医疗质量、医疗安全考核评分标准.docx

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1、*县医疗质量、医疗平安考核评分标准人民医院工程考核内容考核标准及扣分标准1、科室医疗质量平安管理及持续改良30分1、 科主任按要求开本科室科务会5分科主任每月至少开2次科务会，记录在科务会记录本中科务会记录内容要落实，要在科室后续管理中有表达，落实效果要在下次科务会记录中有记录无会议记录不得分有会议记录，无参会人签名或无落实证据扣5分2、质控员按排班要求按时参加每月质量考核工作3分3、科室排班考勤记录完整2分4、a.有科室人员品字架构图医疗、护理2分，职责分工1科室人员紧急替代方案1分b.科室评审工作小组组长、成员、联络员明确，职责清晰2分c.按二甲复评要求建立科室人员档案2分查看?医疗质量平

2、安管理及持续改良记录本?5、业务学习和全员培训三年以上副主任医师不用参加12分“三基三严培训季度方案1分，全员效劳质量和平安教育培训所用材料自行准备1分b.“三基三严培训考核档案完备真实，有每人参加考试的试卷等1分c.业务学习本记录全员效劳质量和平安教育培训、重点文件学习、核心制度学习等内容，参加培训人员签字，要求参加培训率达100%1分d.业务学习记录本8分科室业务学习记录本要求每月至少记录4次，每缺1次扣2分。每次记录内容空洞或抄书扣1分考核档案完备真实得分标准为：有真实考核试卷理论、技能，至少1季度考1次可得分，无试卷或试卷不真实不得分。平安培训学习记录至少1月1次，可得分，无记录不得分

3、2、医疗核心制度知晓情况(10分16项核心制度知晓性考试准备核心制度试卷，随机抽考1名住院医师、1名主治医师现场闭卷考试。按得分折算分数3、会诊制度10分1、科室有会诊记录本，记录包括其他科室来本科室会诊及本科室去其他科室会诊有关信息会诊病历号、所在科室、会诊时间、目的、处理意见、落实情况。共3分，无会诊记录本不得分，记录不完整每处扣0.5分2、会诊申请单内容填写详实，请会诊目的明确1分，签发无代签名1分3、检查会诊申请单请会诊时间和会诊到位时间，会诊到位时间符合要求1分会诊医师未写时间扣分。4、检查会诊后医嘱落实情况1分5、检查会诊意见及医嘱是否在在病程中有表达1分6、会诊申请单会诊医师意见

4、填写具体，有指导意义1分7、会诊医师须是主治及以上医师1分。抽查3份病历，内科为住院10天左右病历，外科为术后病历4、三级医师负责制5分内科为住院10天左右病历，外科为术后病历1、检查科室医疗分组是否有三级医师框架1分2、检查运行病历中是否有三级医师查房2分3、检查运行病历中诊疗方案1分、特殊检查1分是否有上级医师审核确认根据科室实际情况，1份病历缺1级医师查房扣0.5分；上级医师查房记录中未表达的1份病历扣2分5、查房制度5分1、检查科副主任主任医师查房是否做到1-2次/周。1分2、检查主治医师及以上职称医师查房是否有病人病情分析及诊疗措施的具体安排，并在病程记录中表达。1分1份不合格扣1分

5、3、检查主治医师或以上职称医师在病人入院48小时内是否查房记录2分1份不合格扣2分4、病程记录上级医师签名1分，发现1处无签名扣1分，累至扣至4分病历同上6、医嘱制度5分查医嘱改动是否在病程记录中有记录说明，1处无说明扣2分。病历同上7、危重病人抢救制度5分1、检查病危、病重运行病历病危、病重医嘱下达是否及时、级别适宜1分，1份不及时、或级别不适宜扣1分2、检查有无抢救记录1分，记录是否在抢救完毕后6小时内补记完毕2分，检查抢救是否有上级医师参加抢救1分1项不符合扣1分8、疑难危重病例讨论制度5分检查病房疑难、危重运行病历的病历讨论制度执行情况5分a.要求疑难、危重1周以上诊断不明、病重、病危

