2S2I9A1L9文档编码:CO6F10S7D5D10 HW3X9F7P3L7 ZX2S2I9A1L9文档编码:CO6F10S7D5D10 HW3X9F7P3L7 ZX2S2I9A1L9文档编码:CO6F10S7D5D10 HW3X9F7P3L7 ZX2S2I9A1L9文档编码:CO6F10S7D5D10 HW3X9F7P3L7 ZX2S2I9A1L9文档编码:CO6F10S7D5D10 HW3X9F7P3L7 ZX2S2I9A1L9文档编码:CO6F10S7D5D10 HW3X9F7P3L7 ZX2S2I9A1L9文档编码:CO6F10S7D5D10 H
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15、P3L7 ZX2S2I9A1L9文档编码:CO6F10S7D5D10 HW3X9F7P3L7 ZX2S2I9A1L9此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习交流用2012-1-18 首次病程记录一、病例特点：1、患者姓名：吴祖春，男，67 岁。因“多饮、多食、多尿伴消瘦二十年”入院。2、病史要点：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均 10 次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由 90 公斤渐降至70 公斤，现约 50 公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨
16、测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l，Crea259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖 30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，患者夜眠差，情绪激动，大声喊叫，建议家属住院监控血糖，调整用药。患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。3、既往史：患者平素体质一般，有高血压史20 余年，未规律服药治疗，结肠癌手术史三年，四月前脑梗塞及左股骨颈骨折史，遗留口齿含糊及左下肢畸形，否认药物过敏史，无急慢性传染病史。4、查体：T37,P80次/分，BP175/80 mmHg，神志清，精神可，消
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