6、病人病例进展病例讨论3分，要求1月至少记录2次，漏讨论1例扣1分，累计扣至3分。b.病例讨论要求有各级医师参加讨论、必要时请护士长及责任护士参加，最后主持人审核签字确认1分根据科室实际情况，1次讨论缺1级医师扣0.5分，缺主持人审核签字扣0.5分，累计扣至1分。c.病例讨论应有主持人结论性意见1分。1次讨论缺主持人结论性意见扣1分检查全科所有疑难、危重运行病历9、值班、交接班制度10分1、对照科室排班表，检查在岗情况，科室内一定要有值班医师2分，值班医师外出或手术但无替班者不得分。检查值班人员是否符合资质1分2、检查排班表，看二、三线人员是否有明确注明1分。无明确注明扣1分4、要求病重、病危等

7、重点病人、当日入院、出院、转入、转出病人进展交接2分 5、交接班记录本每项0.2分2分6、检查2名床边交班病人1分检查方法：对照运行病历检查交接班记录本，按上述要求，漏交一名病人扣0.5分，累计扣至2分。检查方法：交接班记录缺1次1个白班或1个夜班扣0.5分，累计扣至4分。交接班记录多数内容简单，未能交代病例要点和考前须知、未记录病情变化和处理经过的，扣2分10、患者病情评估6分新入院患者是否在入院24小时内进展了评估，无那么直接扣6分11、危重患者收治、转科制度9分1、查科室中转入患者有无转入记录3分2、查有无告知患者、家属及签署意见3分3、查转出前是否有相关科室会诊意见3分查一份转入转出病

8、历12、医疗技术临床应用管理制度5分要求有创操作前进展病情告知，并签署知情同意书3分，要求高风险有创操作前进展术前讨论2分13、患者知情同意10分1、要求入院记录标准应用病史属实，病人或亲属签名及签署日期无漏项4分2、要求病历中病情告知书、授权委托书、手术同意书、输血协议书和特殊检查、贵重药品、使用高值耗材知情同意书等病情及治疗所需的知情同意书、告知书齐全6分抽查运行病历2份，发现入院记录1例患者或授权亲属漏签扣1分，无签署日期扣1分，累计扣至4分。应具备的同意书、告知书缺1项或告知书签字不齐全扣1分。累计扣至6分14、医患沟通制度5分1、随机询问1名患者或家属是否知晓主管医师2分2、随机询问

9、1名患者或家属是否知晓贵重耗材价格、曾应用医保、新农合报销目录外的工程知晓情况1分3、除去有保护性医疗要求的患者，随机询问1名患者或家属是否了解疾病状况、治疗情况2分，每项1分15、 单病种、临床路径10分单病种质量管理5分1、 诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床及病理诊断符合率；大型设备检查阳性率CT、MRI、X线1.5分2、治疗质量指标：好转率、病死率1.5分一项达不到标准扣至1.5分3、效率指标：平均住院日、术前平均住院日1分每项较前升高，可直接扣至2分4常用指标：平均住院费用、手术费用1分每项较前升高，可直接扣至2分临床路径质量管理5分1、效率指标：平均住院日、平

10、均住院费用1分每项较前升高，可直接扣至2分2、上月度符合进入临床路径的患者入组率50%2分3、上月度符合进入临床路径的患者完成率70%2分16、医疗不良事件、药品器械不良反响上报15分1、按要求进展医疗不良事件上报工作7分2、按要求进展药品、器械不良反响上报工作，并在病程记录中记录。8分17、日常病历书写及时性5分未按?湖北省医疗机构病历质量考核评分标准?相关规定时间完成病历书写，每份丙级病历扣5分，非丙级病历扣2分18、危急值报告及处理措施5分1、要求科室医师熟记危急值定义、常用工程数值、报告程序。要求?危急值报告及处理措施登记本?填写完整2、提问当班医师危急值定义、常用工程数值、报告程序，

11、提问2人，1人次答复不完整扣0.5分，答复不出扣1分19、科室质量及平安管理小组工作10分1、科室有科室质量及平安管理小组，科主任为第一责任人0.5分, 制定小组职责0.5分，质管小组成员承受质量管理学习培训，有学习培训记录0.5分。2、有科室医疗质量及平安管理方案0.5分，科室有每月医疗质量平安控制重点0.5分。3、月质控病历100%1.5分；每周抽查3项以上核心制度情况，每月16项核心制度必须抽查1遍1分。4、科室质量及平安工作每月一次自查有记录1分；每月对科室质量平安控制情况进展认真总结，填写每月科室医疗质量平安管理及持续改良工作总结，综合本月所有质量平安控制信息对月度自查发现的问题，科

12、室质量及平安管理小组会议讨论，提出改良措施，有工作落实，持续改良有成效2分5、有对本科室相关质量及平安指标的资料收集及分析1分6、能够运用质量管理方法及工具进展持续质量改良1分20、临床输血管理10分1、严格掌握临床输血指征或输血适应症并记入病历2分2、病人实行输血治疗前，经治医生应向病人及家属代理人告知输血目的，可能发生的不良反响和经血液传播感染疾病的可能性，医患双方共同签署?输血治疗同意书?1分3、病人同意输血后，经治医生应根据规定填写?输血申请单?按规定审核签字后报送输血科1分4、输血前要进展“输血前五项检查1分5、输血过程记录包括护理承受输注时双签名、输血过程观察及护理记录，医生应根据

13、输血护理记录单把输血过程记入病历，有无输血不良反响都应记录并反响到输血科1分6、输血不良反响回报有没有输血不良反响都应填写输血不良反响回报单，如有不良反响，应交代清楚处理措施2分7、输血疗效评价病历中必须有此记录，输血无效时应说明原因及处理措施2分输血过程记录包括护理记录及病历记录输血疗效评价输血不良反响回报21、医疗投诉(15分)一起投诉事件责任科室不积极配合、激化矛盾，扣2分一起无效投诉事件提前上报者不扣分，扣1分一起有效投诉事件，扣2分一起投诉事件，赔偿1万元，扣3分一起投诉事件，赔偿1万3万元，扣4分一起投诉事件，赔偿3万5万元，扣5分一起投诉事件，赔偿5万10万元，扣8分一起投诉事件

14、，赔偿10万元，扣15分22、临床科室医院感染管理质量20分一、组织管理2分1、科室有医院感染管理小组，职责明确。2、院感制度健全，医务人员熟悉本岗位相关的院感工作制度、流程等。2、每月自查并对资料进展汇总分析，每半年组织召开院感专题会议一次。二、培训2分1、本科室医务人员医院感染培训率100%。2、医务人员按规定参加院感科组织的院内培训和考试。三、手卫生标准2分1、科内洗手池、洗手液、干手设备、洗手图等洗手设施设备齐全。2、洗手液、快速手消剂、干手纸使用量及实际工作量相符，开启的手消毒剂注明开启及失效时间。3、医务人员手卫生知识知晓率100%；手卫生依从性100%；洗手正确率100%。4、每

15、月对手卫生标准执行情况进展监视检查，有整改措施。四、职业防护1分1、诊疗操作中严格执行标准防护，医务人员根据工作危险程度采取分级防护，措施适宜。2、防护用品配备齐全、足量、定点放置，医务人员能正确使用。3、凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应戴手套。4、医务人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。五、消毒隔离6分1、无菌物品有效期内使用，一次性用品不重复使用。2、按产品说明书正确使用消毒液，消毒器械。3、对传染病及多重耐药病人采取有效隔离防护措施，所有转院、出院及死亡病人必须经过终末消毒处理，甲类传染病死亡病人报院感科监视处理。六、多重耐药菌感染管理2分1、执行?多

16、重耐药菌医院感染管理规章制度?，对MRSA、泛耐的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等感染病人采取相应措施：1) 开出接触隔离的长期医嘱。有条件的单间隔离，至少做到床边隔离，有接触隔离标识；2)加强手卫生；3)一般医疗器械、用品如听诊器、体温表和血压计等应专人专用；4)病人使用过的器械和用品、周围物品和环境需每天(或每次)消毒；5)医务人员做好个人防护； 6)病人标本及废物运送应用密闭容器。7按要求登记。2、医务人员知晓?多重耐药菌医院感染管理规章制度?相关内容。七、医院感染病例监测2分1、散发院感病例应24小时上报院感科，科室医院感染病例漏报率0。2、医务人员对医院感染爆发报告流程和处置预案知晓率1

17、00%，科室发生2例疑似医院感染病例，立即 报告院感科。3、各种医院感染监测指标合格。八、卫生学监测1分1、含氯消毒剂应每日监测浓度，戊二醛应每周监测浓度并记录。2、环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果应全部合格。九、医疗废物管理2分1、医疗废物收集点相对独立，有医疗废物标识。2、使用专用包装袋盒分类收集医疗废物；针头等损伤性物品必须装入锐器盒；医疗废物专用包装袋盒出科室时必须填写医疗废物标签科室、产生日期、类别等。3、交接登记记录完整，资料保存3年。23、抗菌药物临床应用管理12分1、科室抗菌药物使用率控制在规定范围内。2分考核方法：抽取10份出院病历进展统计，不达标者扣3分。2、科室抗菌药物使

18、用强度控制在规定值内。2分考核方法：抽取10份出院病历进展统计计算，不达标者扣3分。3、特殊级抗菌药物使用标准8分特殊级抗菌药物使用病程记录须有详细使用指针和会诊记录；认真填写特殊级抗菌药物申请单并留存病历；使用特殊级抗菌药物病原学送检率80%。考核方法：无病程记录、会诊记录扣2分，记录不完全扣1分；未填写特殊级、抗菌药物申请单扣2分；使用特殊级抗菌药物病原学送检率80%扣2分5、类切口抗菌药物使用率控制在30%以内，其中，甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术使用抗菌药物使用率5%。24、根本药物使用管理3分认真执行国家根本药物政策，优先使用根本药物目录

19、。各科室使用根本药物比例30%以上。3分考核方法：看药剂科统计科室根本药物使用比例情况达标者扣3分。25、病历管理5分1、出院病历按时归档评审A级指标：出院病历在2个工作日之内回归病案科2、评审A级指标：病案甲级率90%，无丙级病历，丙级病历直接扣5分3、住院病案首页应有主管医师签名，应列出患者所有及本次诊疗相关的诊断及手术、操作名称。病案首页主要诊断及主要手术、操作选择合理性2分，病案首页主要诊断及主要手术、操作选择合理率90%，得10分，每降低5各百分点扣1分，10分扣完为止。医师签名不完整1处扣1分。1、出院病历超出7个工作日未归档累计扣分不设上限2、乙、丙级病历累计扣分不设上限26.加

20、强护理管理，提高护理质量70分1.健全护理管理体系。根据医院规模，设置护理管理负责人或护理部，护理管理实行在院长、业务院长领导下的护理部主任负责制。护理人力配置符合有关规定，能满足临床需求。10分查看是否有无证上岗护理人员，发现1名扣5分。病房护士及病床比不低于0.4:1.2.建立并落实各项护理工作制度、护士岗位职责和工作标准等。有记录和资料可查。20分查看10份病历，发现一项不合标准扣1分，扣完为止。3.转变护理工作模式，加强临床根底护理，积极开展优质护理效劳，落实“以病人为中心效劳宗旨和人性化护理效劳措施，提供康复和安康指导。根底护理合格率大于或等于90%。10分开展优质护理效劳，共 项措施，1项给1分。4.制定本院护理质量评价标准，定期对护理质量进展检查和评价，增强护理人员质量意识，提高护理质量和护理效劳水平。20分是否有内部护理质控及检查标准，无不得分；每月开展内部护理质控工作，缺1月扣10分。6.加强护理人员在职培训和继续医学教育。制定护理人员培训方案，包括院内培训、学历教育、上级医院进修培训和外出参观学习等，提高护士队伍整体水平。有记录可查。10分无方案扣5分，无记录扣5分。被检查单位主要负责人签字： 参加检查人员：